RÉPUBLIQUE FRANÇAISE

AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS

RG N° 06/03677

(3)

D

C/

ASSOCIATION HOSPITALIERE LORRAINE H, CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE DE SARREGUEMINES

ARRÊT N°13/00321

COUR D’APPEL DE METZ

1^re Chambre

ARRÊT DU 11 JUIN 2013

APPELANTE :

Madame J O D

XXX

XXX

représentée par M^e BARRE, avocat à la Cour d’Appel de METZ

(bénéficie d’une aide juridictionnelle Totale numéro 2007/001267 du 15/02/2007 accordée par le bureau d’aide juridictionnelle de METZ)

INTIMEES :

ASSOCIATION HOSPITALIERE LORRAINE H prise en la personne de son Représentant Légal

XXX

XXX

XXX

représentée par M^es ROZENEK-MONCHAMPS, avocats à la Cour d’Appel de METZ

APPELEE EN INTERVENTION :

CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE DE SARREGUEMINES prise en la personne de son Représentant Légal

XXX

XXX

représentée par M^e Armelle BETTENFELD, avocat à la Cour d’Appel de METZ

COMPOSITION DE LA COUR LORS DES DÉBATS ET DU DÉLIBÉRÉ

PRÉSIDENT : Madame STAECHELE, Président de Chambre

ASSESSEURS : Madame OTT, Conseiller

Monsieur RUFF, Conseiller

GREFFIER PRÉSENT AUX DÉBATS : M^me Q-R

DATE DES DÉBATS : Audience publique du 20 Mars 2013

L’affaire a été mise en délibéré pour l’arrêt être rendu le 11 Juin 2013.

Le 23 janvier 1996 M^me J D a subi une mammoplastie réalisée par le D^r F chef de service à l’hôpital H de Saint-Avold. À son réveil, elle a ressenti une douleur aiguë au mollet droit. Dans les heures qui ont suivi un syndrome des loges a été diagnostiqué, qui a nécessité une intervention chirurgicale pour libérer la masse musculaire. L’évolution péjorative, en dépit de plusieurs interventions, a fait que M^me D conserve d’importantes douleurs du membre inférieur droit et des difficultés à la marche, et qu’elle a été placée en invalidité à compter du 21 mars 2000.

Par acte en date du 18 septembre 2000 M^me J D a assigné l’association hospitalière lorraine H aux fins constater la responsabilité sans faute d’H pour inexécution de l’obligation de sécurité accessoire à l’obligation de soin, et subsidiairement d’ordonner une expertise pour déterminer une éventuelle faute, en invoquant le contrat de soins qui se forme avec l’établissement hospitalier. Quant au préjudice elle a sollicité l’organisation d’une expertise médicale pour évaluer les conséquences dommageables et l’allocation d’une provision de 925 000 francs.

Par acte du 14 septembre 2000 M^me J D a attrait à la procédure la CPAM de Sarreguemines, laquelle a conclu au remboursement des prestations servies par elle.

L’association H a conclu au débouté en se fondant sur les conclusions du D^r A, désigné en qualité d’expert par ordonnance de référé, lequel a conclu que l’origine de ce syndrome des loges n’avait pu être mise en évidence , que la pathologie présentée par M^me D n’était pas en relation directe et certaine avec l’opération subie, et ce tout en rappelant que M^me J D présentait des antécédents d’interventions chirurgicales datant de 1994 au niveau de la jambe droite, caractérisée par une cure de hernie musculaire et une ostéotomie tibiale antérieure de la jambe droite en 1995. La défenderesse a répliqué que la responsabilité suppose la démonstration d’une faute et que la jurisprudence de la Cour de Cassation exclut la réparation des conséquences de l’aléa thérapeutique du champ des obligations dont un médecin est contractuellement tenu envers son patient.

