AFFAIRE DU CONTENTIEUX DE LA PROTECTION SOCIALE

RAPPORTEUR

R.G : N° RG 22/04370 – N° Portalis DBVX-V-B7G-OLQX

[11]

C/

[M]

APPEL D’UNE DÉCISION DU :

Pole social du TJ de [Localité 7]

du 09 Mai 2022

RG : 19/00035

AU NOM DU PEUPLE FRAN’AIS

COUR D’APPEL DE LYON

CHAMBRE SOCIALE D

PROTECTION SOCIALE

ARRÊT DU 08 AVRIL 2025

APPELANTE :

[11]

[Adresse 3]

POLE DES AFFAIRES JURIDIQUES

[Localité 1]

représenté par Mme [D] [P] (Membre de l’entrep.) en vertu d’un pouvoir général

INTIME :

[C] [M]

[Adresse 4]

[Localité 2]

représenté par M^e Jean Marc BERNARDIN, avocat au barreau de l’AIN

DÉBATS EN AUDIENCE PUBLIQUE DU : 11 Mars 2025

Présidée par Nabila BOUCHENTOUF, Conseillère, magistrat rapporteur, (sans opposition des parties dûment avisées) qui en a rendu compte à la Cour dans son délibéré, assistée pendant les débats de Anais MAYOUD, Greffière et de [O] [V], Greffière stagiaire.

COMPOSITION DE LA COUR LORS DU DELIBERE :

— Delphine LAVERGNE-PILLOT, présidente

— Nabila BOUCHENTOUF, conseillère

— Anne BRUNNER, conseillère

ARRÊT : CONTRADICTOIRE

Prononcé publiquement le 08 Avril 2025 par mise à disposition de l’arrêt au greffe de la Cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues à l’article 450 alinéa 2 du code de procédure civile ;

Signé par Delphine LAVERGNE-PILLOT, Magistrate, et par Anais MAYOUD, Greffière auquel la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire.

********************

FAITS CONSTANTS, PROCÉDURE ET PRÉTENTIONS

M. [M] (l’assuré) a bénéficié, dans le cadre de la prise en charge d’un arrêt de travail maladie puis d’une maladie professionnelle, du versement d’indemnités journalières servies par la [9] (la [10], la caisse) pour la période du 1er décembre 2016 au 9 mars 2018.

Le 4 mai 2018, la [10] a notifié à l’assuré un indu de 18 303,19 euros au motif que qu’il n’avait pas « respecté plusieurs obligations précisées à l’article L. 323-6 du code de la sécurité sociale ». Elle précisait que ses investigations ainsi que « le procès-verbal de constat de huissier de la SELARL [6] établi le 18/01/2018, [lui a] permis de constater que : – [il a] exercé une activité non autorisée au sein de [sa] propre société nommée [8] (Siret [Numéro identifiant 5]) ; – [il a] quitté [son] département de résidence sans accord préalable de la caisse d’assurance maladie à plusieurs reprises ».

L’assuré a saisi la commission de recours amiable aux fins de contestation de cette décision. Par décision du 27 février 2019, elle a rejeté son recours.

Le 28 novembre 2018, le directeur de la [10] lui a notifié une pénalité financière d’un montant de 13 000 euros pour avoir exercé une activité rémunérée non autorisée pendant son arrêt de travail.

Le 17 janvier 2019, l’assuré a saisi le tribunal des affaires de sécurité sociale, devenu le pôle social du tribunal judiciaire, en contestation de cette pénalité.

Par jugement du 9 mai 2022, le tribunal :

— déclare le recours de l’assuré recevable,

— condamne l’assuré à payer à la [10] la somme de 3 000 euros,

— condamne l’assuré au paiement des dépens de l’instance.

Par déclaration enregistrée le 8 juin 2022, la [10] a relevé appel de cette décision.

Dans le dernier état de ses conclusions reçues au greffe le 12 avril 2024 et reprises oralement sans ajout ni retrait au cours des débats, elle demande à la cour de :

— réformer le jugement entrepris,

— condamner l’assuré au paiement de la somme de 13 000 euros au titre de la pénalité financière.

Par ses dernières écritures notifiées par voie électronique le 29 juillet 2024 et reprises oralement sans ajout ni retrait au cours des débats, l’assuré demande à la cour de :

— confirmer le jugement en ce qu’il a réduit la pénalité financière de la [10] à la somme de 3 000 euros,

— condamner la [10] à lui payer la somme de 1 500 euros au titre de l’article 700 du code de procédure civile,

— statuer ce que de droit sur les dépens.

En application de l’article 455 du code de procédure civile, la cour se réfère, pour un plus ample exposé des prétentions et des moyens des parties, à leurs dernières conclusions sus-visées.

MOTIFS DE LA DÉCISION

SUR LE MONTANT DE LA PÉNALITÉ FINANCIÈRE

La [10] rappelle que l’indu a été notifié en raison de l’exercice par M. [M] d’une activité rémunérée non autorisée durant toute la période d’indemnisation et que le montant de l’indu correspondant au montant des indemnités journalières servies à tort est particulièrement élevé.

Elle souligne également que l’assuré a créé sa société à la date de son premier arrêt de travail et qu’au regard de la gravité et de la repetition des faits reprochés, la pénalité doit être fixée à 13 000 euros, précisant également qu’elle ne peut en tout état de cause être inférieure au 10° du plafond de la sécurité sociale, soit à 3 311 euros et que les éléments produits par l’assuré sont insuffisants pour permettre une réduction de son montant.

En réponse, l’assuré insiste sur sa bonne foi, expliquant avoir considéré légitimement que les fonctions de gérant, exerçant des fonctions administratives, n’étaient pas incompatibles avec sa situation déclarée auprès de la [10].

