ARRÊT n°

Grosse + copie

délivrées le

à

COUR D’APPEL DE MONTPELLIER

4e chambre civile

ARRET DU 11 SEPTEMBRE 2025

Numéro d’inscription au répertoire général :

N° RG 24/01766 – N° Portalis DBVK-V-B7I-QGCB

Décision déférée à la Cour : Jugement du 08 MARS 2024

Tribunal Judiciaire de MONTPELLIER

N° RG 20/01309

APPELANT :

Monsieur [W] [Y]

né le [Date naissance 1] 1964 à [Localité 11]

[Adresse 8]

[Adresse 8]

[Localité 5]

Représenté par M^e Elodie DAL CORTIVO, avocat au barreau de MONTPELLIER, avocat postulant et plaidant

INTIMEE :

Compagnie d’assurance CACI NON LIFE socièté d’assurance de droit irlandais immatriculée auprès de l’Irich compagnie registration office sous le numéro 306 027 siège social [Adresse 7] prise en sa succursale en FRANCE CACI NON VIE société anonyme inscrite sous le numéro RCS PARIS 509 690 715 en la personne de son représentant légal en exercice domicilié ès qualités audit siège [Adresse 3]

[Adresse 3]

[Localité 6]

Représentée par M^e Sylvie MARTEL CANNAC, avocat au barreau de MONTPELLIER, avocat postulant

assistée de M^e Pauline DE MARTINO, avocat au barreau de PARIS, avocat plaidant

Ordonnance de clôture du 14 Mai 2025

COMPOSITION DE LA COUR :

En application de l’article 914-5 du code de procédure civile, l’affaire a été débattue le 04 JUIN 2025, en audience publique, le magistrat rapporteur ayant fait le rapport prescrit par le même article, devant la cour composée de :

M. Philippe SOUBEYRAN, Président de chambre

M. Philippe BRUEY, Conseiller

M^me Marie-José FRANCO, Conseillère

qui en ont délibéré.

Greffier lors des débats : Madame Sylvie SABATON

ARRET :

— contradictoire

— prononcé par mise à disposition de l’arrêt au greffe de la cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l’article 450 du code de procédure civile ;

— signé par M. Philippe SOUBEYRAN, Président de chambre, et par Madame Sylvie SABATON, greffier.

*

* *

FAITS, PROCÉDURE, PRÉTENTIONS ET MOYENS DES PARTIES :

Mme [U] [Y], née le [Date naissance 4] 1940, a conclu trois contrats d’assurances auprès de la compagnie d’assurances 'Le Chêne’ devenue 'Finaref risques divers’ en 1996 :

Un contrat 'Plan hospitalisation’ souscrit le 18 mai 1987 avec un avenant du 13 janvier 2013 ;

Un contrat 'Plan accident’ souscrit le 10 juillet 1990 ayant donné lieu à plusieurs avenants ;

Un contrat 'Plan solution accident’ souscrit le 15 décembre 2008.

Le 26 août 2015, Mme [U] [Y] a fait une chute à son domicile, avec fracture du fémur droit, et a été hospitalisée le lendemain.

Cette fracture du fémur droit n’a pas été opérée compte tenu des antécédents de Mme [Y], notamment une artériopathie stade IV du membre inférieur gauche. Cette artériopathie s’est aggravée du fait de son immobilisation entraînant le 9 octobre 2015 une amputation trans-tibiale gauche.

A la suite de sa chute du 26 août 2015, Mme [U] [Y] a sollicité la garantie de l’assureur au titre des 3 contrats suivants :

Au titre du contrat 'Plan hospitalisation', elle a perçu une indemnisation de 2 287 euros pour la période d’hospitalisation du 27 août 2015 au 15 octobre 2015 ; la compagnie a refusé le paiement de prestations pour la période du 15 octobre 2015 au 30 novembre 2015 ;

Au titre du contrat 'Plan accident', la compagnie d’assurance a refusé de garantir pour le motif que l’état de santé est en lien avec une maladie chronique évolutive et non pas avec l’accident du 26 août 2015 ;

Au titre du contrat 'Plan solution accident', la compagnie a versé une indemnité forfaitaire de 500 euros et a refusé de mobiliser de plus amples garanties.

Mme [Y] est décédée le [Date décès 2] 2018.

C’est dans ce contexte que, par acte du 24 février 2020, M.[W] [Y], venant aux droits de sa mère Mme [Y], a assigné la société Finaref risques divers en exécution des contrats d’assurance.

La société de droit irlandais CACI Non Life designated activity Compagny Limited, prise en sa succursale en France CACI Non Vie, est venue aux droits de la société Finaref et est intervenue volontairement à l’instance.