M^me J D ayant versé le rapport d’un médecin intervenu comme expert privé à sa demande, le D^r C, ' lequel reliait l’apparition du syndrome des loges à la pose faite de manière non correcte au matin de l’opération de la contention, au maintien de cette contention et à un suivi insuffisant ' le Tribunal de Grande Instance de Sarreguemines par jugement avant dire-droit du 17 juin 2003 a ordonné la comparution personnelle des parties, une mesure d’enquête avec l’audition du D^r F, du Pr. G (qui suit M^me D depuis l’intervention en cause), du D^r A (expert judiciaire désigné en référé) et du D^r C.

Dans cette même décision le tribunal a invité l’association H à produire la liste des personnes ayant participé à la préparation de l’intervention du 23 janvier 1996, à l’anesthésie, à l’opération, au suivi du réveil et aux soins jusqu’à la sortie de M^me J D de l’hôpital. Il a encore invité les parties à produire toute documentation sur la pose de contention des jambes pour une mammoplastie, la position opératoire pour une mammoplastie, le contrôle de la pose et le suivi d’une contention des jambes, et l’apparition d’un syndrome des loges lié à la contention des membres.

Ces mesures d’instruction ont été exécutées le 9 septembre 2003 avec l’audition en présence des parties du D^r C, du D^r A et du D^r Y (médecin conseil de H), et le 3 novembre 2003 avec l’audition en présence des parties du D^r F (chirurgien) et du D^r Z (anesthésiste), du D^r Y.

Dans leurs écritures postérieures à ces mesures d’instruction les parties ont maintenu leurs prétentions et moyens.

Par jugement en date du 13 juin 2006, le Tribunal de Grande Instance de Sarreguemines, 1^re chambre civile, a débouté M^me J D et la CPAM de Sarreguemines de leurs demandes, et condamné M^me J D à payer à l’association H la somme de 1000 € en application de l’article 700 du nouveau Code de Procédure Civile.

M^me J D a été condamnée aux dépens y compris ceux de l’instance en référé.

Pour statuer ainsi, après examen des pièces médicales et compte-rendu des mesures d’enquête, le tribunal a considéré que 'outre le doute qui demeure sur la cause du syndrome des loges ayant causé les préjudices constatés sur M^me J D , il doit être retenu que le D^r F et son équipe ont procédé aux examens et traitements utiles sans que puisse être caractérisée une quelconque faute'.

Par déclaration enregistrée au greffe le 15 décembre 2006 M^me J D a régulièrement interjeté appel du dit jugement.

Par arrêt avant-dire droit en date du 3 décembre 2009, la Cour ' après avoir relevé que M^me D invoque désormais les fautes consistant selon elle dans une absence d’information préalable sur des complications éventuelles de l’intervention chirurgicale, dans la pose d’une contention inadaptée et dans un suivi défaillant à son réveil qui a conduit à intervenir sur un syndrome des loges diagnostiqué tardivement ' a ordonné une expertise confiée au Pr. X.

Par ordonnance en date du 28 décembre 2010, le conseiller de la mise en état a ordonné le retour du dossier à l’expert afin que celui-ci complète son rapport du 8 septembre 2010 après avoir soumis à la discussion contradictoire des parties le courrier du D^r C adressé à M. L X en date du 16 août 2010 et le courrier de M^me J D à destination du D^r C daté du 6 août 2010 qui y est annexé et recueilli les observations des parties dans le respect du principe du contradictoire.

L’expert a déposé son rapport daté du 8 septembre 2010 complété le 21 juin 2011.

Par ses dernières écritures du 12 septembre 2011, M^me J D demande à la Cour en infirmant le jugement entrepris de :

' dire que l’association Hospitalière Lorraine H a engagé sa responsabilité,

' réserver à M^me J D la possibilité de chiffrer son préjudice,

' condamner l’association H aux entiers frais et dépens de première instance et d’appel.

Par ses dernières écritures du 17 janvier 2013, l’association hospitalière Lorraine H conclut au rejet de l’appel principal de M^me D ainsi que de l’appel incident de la CPAM et à la confirmation en toutes ses dispositions du jugement entrepris, sollicitant le paiement par M^me D et la CPAM de Sarreguemines d’une somme de 1 500 € au titre des frais irrépétibles.