Il précise avoir remboursé aujourd’hui l’intégralité de l’indu.

Il ajoute que la pénalité de 13 000 euros apparaît disproportionnée par rapport au montant de l’indu et de nature à obérer sa situation financière.

En vertu des dispositions de l’article L. 323-6 du code de la sécurité sociale, dans sa version applicable au litige, 'le service de l’indemnité journalière est subordonné à l’obligation pour le bénéficiaire :

(…)

4° De s’abstenir de toute activité non autorisée ;

5° D’informer sans délai la caisse de toute reprise d’activité intervenant avant l’écoulement du délai de l’arrêt de travail.

En cas d’inobservation volontaire de ces obligations, le bénéficiaire restitue à la caisse les indemnités versées correspondantes, dans les conditions prévues à l’article L 133-4-1.

En outre, si l’activité mentionnée au 4° a donné lieu à des revenus d’activité, il peut être prononcé une sanction financière dans les conditions prévues à l’article L 114-17-1".

Selon l’article L. 114-17-1 du code de la sécurité sociale, les bénéficiaires des régimes obligatoires des assurances maladie, maternité, invalidité, décès, accidents du travail et maladies professionnelles, de la protection complémentaire en matière de santé mentionnée à l’article L. 861-1, de l’aide au paiement d’une assurance complémentaire de santé mentionnée à l’article L. 863-1 ou de l’aide médicale de l’État mentionnée au premier alinéa de l’article L. 251-1 du code de l’action sociale et des familles, peuvent faire l’objet d’une pénalité prononcée par le directeur de l’organisme local d’assurance maladie.

Ce même article ajoute que "Le montant de la pénalité mentionnée au I est fixé en fonction de la gravité des faits reprochés, soit proportionnellement aux sommes concernées dans la limite de 70 % de celles-ci, soit, à défaut de sommes déterminées ou clairement déterminables, réserve faite de l’application de l’article L. 162-1-14-2, forfaitairement dans la limite de quatre fois le plafond mensuel de la sécurité sociale. Il est tenu compte des prestations servies au titre de la protection complémentaire en matière de santé et de l’aide médicale de l’État pour la fixation de la pénalité.

En cas de manoeuvre frauduleuse ou de fausse déclaration, le montant de la pénalité ne peut être inférieur au montant des sommes concernées, majoré d’une pénalité dont le montant est fixé dans la limite de quatre fois le plafond mensuel de la sécurité sociale.

Le montant de la pénalité est doublé en cas de récidive dans un délai fixé par voie réglementaire."

Selon l’article R. 147-11, 1°, du même code, dans sa rédaction applicable au litige, sont qualifiés de fraude les faits commis, dans le but d’obtenir le bénéfice d’une prestation injustifiée au préjudice d’un organisme d’assurance maladie, ou au préjudice d’un organisme mentionné à l’article L. 861-4 s’agissant de la protection complémentaire en matière de santé, lorsqu’a été constaté [notamment] (…) 5° Le fait d’avoir exercé, sans autorisation médicale, une activité ayant donné lieu à rémunération, revenus professionnels ou gains, pendant une période d’arrêt de travail indemnisée au titre des assurances maladie, maternité ou accident du travail et maladie professionnelle.'

Il se déduit des dispositions précitées que le montant de la pénalité est fixé en fonction de la gravité des faits reprochés, dans une fourchette comprise entre le 10ème du plafond du montant de la sécurité sociale (article L. 114-17-1 VII 3°) et dans la limite de 50 % des indemnités indûment versées (L. 114-17-1 III).

Ici, le principe de l’indu des indemnités journalières n’est pas remis en cause, M. [M] reconnaissant avoir créé une société de livraison de bouteilles de gaz en décembre 2016, période à compter de laquelle il a bénéficié d’indemnités journalières pour maladie.

Le principe de la pénalité financière n’est pas davantage contesté, M. [M] ayant retiré de son activité non autorisée une rémunération ou des revenus professionnels.

Les parties s’opposent sur le montant de cette pénalité.

Il appartient au juge du contentieux de la sécurité sociale saisi d’un recours formé contre la pénalité de vérifier la matérialité, la qualification et la gravité des faits reprochés à la personne concernée ainsi que l’adéquation du montant de la pénalité à l’importance de l’infraction commise par l’assuré.

Au regard du principe de la personnalisation et de la proportionnalisation de la sanction, tenant compte de la gravité des faits eu égard à la somme importante indûment perçue (18 303,19 euros) et à la durée durant laquelle les faits se sont poursuivis (15 mois), mais aussi des pièces relatives à la situation personnelle et financière récente de l’assuré, la cour fixe le montant de la pénalité financière à la somme de 6 000 euros en lieu et place de la somme de 13 000 euros initialement fixée par le directeur de la caisse.

M. [M] sera donc condamné à verser la somme de 6 000 euros à la caisse à titre de pénalité financière.

Le jugement déféré sera infirmé quant au montant de la pénalité financière prononcée à l’encontre de M. [M].

SUR LES DEMANDES ACCESSOIRES

M. [M], qui succombe principalement, sera tenu aux dépens d’appel et débouté de sa demande formée au titre de l’article 700 du code de procédure civile.

PAR CES MOTIFS :

La cour,

Infirme le jugement en ses dispositions soumises à la cour,

Statuant à nouveau et y ajoutant,

Condamne M. [M] à payer à la [9] la somme de 6 000 euros au titre de la pénalité financière,

Rejette la demande de M. [M] au titre de l’article 700 du code de procédure civile,

Condamne M. [M] aux dépens d’appel.

LA GREFFIÈRE LA PRÉSIDENTE