Par jugement du 8 mars 2024, le tribunal judiciaire de Montpellier a :

— Déclaré recevable l’intervention volontaire de CACI Non Life prise en sa succursale CACI Non Vie aux lieu et place de Finaref risques divers,

— Condamné CACI Non Life prise en sa succursale CACI Non Vie à payer à M. [Y], venant aux droits de Mme [U] [Y], aujourd’hui décédée, la somme de 2 104,04 € en principal et intérêts au taux légal, au titre de la garantie Plan Hospitalisation à la suite de la chute du 26 août 2015,

— Condamné CACI Non Life prise en sa succursale CACI Non Vie à payer à M. [Y], venant aux droits de Mme [U] [Y], aujourd’hui décédée, la somme de 1 000 € à titre de dommages et intérêts pour résistance abusive,

— Condamné CACI Non Life prise en sa succursale CACI Non Vie à payer à M. [Y] la somme de 2 000 € sur le fondement des dispositions de l’article 700 du Code de procédure civile,

— Condamné CACI Non Life prise en sa succursale CACI Non Vie aux entiers dépens de l’instance,

— Ordonné l’exécution provisoire de la présente décision,

— Débouté les parties de toute autre demande plus ample ou contraire.

M. [Y] a relevé appel de ce jugement le 2 avril 2024.

Par dernières conclusions remises par voie électronique le 6 décembre 2024, M. [W] [Y] demande à la cour, sur le fondement des articles L. 113-1 et suivants et L. 133-1 et suivants du code des assurances, de :

Infirmer le jugement du 8 mars 2024 en ce qu’il a :

Condamné la société CACI Non Life au paiement d’une somme de 1 000 € à titre de dommages et intérêts,

Débouté M. [Y] de ses plus amples demandes notamment de sa demande de condamnation au paiement par CACI Non Life de la somme de 91 469,42 € au titre du contrat Plan Accident, 50 000 € au titre du Plan solution accident et les intérêts au taux légal en vigueur,

Confirmer le jugement du 8 mars 2024 pour le surplus et notamment, en ce qu’il a condamné CACI Non Life à payer à M. [Y] la somme de 2 104,04 € en principal et intérêts au taux légal, au titre de la garantie Plan Hospitalisation.

Statuant à nouveau, au titre des contrats Plan Accident et Plan Solution Accident :

Dire et juger que les garanties prévues par les contrats Plan Accident et Plan Solution Accident souscrits par Mme [Y] auprès de CACI Non Life sont parfaitement mobilisables,

Constater que M. [Y] vient aux droits de Mme [Y] aujourd’hui décédée,

Constater que CACI Non Life vient aux droits de Finareff,

En conséquence :

Condamner CACI Non Life à payer à M. [Y] les sommes suivantes :

91 469,42 € au titre du contrat Plan Accident (garanties invalidité et capital décès),

50 000 € au titre du Plan Solution Accident,

Assortir les condamnations des intérêts au taux légal en vigueur,

Condamner CACI Non Life à payer à M. [Y] une somme de 10 000 € à titre de dommages et intérêts pour résistance abusive,

Condamner CACI Non Life aux dépens et à lui payer une somme de 4 000 € au titre des frais irrépétibles.

Par dernières conclusions remises par voie électronique le 3 mars 2025, la société CACI Non Life demande à la cour de :

Confirmer le jugement du 8 mars 2024 en ce qu’il a :

Débouté M. [Y] de sa demande de condamnation au paiement par CACI Non Life de la somme de 91 469,42 € au titre du contrat Plan Accident et les intérêts au taux légal en vigueur,

Débouté M. [Y] de sa demande de condamnation au paiement par CACI Non Life de la somme 50 000 € au titre du Plan Solution Accident.

Infirmer le jugement du 8 mars 2024 en ce qu’il a :

Condamné la société CACI Non Life au paiement d’une somme de 2 104,04 € au titre de la garantie « Plan Hospitalisation »,

Condamné la société CACI Non Life au paiement d’une somme de 1 000 € à titre de dommages et intérêts,

Statuant à nouveau,

Juger qu’aucune garantie n’est due au titre du contrat « Plan Hospitalisation » à compter du 15 octobre 2015 au 30 novembre 2015 ;

Débouter M. [Y] de toutes ses demandes,

Débouter M. [Y] de sa demande de dommages et intérêts pour résistance abusive ;

Condamner M. [Y] aux dépens et à lui payer une indemnité de 2 000 € au titre de l’article 700 du code de procédure civile.

Vu l’ordonnance de clôture du 14 mai 2025.

Pour un plus ample exposé des éléments de la cause, moyens et prétentions des parties, il est fait renvoi aux écritures susvisées, conformément à l’article 455 du code de procédure civile.

MOTIFS :

A titre liminaire, les contrats d’assurance ayant été souscrit avant 2016, il y a lieu de préciser qu’il sera fait application des dispositions du code civil dans leur version antérieure à l’entrée en vigueur de l’ordonnance n°2016-131 du 10 février 2016 portant réforme du droit des contrats, du régime général et de la preuve de l’obligation.