La CPAM de la Moselle, venant aux droits de la CPAM de Sarreguemines, par ses dernières écritures du 7 janvier 2013demande à la Cour en infirmant le jugement entrepris et au besoin après expertise de condamner l’association H à lui payer le montant des prestations primaires exposées pour le compte de la victime, soit frais médicaux, pharmaceutiques et d’hospitalisation d’un montant de 16 538,40 € avec les intérêts au taux légal à compter de la demande formulée en première instance, outre un montant de 1 000 € au titre des frais irrépétibles.

L’ordonnance de clôture a été rendue le 11 mars 2013.

SUR CE :

Vu les dernières écritures des parties auxquelles la Cour se réfère ; vu les pièces ;

Attendu que pour critiquer le jugement entrepris l’appelante fait valoir qu’en dépit des conclusions de l’expert X, la responsabilité de l’association H est pourtant engagée à raison d’une faute ; qu’en effet le suivi n’a pas été suffisamment attentif alors qu’une première douleur ressentie lors de la pose du bandage ' trop serré, ce qui a d’ailleurs conduit le D^r F à modifier le bandage sur la table d’opération avant l’intervention ' devait amener l’ensemble du personnel médical à être particulièrement attentif à l’état de ses jambes, qu’elle a ressenti une douleur dès son réveil, que la fiche de suivi mentionne à 18 heures 'jambe rouge et douloureuse’ ce qui avec la douleur constituent les signes les plus précoces d’un syndrome des loges, qu’or ce diagnostic n’a été posé qu’à 23h30 amenant à une intervention tardive dès lors qu’au-delà de 8 heures de délai les lésions musculaires et nerveuses sont considérées comme irréversibles ;

Attendu que la CPAM, abondant dans le sens de l’appelante, fait valoir que seul le bandage ayant entraîné une compression du mollet a pu provoquer le syndrome des loges à raison duquel M^me D reste à présent handicapée ;

Attendu que l’association H se réfère pour l’essentiel à l’expertise du D^r A, désigné en référé, dont elle rappelle que l’objectivité ne souffre d’aucune contestation ; qu’elle réplique que le syndrome des loges n’est pas répertorié dans les complications d’une mammoplastie et qu’il n’est pas établi que ce syndrome des loges résulte d’une pose inadaptée de la bande de contention, que la patiente s’est plainte à son réveil d’une crampe qui a donné lieu aux investigations appropriées, qu’a priori le syndrome des loges s’est développé à partir d’un oedème secondaire consécutif à cette crampe et que dès le diagnostic à 23h30 du syndrome des loges les mesures adéquates ont été prises en urgence à 1heure du matin dans les délais requis ; que l’expertise du P^r X confirme qu’aucune faute ne peut être retenue à son encontre ;

Attendu que dans l’arrêt avant-dire droit du 3 décembre 2009, la Cour pour ordonner la nouvelle expertise médicale confiée au P^r X, avait relevé que le rapport du D^r A, désigné en référé, porte sur les conséquences de l’opération mais n’examine pas précisément les conditions de l’intervention, en observant notamment que l’expert ne citait pas même dans les pièces consultées le dossier médical relatif à l’intervention proprement dite et aux soins du syndrome des loges, de sorte que les développements de l’intimée dans ses dernières écritures après arrêt avant-dire droit pour se référer toujours à ce rapport du D^r A manquent de pertinence ;

Attendu qu’il n’en demeure pas moins que le P^r X, désigné par la décision avant-dire droit, a déposé un rapport précis, circonstancié et argumenté, ayant répondu aux dires des parties et spécialement aux dires de l’appelante présentés par son expert privé le D^r C, et conclut à l’absence de toute faute de la part l’association H ;

Attendu que le P^r X a repris les antécédents médicaux de M^me D et a notamment évoqué une intervention en 1988 pour tuméfaction de la face externe jambe gauche, par déhiscence aponévrotique, et récidive au même site en 1991, ainsi qu’une intervention des deux genoux en 1995 ; qu’or il convient de rappeler que les actuelles doléances de M^me D concernent le mollet de la jambe droite ;

