RÉPUBLIQUE FRANÇAISE

AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS

COUR D’APPEL DE PARIS

Pôle 6 – Chambre 13

ARRÊT DU 04 Avril 2025

(n° , 1 pages)

Numéro d’inscription au répertoire général : S N° RG 19/11249 – N° Portalis 35L7-V-B7D-CA55Y

Décision déférée à la Cour : jugement rendu le 24 Septembre 2019 par le Tribunal de Grande Instance de PARIS RG n° 15/02394

APPELANTE

CPAM 92 – HAUTS DE SEINE

Service contentieux

[Adresse 1]

[Localité 4]

représenté par M^e Florence KATO, avocat au barreau de PARIS, toque : D1901

INTIMEE

L'[7]

[Adresse 2]

[Localité 3]

représentée par M^e Charles GUYTARD, avocat au barreau de PARIS, substituant M^e Juliette BARRE, avocat au barreau de PARIS, toque : P0141

COMPOSITION DE LA COUR :

L’affaire a été débattue le 06 Février 2025, en audience publique, devant la Cour composée de :

M. Raoul CARBONARO, Président de chambre

M. Gilles REVELLES, Conseiller

M^me Sophie COUPET,

qui en ont délibéré

Greffier : M^me Fatma DEVECI, lors des débats

ARRÊT :

— CONTRADICTOIRE

— prononcé

par mise à disposition de l’arrêt au greffe de la cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l’article 450 du code de procédure civile.

— signé par M. Raoul CARBONARO, Président de chambre et M^me Fatma DEVECI, greffier à laquelle la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire.

La cour statue sur l’appel interjeté par la Caisse primaire d’assurance maladie des Hauts-de-Seine (la caisse) d’un jugement rendu le 24 septembre 2019 par le tribunal de grande instance de Paris sous la référence de RG n° 15/02394 dans un litige l’opposant à l'[7] (l'[6]).

FAITS, PROCÉDURE, PRÉTENTIONS ET MOYENS DES PARTIES :

Les circonstances de la cause ayant été rapportées par le tribunal dans son jugement, il suffit de préciser que dans le cadre du programme régional de contrôle de l’année 2013, l'[7] a fait l’objet d’un contrôle de la tarification à l’activité (T2A) par l’Agence Régionale de Santé d’Île-de-France au titre de l’activité médecine-chirurgie-obstétrique (MCO) ; que le contrôle s’est déroulé du 30 septembre 2013 au 31 janvier 2014 et a porté sur l’année 2012 ; que trois hôpitaux ont été contrôlés, [10], [9] et [8] ; que le contrôle portait sur 3011 séjours répartis en huit activités ; qu’un rapport détaillant les résultats du contrôle a été élaboré par les médecins-inspecteurs qui ont relevé certains manquements ; que le montant des séjours en anomalies a été chiffré à 2 457 501,37 euros se rapportant à plusieurs caisses ; qu’après compensation avec les sommes dues au groupement hospitalier, l’indu global s’est élevé à la somme de 1 590 269,10 euros ; que le 19 décembre 2014, le groupe hospitalier a été mis en demeure par chacune des caisses de payer les sommes qu’elles estimaient leur être dues ; qu’après vaine saisine de la commission de recours amiable, l'[6] a formé un recours pour chaque indu devant une juridiction en charge du contentieux de sécurité sociale à l’encontre de deux chefs de redressement concernant d’une part la décision concernant l’activité « séjours continus » et la décision concernant l’activité « hospitalisation de séjour 'séjours dermatologie’ » ; qu’après décision du conseil d’État en date du 30 juin 2015, les caisses ont abandonné leurs demandes concernant le premier chef de redressement contesté.

Le dossier porte sur la créance réclamée par la Caisse primaire d’assurance maladie des Hauts-de-Seine au titre de ce contrôle.

