RÉPUBLIQUE FRANÇAISE

AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS

RG N° 11/03806

(3)

A

C/

SA ASSURANCES DU CREDIT MUTUEL

ARRÊT N°13/00200

COUR D’APPEL DE METZ

1^re Chambre

ARRÊT DU 04 AVRIL 2013

APPELANT :

Monsieur C A

XXX

XXX

représenté par M^e SALANAVE, avocat à la Cour d’Appel de METZ

(bénéficie d’une aide juridictionnelle Totale numéro 2012/4401 du 10/05/2012 accordée par le bureau d’aide juridictionnelle de METZ)

INTIMEE :

SA ASSURANCES DU CREDIT MUTUEL prise en la personne de son Président

XXX

XXX

représentée par M^e ROULLEAUX, avocat à la Cour d’Appel de METZ

COMPOSITION DE LA COUR LORS DES DÉBATS ET DU DÉLIBÉRÉ

PRÉSIDENT : Madame STAECHELE, Président de Chambre

ASSESSEURS : Madame OTT, Conseiller

Madame CUNIN-WEBER, Conseiller

GREFFIER PRÉSENT AUX DÉBATS : M^me E-F

DATE DES DÉBATS : Audience publique du 24 Janvier 2013

L’affaire a été mise en délibéré pour l’arrêt être rendu le 04 Avril 2013.

EXPOSE DU LITIGE

Monsieur C A a indiqué avoir souscrit auprès des ACM un contrat prévoyance JONQUILLE à effet du 1/05/2001, comprenant notamment une assurance au titre de l’incapacité de travail, de l’invalidité et prévoyant le paiement d’indemnités journalières dans les conditions définies au contrat.

Il a indiqué que bien que placé en arrêt de travail pour maladie à compter du 28/01/2004, il n’a pas obtenu le bénéfice des indemnités journalières.

Par acte introductif d’instance du 10 mars 2009, Monsieur C A a fait assigner devant le Tribunal de Grande Instance de SARREGUEMINES la S.A. ASSURANCES DU CRÉDIT MUTUEL, prise en la personne de son représentant légal, aux fins d’obtenir sa condamnation avec exécution provisoire à :

— au visa des articles 1134 et suivants du code civil et L. 112-2 du code des assurances, à lui payer une somme de 31809.80 euros augmentée des intérêts au taux légal à compter du 1^er mars 2004 au pour le moins du 1^er mai 2008,

— au visa de l’article 1382 du code civil au paiement d’une somme de 5000 euros à titre de dommages et intérêts pour résistance abusive,

—  3000.00 euros au titre de l’article 700 du code de procédure civile, outre les entiers frais et dépens, procédure de référé du 24/08/2007 incluse.

En réponse la S.A. ASSURANCES DU CRÉDIT MUTUEL a conclu au principal au débouté des demandes et subsidiairement, a demandé à la juridiction de dire que le versement d’indemnités journalières ne pourra intervenir au delà du 1095 ème jour d’arrêt de travail, soit jusqu’au 27/01/2007 et sur la base de 20.03 euros par jour.

A titre infiniment subsidiaire, elle a demandé de dire que Monsieur C A ne peut justifier du versement d’une rente invalidité en application du barème croisé prévu à l’article 1.22 des conditions générales du plan personnalisé de prévoyance JONQUILLE et en toute hypothèse, le condamner au paiement de la somme de 1500 euros au titre de l’article 700 du code de procédure civile.

'

Par jugement du 7 juin 2011, le Tribunal de Grande Instance de SARREGUEMINES a statué comme suit :

REJETTE la demande de Monsieur C A en paiement des indemnités journalières par la SA ASSURANCES DU CRÉDIT MUTUEL en raison de l’arrêt de travail survenu le 28 janvier 2004 ;

REJETTE la demande de Monsieur C A en paiement de dommages et intérêts pour résistance abusive ;

CONDAMNE Monsieur C A aux entiers frais et dépens de la présente procédure, ainsi qu’à ceux de la procédure de référé nº RG 9.07/00096 ;

DIT n’y avoir lieu à l’application de l’article 700 du Code de procédure civile et rejette en conséquence les demandes des parties à ce titre;

REJETTE toute demande plus ample ou contraire;

DIT n’y avoir lieu à l’exécution provisoire.