Que l’expert a considéré comme justifiée l’indication opératoire, sans risques généraux particuliers, et a conclu à des investigations préopératoires conformes aux règles en vigueur en relevant que l’information ne pouvait concerner que les modalités opératoires et risques généraux alors que le syndrome des loges ne pouvait être envisagé, 'un tel accident n’ayant jamais été rapporté’ ;

Que l’expert a conclu que l’intervention, justifiée et programmée à l’avance, a été réalisée selon les règles de l’art, attentive au risque spécifique thrombo-embolique connu ; qu’il a notamment précisé que la position semi-assise et la durée prévisible du geste chirurgical imposent une prévention du risque thrombo-embolique ' risque élevé et majeur ' et que le port d’une contention veineuse durant l’intervention, afin de s’opposer à la stase sanguine en optimisant le fonctionnement valvulaire veineux, fait partie des règles consensuelles, tandis que le syndrome des loges n’est pas une complication connue d’une intervention de mammoplastie et ne fait pas partie des risques prévisibles ;

Que s’agissant spécialement du bandage mis en cause par l’appelante, l’expert a relevé qu’il n’est pas retrouvé de publication mentionnant la survenue d’un syndrome des loges imputable au port d’une bande de contention Biflex qui a été utilisée en l’espèce ;

Que l’expert n’a pu déterminer précisément la cause du syndrome des loges présenté par M^me B, seules des hypothèses pouvant être formulées qui impliquent la conjonction de divers facteurs, dans la mesure où selon l’expert l’apparition du syndrome des loges procède en deux temps et ne constitue pas une complication immédiate mais une complication secondaire à un premier état pathologique ;

Qu’il précise clairement que la contention veineuse assurée par la bande Biflex est insuffisante pour expliquer cette complication, alors que sa pose a été contrôlée et refaite par D^r E avait eu l’attention attirée par le signalement de douleurs par M^me D ; qu’en réponse au dire de l’appelante, il a ajouté que la pose de la bande ne peut être retenue comme fautive, 'les conditions de pose ayant fait l’objet d’une vérification et d’une nouvelle pose au début de l’intervention, nouvelle pose qui ne constatait pas d’anomalie de la mise en place précédente’ ;

Attendu que s’agissant du suivi post-opératoire, l’expert a relevé que le tableau clinique de syndrome des loges, incomplet vers 22h-22h30 en post-opératoire le 23 janvier, est caractérisé vers 23h30 entraînant une décision opératoire rapide avec la réalisation effectuée d’une double aponévrotomie à 1h le 24 janvier 1996, soit moins de 4 heures après la constitution du tableau de ce syndrome, délai qui permettait de s’attendre à une récupération complète ; qu’il conclut que la prise en charge de M^me D a été conforme aux données acquises de la science médicale et aux règles en vigueur ;

Qu’à cet égard l’expert a relevé qu’au réveil vers 15h30 la patiente s’est plainte d’une douleur importante du mollet droit, dont la symptomatologie est celle d’une crampe, avec une contraction musculaire rétractant les masses musculaires du mollet droit, constatée par l’infirmière de salle et le D^r F, justifiant que M^me D soit orientée en réanimation dans un souci de surveillance et non pas renvoyée dans sa chambre ; que l’expert indique qu’à 18 heures il est noté que la jambe est rouge et douloureuse, et que le diagnostic de phlébite étant envisagé, une échographie est faite qui conclut à la présence d’une crampe, avec contracture localisée, un échodoppler étant ensuite effectué qui ne retrouve pas d’anomalies veineuses ou artérielles ; que l’expert précise bien que l’ensemble du tableau clinique, à la visite de la malade par D^r F vers 19h30, ne fait pas évoquer un syndrome des loges ; que répondant au dire de l’appelante, l’expert a précisé que la symptomatologie n’évoquait pas au réveil un syndrome des loges alors que la douleur restait un symptôme isolé, pris en considération, surveillé et analysé par des investigations complémentaires concluant à trouble musculaire localisé sans oedème de la loge ;

Que selon l’expert la symptomatologie s’est modifiée ensuite vers 22h- 22h30 avec développement d’une jambe dure et qu’après traitement prescrit, le diagnostic de syndrome des loges a été posé vers 23h30 ;