Par jugement en date du 24 septembre 2019, le tribunal :

déboute l'[7] de ses prétentions concernant les dossiers n° 1479, 1613, 1652, 1310, 1318, 1478, 1513, 1538, 1539, 1642, 1643, 1720, 2134, 1461, 1547, 1548, 1573, 1585, 1586, 1597, 1598, 1315, 1331, 1390, 141 1, 1436, 1438, 1440, 1444, 1467, 1481, 1498, 1503, 1518, 1575, 1587, 1618, 1632, 1700, 1996, 2021, 2026 et 2038 ;

valide la décision du 19 décembre 2014 en ce qu’elle a enjoint à l'[7] de procéder au remboursement des coûts des séjours relatifs aux dossiers n° 1479, 1613, 1652, 1310, 1318, 1478, 1513, 1538, 1539, 1642, 1643, 1720, 2134, 1461, 1547, 1548, 1573, 1585, 1586, 1597, 1598, 1315, 1331, 1390, 1411, 1436, 1438, 1440, 1444, 1467, 1481, 1498, 1503, 1518, 1575, 1587, 1618, 1632, 1700, 1996, 2021, 2026 et 2038 ;

valide la décision de la commission de recours amiable en date du 23 juin 2015 en ce qu’elle a enjoint à l'[7] de procéder au remboursement des coûts des séjours relatifs aux dossiers n° 1479, 1613, 1652, 1310, 1318, 1478, 1513, 1538, 1539, 1642, 1643, 1720, 2134, 1461, 1547, 1548, 1573, 1585, 1586, 1597, 1598, 1315, 1331, 1390, 1411, 1436, 1438, 1440, 1444, 1467, 1481, 1498, 1503, 1518, 1575, 1587, 1618, 1632, 1700, 1996, 2021, 2026 et 2038 ;

condamne l'[7] à rembourser à la Caisse primaire d’assurance maladie des Hauts-de-Seine les coûts des séjours relatifs aux dossiers n° 1479, 1613, 1652, 1310, 1318, 1478, 1513, 1538, 1539, 1642, 1643, 1720, 2134, 1461, 1547, 1548, 1573, 1585, 1586, 1597, 1598, 1315, 1331, 1390, 1411, 1436, 1438, 1440, 1444, 1467, 1481, 1498, 1503, 1518, 1575, 1587, 1618, 1632, 1700, 1996, 2021, 2026 et 2038, sous réserve que la CPAM ait effectivement versé les sommes en question, ou plusieurs de ces sommes, ou au moins l’une de ces sommes ;

dit que la condamnation est prononcée en ce qui concerne les seules créances de la CPAM qui a procédé à des versements indus pour le ou les dossiers précités ;

concernant les autres dossiers, fait droit aux prétentions de l'[7] et déboute la Caisse primaire d’assurance maladie de Paris de ses demandes de remboursement ;

annule la décision de la commission de recours amiable en date du 23 juin 2015 en ce qu’elle concerne ces autres dossiers;

annule, la décision du 19 décembre 2014 en ce qu’elle concerne ces autres dossiers ;

condamne l'[7] à rembourser à la Caisse primaire d’assurance maladie des Hauts-de-Seine les coûts des séjours irréguliers non contestés ;

condamne l'[7] à supporter les éventuels dépens de l’instance.

Le jugement a été notifié par lettre recommandée avec demande d’accusé de réception remise le 8 octobre 2019 à la Caisse primaire d’assurance maladie des Hauts-de-Seine qui en a interjeté appel par lettre recommandée avec demande d’accusé de réception adressée le 7 novembre 2019.

Par conclusions écrites visées et développées oralement à l’audience par son avocat, la Caisse primaire d’assurance maladie des Hauts-de-Seine demande à la cour de :

infirmer le jugement du 24 septembre 2019 en ce que le tribunal a annulé une partie de la créance de la caisse ;

confirmer le jugement du 24 septembre 2019 en ce que le tribunal a accueilli la demande reconventionnelle de la Caisse primaire d’assurance maladie des Hauts-de-Seine pour le dossier n° 1513 ;

en conséquence,

débouter l'[7] de toutes ses demandes ;

recevoir la Caisse primaire d’assurance maladie des Hauts-de-Seine en ses demandes et l’y déclarer bien fondée ;

condamner l'[7] à verser à la Caisse primaire d’assurance maladie des Hauts-de-Seine la somme de 8 119,48 euros ;

condamner l'[7] à verser à la Caisse primaire d’assurance maladie des Hauts-de-Seine la somme de 1 000 euros au titre de l’article 700 ainsi qu’aux dépens.

Par conclusions écrites visées et développées oralement à l’audience par son avocat, l'[7] demande à la cour de :

la recevoir en ses conclusions et l’y dire bien fondé ;

débouter la caisse primaire d’assurance maladie des Hauts-de-Seine de toutes ses demandes, fin et prétentions ;

confirmer le jugement du 24 septembre 2019 (RG n° 15/02394) du pôle social du tribunal de grande instance de Paris en toutes ses dispositions ;

condamner la caisse primaire d’assurance maladie des Hauts-de-Seine à payer à l'[7] la somme de 1 500 euros au titre de l’article 700 du code de procédure civile et aux dépens.