Sur la garantie de la CACI Non Life designated activity Compagny Limited

Si, conformément à l’article 1315 devenu 1353 alinéa 1, il appartient d’abord à l’assuré d’établir l’existence du sinistre, objet du contrat, donc de prouver que les circonstances et les conséquences rentrent dans le champ de la garantie et, le cas échéant, que la ou les conditions de cette garantie sont réunies, c’est à l’assureur, qui entend ensuite s’exonérer de son obligation de garantie, de rapporter la preuve, conformément à l’alinéa 2 du même article, de ce que le sinistre tombe sous le coup d’une clause d’exclusion de risque ou d’une clause de déchéance du droit à indemnisation.

Sur le fondement de cet article, la Cour de cassation considère en matière d''assurances accidents’ qu’il appartient aux juges du fond d’apprécier souverainement si, au vu des clauses de la police d’assurance, l’événement survenu peut, ou non, être qualifié d''accident’ et, par voie de conséquence, si l’assureur doit sa garantie à l’assuré à ce titre (1ère Civ., 2 mars 1994, pourvoi n° 92-13.266, Bull.1994, I, n 80 ; 2ème Civ., 7 mars 2019, pourvoi n° 18-13.347, publié).

En l’espèce, M. [Y] venant aux droits de sa mère sollicite la garantie de l’assureur au titre de l''accident', au regard des 2 premières polices d’assurances :

le contrat « Plan accident » ;

le contrat « Plan solution accident ».

1) Sur le contrat 'Plan accident'

Monsieur [Y] sollicite le versement de la somme de 45 734,71 euros au titre de la garantie « Invalidité » et la somme de 45 734,71 au titre de la garantie « Décès » du contrat d’assurance « Plan accident ».

Il résulte des conditions particulières versées au débat que la garantie n’intervient qu’en cas d''accident', que ce soit pour l’invalidité ou pour le décès.

Les conditions générales versées au débat sont opposables à Mme [Y] compte tenu de la production par l’assureur du document adressé à deux reprises à Mme [Y] alors que sa signature figure sur l’avenant du 13 janvier 2013.

M. [Y] produit les conditions générales en pièce 13, mentionnant expressément la définition de l’accident comme suit : « Un accident est une atteinte corporelle non intentionnelle de la part de l’assuré provenant de l’action soudaine d’une cause extérieure ».

Les parties s’opposent sur le lien entre 'l’accident’ subi le 26 août 2015 par Mme [U] [Y], à savoir une chute à son domicile, et l’amputation trans-tibiale gauche, l’invalidité et le décès :

Pour M. [Y] venant aux droits de sa mère, il est évident que la chute a entraîné l’amputation ;

Alors que pour la compagnie d’assurance (société CACI Non Life), l’amputation a été causée par les prédispositions pathologiques de Mme [Y], à savoir une maladie chronique évolutive l’artériopathie stade IV du membre inférieur gauche.

Il résulte du compte rendu d’hospitalisation du Docteur [D] [L] du 14 janvier 2016 que : 'Madame [Y] [U], née le 04/10/1940, âgée de 75 ans a été hospitalisée du 27/08/2015 jusqu’à ce jour dans différents services (Médecine A, Chirurgie à [Localité 9], SSR) dans les suites d’une chute avec fracture du fémur droit.

Cette chute a entraîné une immobilisation et de nombreuses complications.

Cette fracture n’a pas été opérée compte tenu des nombreux antécédents de Madame [Y] et notamment d’une artériopathie stade IV du membre inférieur gauche. Cette artériopathie s’est aggravée du fait de son immobilisation entraînant une amputation trans-tibiale gauche en suivant. Son immobilisation a été aussi la cause d’une escarre stade IV au niveau du sacrum.

Madame [Y] présente de nombreux antécédents :

— un diabète non insulino requérant

— BPCO

— Une artériopathie des membres inférieurs avec amputation trans-tibiale droite en 2013 avec pontage fémoro-tibial postérieur et antérieur en 2015

— Un tabagisme ancien

— Une fracture per trochantérienne gauche traitée par clous gamma

Actuellement, Madame [Y] est complètement dépendante pour les actes de la vie quotidienne et pour ses déplacements'.

Par ailleurs, suite à la contestation par le conseil de Mme [Y] du refus de prise en charge, la compagnie d’assurances a procédé à un nouvel examen du dossier et confirmé le refus de prise en charge après étude du dossier par le médecin conseil qui a conclu que l’état de santé de Mme [Y] était en lien avec une maladie chronique évolutive et non avec l’accident du 26 août 2015.