Que l’expert a ainsi très clairement écarté toute faute, négligence ou retard dans la pose du diagnostic de syndrome des loges et dans l’intervention qui s’en est suivie ;

Attendu qu’en réponse à un dire de l’appelante, l’expert a conclu que 'le syndrome des loges n’est pas une complication spécifique ni même connue d’une intervention pour réduction mammaire. On peut envisager la conjonction de trois facteurs : appui du membre inférieur, durée de l’intervention et donc de cet appui, contention veineuse. Aucun de ces facteurs, pas plus que leur coexistence ne peut provoquer la survenue d’un tel syndrome, s’il n’y avait, dans le cas de M^me D, une pathologie préexistante au niveau de ce membre inférieur. La survenue de ce syndrome est atypique, survenant en deux temps, avec le développement initial d’une pathologie musculaire locale, à type de crampe, sans image de souffrance au niveau de la loge, et développement secondaire du syndrome. La connaissance de la pathologie de ce membre inférieur n’attirait pas l’attention sur une éventuelle complication de ce type, mais bien sur un risque accru de complication thrombo-embolique.

La prise en charge de la patiente a été conforme aux règles en vigueur et données de la science lors des faits. La pose d’une bande Biflex ne saurait être retenue comme une mesure fautive, les conditions de pose ayant fait l’objet d’une vérification et d’une nouvelle pose au début de l’intervention, nouvelle pose qui ne constatait pas d’anomalie de la mise en place précédente.

La surveillance de la patiente a été précise, face à une symptomatologie atypique, le diagnostic de syndrome des loges a été porté lorsque le tableau clinique en a été constitué, après échec des mesures thérapeutiques susceptibles d’éviter un geste chirurgical. La prise en charge chirurgicale a été faite dans un délai qui aurait pu permettre une guérison, et l’absence de récupération est en lien étroit avec la pathologie préexistante du membre.';

Attendu qu’il résulte de l’ensemble de ces éléments qu’aucune faute ne peut être retenue à l’encontre de l’association H ; qu’il s’ensuit que M^me D n’est pas fondée à rechercher la responsabilité de l’intimée, de même que la CPAM de la Moselle, le jugement entrepris qui les a déboutées de leur demande étant en conséquence confirmé par ces motifs substitués à ceux des premiers juges ;

Attendu que l’appelante qui succombe sur son appel doit être condamnée aux entiers dépens d’appel ;

Attendu que l’équité n’exige pas l’application des dispositions de l’article 700 du Code de Procédure Civile, le jugement entrepris n’étant réformé qu’en ce qu’il a condamné M^me D à payer l’association H la somme de 1 000 € au titre des frais irrépétibles ;

PAR CES MOTIFS :

la Cour, statuant publiquement, contradictoirement et en dernier ressort :

Vu l’arrêt en date du 3 décembre 2009 ayant déclaré l’appel régulier en la forme ;

Déclare M^me J D mal fondée en son appel ; l’en déboute ;

Déclare la CPAM de la Moselle, venant aux droits de la CPAM de Sarreguemines, mal fondée en son appel incident ; l’en déboute ;

Confirme le jugement du Tribunal de Grande Instance de Sarreguemines, 1^re chambre civile, en date du 13 juin 2006 en toutes ses dispositions à l’exception de la condamnation de M^me J D à payer à l’association H la somme de 1 000 € en application de l’article 700 du Code de Procédure Civile ;

Le réforme de ce seul chef, et statuant à nouveau dans cette limite :

Dit n’y avoir lieu à application de l’article 700 du Code de Procédure Civile en première instance ;

Y ajoutant :

Dit n’y avoir lieu à application de l’article 700 du Code de Procédure Civile à hauteur de Cour ;

Condamne M^me J D aux entiers frais et dépens d’appel.

Le présent arrêt a été prononcé le 11 juin 2013 par mise à disposition publique au greffe par M^me STAECHELE, Président de Chambre, assistée de M^me Q-R, Greffier, et signé par elles.