Pour statuer ainsi le premier juge a relevé que :

— l’article 2.32 des conditions générales1988 applicables lors de la souscription du contrat, exclut le bénéfice des indemnités journalières s’agissant 'des conséquences de l’ivresse ou de l’éthylisme manifeste de l’assuré’ ;

— les éléments médicaux du dossier établissent que la pathologie de l’intéressé est une cirrhose hépatique d’origine exogène par décompensation ictéro-oedémato-ascitique relevant de la pathologie du buveur excessif soit de la consommation chronique de boissons alcoolisées (4/5 bières et 1 litre de vin par jour);

— au vu des dispositions contractuelles les ACM étaient fondées à relever une déchéance contractuelle de son droit à toute indemnisation journalière ce qui justifie le rejet de sa demande.

'

Suivant déclaration enregistrée le 7 décembre 2011, Monsieur C A a formé appel de cette décision.

Par conclusions récapitulatives entrées au greffe le 30/07/2012, Monsieur C A forme auprès de la Cour, les demandes suivantes :

Recevoir l’appel de Monsieur A.

Infirmer le jugement entrepris.

ET STATUANT A NOUVEAU

Condamner les ASSURANCES DU CREDIT MUTUEL à payer à Monsieur A la somme de 31.809,80 € avec intérêts au taux légal à compter du 1^er mars 2004 et subsidiairement à compter du 1^er mai 2008,

Condamner les ASSURANCES DU CREDIT MUTUEL à payer à Monsieur A la somme de 2000,00 € au titre de l’article 700 du C.P.C.

Condamner les ASSURANCES DU CREDIT MUTUEL aux dépens.

A l’appui de son recours, il développe les arguments suivants :

'les ACM ont refusé leur garantie au titre des indemnités journalières; elles ont notifié le 6/10/2005 l’examen de son dossier au titre de l’invalidité permanente dès lors que son état était consolidé au 1/01/2005 ; au vu des taux (30% fonctionnelle, 30% professionnelle), ils ont été constatés comme étant en dessous du seuil indemnisable au titre de l’article 7.3 de la notice d’information;

' une contre-expertise diligentée à sa demande et confiée au Pr. X, a conclu dans le sens favorable à Monsieur A en l’absence d’exclusion de garantie spécifique à la situation de ce dernier ;

' le refus de prise en charge a cependant été maintenu et notifié le 10/06/2008 ; une expertise judiciaire a été ordonnée le 24/07/2007 : le Docteur Z a déposé son expertise le 14/04/2008 ;

' les ACM doivent pour exclure leur garantie établir qu’il existe une clause d’exclusion pour les indemnités journalières, les clauses équivoques s’interprétant toujours dans le sens favorable à l’assuré ; or l’article 6 des conditions générales supposent de prouver l’existence d’une ivresse ou d’un éthylisme manifeste ou d’un taux supérieur au taux légal lors de l’accident, ce n’est pas le cas en l’espèce et qui rend illégitime la position des ACM ;

' l’expert a effectivement diagnostiqué que l’affection de Monsieur A était due à une alcoolisation chronique mais non d’une alcoolisation aigüe ; cet avis est confirmé par celui du Docteur B (11/07/12005) qui exclut la notion de buveur dépendant ;

' le bien fondé de l’application de la clause d’exclusion faisant référence à un accident n’est pas démontré ; sa demande en paiement d’indemnités journalières est fondée à compter du 31 ème jour d’arrêt de travail jusqu’à la consolidation soit 31809.80 euros pour les années 2004 à 2008.