Il résulte de ces éléments médicaux que M. [Y] échoue à établir un lien de causalité entre l’accident (la chute du 26 août 2015) et l’invalidité et le décès : la chute à son domicile est d’autant moins à l’origine de l’amputation trans-tibiale gauche qu’une amputation trans-tibiale droite avait été opérée sur sa mère deux ans avant cette chute. Ce sont les prédispositions pathologiques de Mme [Y] qui sont donc à l’origine des amputations et de l’invalidité, et non la chute à domicile.

L’assureur n’avait donc pas à indemniser selon les termes de la police d’assurance.

Le jugement sera donc confirmé.

2) Sur le contrat « Plan solution accident »

M. [Y] sollicite le versement de la somme de 50 000 euros au titre de la garantie « Perte Totale et Irréversible d’Autonomie » du contrat d’assurance « Plan solution accident ».

Aux termes des conditions générales de la police d’assurance du 'Plan solution accident’ régulièrement portées à la connaissance de l’assurée, est garantie la perte d’autonomie consécutive à un accident dans les conditions suivantes : '1-3. Quelles sont vos garanties en cas de perte totale et irréversible d’autonomie ' En cas de perte totale et irréversible d’autonomie d’un assuré (1° ou 2eme assuré ou Enfant Assuré) consécutive à un accident garanti, [Adresse 10] assure le versement d’un capital dont le montant est indiqué dans vos conditions particulières (….)'…. 'I-6. Quels sont les événements non garantis ' Sont exclues de votre garantie : – les maladies de toute nature, (…)' ; 'l’accident’ est défini comme l''atteinte corporelle, non intentionnelle de la part de l’assuré, provenant de l’action soudaine et imprévisible d’une cause extérieure, à l’exclusion d’une maladie. Ne sont notamment pas considérés comme accident les événements tels que : l’accident vasculaire cérébral, l’infarctus du myocarde, la rupture d’anévrisme, l’épilepsie et autres affections similaires'.

Selon le même raisonnement que pour le précédent contrat, la cour constate qu’il ne résulte d’aucune pièce médicale que la perte totale et irréversible d’autonomie causée par l’amputation trouverait son origine dans l''accident’ dont a été victime Mme [Y], à savoir sa chute.

Le jugement sera donc également confirmé en ce qu’il a débouté M. [Y] de ce chef.

3) Sur le contrat 'Plan hospitalisation'

Le premier juge a fait droit à la demande de M. [Y] au titre de ce dernier contrat.

La société CACI Non Life a formé appel incident à ce titre.

Ce contrat « Plan hospitalisation » prévoyait le versement d’indemnités journalières de 45,74 euros en cas d’hospitalisation.

La compagnie a refusé le paiement des indemnités pour la période à compter du 15 octobre 2015, Mme [Y] n’était plus hospitalisée en hôpital mais avait intégré l’établissement « Les Pergolines », établissement d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD).

Toutefois, M. [Y] produit un 'certificat médical hospitalisation’du 30 novembre 2015 faisant état d’une 'hospitalisation’ de sa mère dans l’entité « Les Pergolines ».

Le premier juge a parfaitement analysé que les conditions générales versées au débat sont inopposables à Mme [Y], puisqu’il ne résulte d’aucune pièce qu’elles auraient été portées à sa connaissance en temps utile, c’est-à-dire avant le sinistre.

Cette observation rédhibitoire ne peut qu’être renforcée par la contradiction entre les stipulations des conditions particulières du 13 janvier 2003 signées de Mme [Y] qui ne prévoient aucune limite d’âge et les conditions générales versées par l’assureur faisant état d’une limite d’âge de 75 ans – contradiction qui ne pourrait en tout état de cause être interprétée qu’en faveur de l’assurée, puisque la convention s’interprète contre celui qui a stipulé et en faveur de celui qui a contracté l’obligation (ancien article 1162 du code civil devenu 1190 : 'le contrat d’adhésion s’interprète contre celui qui l’a proposé').

Le jugement sera donc confirmé en ce qu’il a condamné l’assureur à payer à M. [Y] la somme de 2 104,04 euros.

Sur la résistance abusive

Aucune résistance abusive n’étant démontrée, il y a lieu de débouter M. [Y] de sa demande à ce titre.

Le jugement sera confirmé.

Sur les demandes accessoires

Les dispositions du jugement relatives aux frais irrépétibles et aux dépens seront confirmées.

Partie perdante au sens de l’article 696 du code de procédure civile, M. [W] [Y] supportera les dépens d’appel.

PAR CES MOTIFS

Statuant par arrêt contradictoire,

Confirme le jugement en toutes ses dispositions,

Y ajoutant,

Condamne M. [W] [Y] aux dépens d’appel,

Condamne M. [W] [Y] à payer à la Société CACI Non Life designated activity Compagny Limited une somme de 2 000 euros au titre de l’article 700 du code de procédure civile, en cause d’appel.

Le greffier, Le président