Par conclusions récapitulatives entrées au greffe le 1/10/2012, la S.A. ASSURANCES DU CRÉDIT MUTUEL forme les demandes suivantes :

Rejeter l’appel et le dire mal fondé,

Confirmer le jugement entrepris,

Condamner Monsieur A en tous les frais et dépens d’appel ainsi qu’au paiement d’une somme de 3000 € en application des dispositions de l’article 700 du CPC,

A titre infiniment subsidiaire,

Dire et juger que Monsieur A ne peut prétendre qu’à une indemnité journalière d’un montant de 20,03 € et seulement jusqu’au 1095 ème jour d’arrêt de travail soit jusqu’au 27.01.07,

au vu des arguments suivants :

l’éthylisme manifeste de l’intéressé est démontré tant par le rapport du Pr. X que celui du Docteur Z ; sa consommation quotidienne a été reconnue ; c’est une situation d’éthylisme sans qu’il soit besoin de qualifier un alcoolisme ou d’un état de dépendance ;

la maladie de Monsieur A est bien la conséquence de son éthylisme ce qui justifie l’application de l’exclusion de garantie pour les indemnités journalières ;

les conditions de l’article 6 mises en avant par l’appelante ne sont pas applicables au litige dès lors qu’elles sont postérieures à l’adhésion de Monsieur A au contrat le 1^er février 1999 ; de toutes manières cette clause comporte deux branches dont l’éthylisme chronique lequel est applicable à l’intéressé ;

subsidiairement, la prise en charge de l’arrêt de travail du 28/01/2004 ne peut dépasser le 27/01/2007 (3 ans) sur la base de 20.03 euros par jour.

L’affaire a été clôturée par ordonnance du 10 décembre 2012; la plaidoirie a été fixée à l’audience du 24/01/2013.

MOTIFS DE LA DÉCISION

Vu le jugement déféré,

Vu les conclusions écrites échangées entre les parties, écritures entrées au greffe le 30/07/2012 pour l’appelant, le 1/10/2012 pour l’intimée, auxquelles il est référé pour l’exposé de leurs prétentions et moyens ;

Sur le bien fondé de l’appel

Attendu qu’aux termes des dispositions de l’article 1134 du code civil les conventions légalement formées tiennent lieu de loi à ceux qui les ont faites ; elles doivent être exécutées de bonne foi ;

Qu’en l’espèce, Monsieur C A est lié à la S.A. ASSURANCES DU CRÉDIT MUTUEL selon contrat 'JONQUILLE’ ;

Qu’en arrêt de travail à compter du 1^er mars 2004 jusqu’au 1^er mai 2008, il s’est notifier le 22/02/2005 par la S.A. ASSURANCES DU CRÉDIT MUTUEL, un refus de prise en charge au titre des indemnités journalières, eu égard à l’avis du médecin-conseil Monsieur le Docteur Y, au visa de l’article 2.32 des conditions générales de prise en charge ;

Que selon Z du 4/03/2005, Monsieur C A a contesté cette décision ;

Que ce refus a été réitéré par la S.A. ASSURANCES DU CRÉDIT MUTUEL le 6/10/2005 après expertise du P^r X du 5/08/2005 et celui du Docteur B du 11/07/2005 lui étant tous deux favorables

Qu’après expertise judiciaire du Docteur Z sollicitée en référé et déposée le 14/04/2008, la S.A. ASSURANCES DU CRÉDIT MUTUEL a réitéré son refus de prise en charge le 10/06/2008;

Attendu que l’article 6 §2 des conditions générales du contrat 'Jonquille’ prévoit à titre d’exclusion de la garantie 'décès accidentel, incapacité invalidité’ 'les conséquences de l’ivresse ou de l’éthylisme manifeste de l’adhérent, ou s’il s’il s’est révélé qu’au moment de l’accident, celui-ci avait un taux d’alcoolémie égal ou supérieur au taux légal en vigueur';

Qu’il résulte des conclusions des trois expertises sus énoncées que l’incapacité de travail de Monsieur C A provient ''d’une décompensation ictéro-oedémato-ascitique d’une cirrhose d’origine très vraisemblablement exogène avec une cytolyse modérée (…)' ;

Que sa pathologie est qualifiée plutôt comme étant celle du 'buveur excessif plutôt que d’une alcoolo-dépendance’ sans manifestation aïgue ;

Que la conclusion est celle de l’absence d’affection conséquente d’un alcoolisation aigüe mais d’une alcoolisation chronique ; Que le Docteur B ajoute même que le patient n’a jamais présenté d’ivresse ou d’éthylisme manifeste’ seule clause d’exclusion de la garantie ; Qu’il est déclaré 'consolidé’ au 1/05/2008 ;

Attendu qu’en conséquence, la clause d’exclusion de garantie sus énoncée ne s’applique pas à Monsieur C A lequel n’a jamais présenté d’ivresse ou d’éthylisme manifeste sur son lieux de travail ou dans le cadre d’un accident survenu dans cette sphère professionnelle ;

Que par conséquent, l’exclusion de garantie de l’article 6§2 n’a pas lieu d’être s’agissant des indemnités journalières de Monsieur C A;

Que le jugement déféré sera infirmé à cet égard ;

Attendu que s’agissant de l’étendue de la garantie due au titre de l’incapacité de travail, il y a lieu de se référer aux conditions opposables à Monsieur C A lors de la conclusions de son contrat, à savoir celles qu’il produit et non à une version plus récente et différente ;

Que l’article 2 des conditions générales produites par Monsieur C A prévoient la limitation de l’indemnité journalière à 1095 jours de travail maximum ;

Qu’il est justifié du paiement de 95 jours d’indemnités journalières selon bordereau n°12 ; Qu’un solde de 1000 jours est dès lors exigible ;

Que la créance de Monsieur C A sera dès lors limitée à la somme de 20030.00 euros ;

Que cette somme portera intérêts au taux légal à compter du 10/03/2009, faute de Z constitutif d’une interpellation suffisante pour valoir mise en demeure avant cette date ;

Que la demande de Monsieur C A sera accueillie dans cette limite ;

Sur l’article 700 du Code de Procédure Civile

Attendu qu’il sera fait application des dispositions de l’article 700 du Code de Procédure Civile en faveur de Monsieur C A auquel la S.A. ASSURANCES DU CRÉDIT MUTUEL sera condamnée à payer une somme de 2000,00 euros à hauteur de Cour;

Sur les dépens

Attendu qu’il convient de laisser les entiers dépens d’appel, comme ceux de la première instance à la charge de la S.A. ASSURANCES DU CRÉDIT MUTUEL, partie qui succombe.

La Cour,

Statuant par arrêt contradictoire, prononcé par sa mise à disposition au greffe, après débats en audience publique,

Juge recevable l’appel formé par la S.A. ASSURANCES DU CRÉDIT MUTUEL à l’encontre du jugement rendu le 7 juin 2011 par le Tribunal de Grande Instance de METZ ;

Infirme le jugement déféré ;

Statuant à nouveau,

Condamne les ASSURANCES DU CREDIT MUTUEL à payer à Monsieur A la somme de 20030.00 euros outre les intérêts au taux légal à compter du 10/03/2009 avec intérêts au taux légal à compter du 1^er mai 2008,

Condamne la S.A. ASSURANCES DU CRÉDIT MUTUEL à payer à Monsieur C A une somme de 2000,00 euros au titre de l’article 700 du Code de Procédure Civile à hauteur de Cour ;

Déboute les parties de leurs demandes plus amples ou contraires ;

Condamne la S.A. ASSURANCES DU CRÉDIT MUTUEL aux entiers dépens d’appel.

Le présent arrêt a été prononcé par sa mise à disposition publique au greffe le 4 avril 2013 par Madame STAECHELE, Présidente de Chambre assistée de Madame E-F, Greffière et signé par elles.