Pour un exposé complet des prétentions et moyens des parties, la cour renvoie à leurs conclusions écrites visées par le greffe à l’audience du 6 février 2025 qu’elles ont respectivement soutenues oralement.

SUR CE

sur le périmètre du litige :

Moyens des parties :

La Caisse primaire d’assurance maladie des Hauts-de-Seine expose que si l’indu global concernait huit champs de contrôle, le tribunal n’était plus saisi que de la contestation du champs de contrôle n° 4 concernant les séjours sans nuitée sans acte avec GHS d’exploration de surveillance ; que sur ce champs de contrôle, 850 séjours ont été contrôlés et 408 dossiers avec anomalies ont été détectés ; que sur ces 408 dossiers, seuls 147 ont fait l’objet d’un désaccord entre l'[6] et le service médical à l’issue du contrôle ; que la saisine du tribunal par l'[6] a cependant été limitée sur l’ensemble des caisses à 119 séjours, correspondant aux hospitalisations de jour de dermatologie ; que dans le dernier état de ses écritures du 18 septembre 2018, l'[6] a néanmoins limité sa contestation à 50 séjours correspondant à un indu global toutes caisses confondues de 30 215,53 euros ; que le tribunal n’en a pas tenu compte, a statué sur des indus qui n’étaient plus contestés par l'[6] et procédé à l’annulation de certains alors qu’ils n’étaient plus en litige ; que s’agissant de la Caisse primaire d’assurance maladie des Hauts-de-Seine, c’est le cas des séjours n° 408, 1450, 1560, 1635, 1636 et 1660 correspondant aux 62 séjours de suivis de mélanomes stade IV à l’Hôpital [8] et à l’Hôpital [5], identifiés dans le dispositif du jugement comme « les autres dossiers », pour lesquels les premiers juges ont débouté la caisse de ses demandes de remboursement ; que restent en litige les dossiers n° 1983, 2001, 2009 et 2031 relatifs au suivi de mélanomes à l’Hôpital [11] et le dossier n° 1657 correspondant à un séjour de suivi de mélanome stade IV à l’Hôpital [8].

L'[7] réplique qu’il ressort du mémoire complémentaire qu’elle a déposé en première instance, que le tribunal était bien saisi de l’intégralité de ces dossiers ; que c’est donc tout naturellement que le juge a tiré les conséquences du mémoire complémentaire de l'[6], statué sur ces dossiers et condamné l'[6] au remboursement des coûts de ces dossiers.

Réponse de la cour :

La lecture des dernières conclusions développées devant le tribunal et datées du 18 septembre 2018 mentionne la renonciation à contester les séjours suivants pour l’ensemble des caisses :

1310, 1315, 1331, 1390, 1391, 1392, 1393, 1394, 1407, 1408, 1420, 1423, 1425, 1426, 1429, 1430, 1436,1438, 1444, 1447, 1450, 1456, 1460, 1467, 1485, 1489, 1497, 1498, 1510, 1511, 1512, 1518, 1523, 1532, 1535, 1536, 1539, 1547, 1548, 1549, 1550, 1551, 1559, 1560, 1585, 1586, 1587, 1602, 1616, 1623, 1625, 1633, 1634, 1635, 1636, 1642, 1643, 1646, 1656, 1660, 1679, 1680, 1681, 1682, 1689, 1700, 1716, 1720, 2134.

Ne restaient donc en litige, pour l’ensemble des caisses, que les dossiers de séjour suivants :

1350, 1359, 1371, 1404, 1411, 1435, 1440, 1479, 1481, 1503, 1513, 1538, 1573, 1597, 1598, 1613, 1618, 1632, 1652, 1657, 1671, 1983, 1984, 1986, 1990, 1992, 1996, 1997, 2001, 2002, 2004, 2005, 2008, 2009, 2010, 2012, 2014, 2016, 2021, 2023, 2025, 2026, 2027, 2028, 2031, 2038, 2039, 2044, 2049, 2050.

Ne restaient ainsi en litige avec la Caisse primaire d’assurance maladie des Hauts-de-Seine que les dossiers n° 408, 1450, 1560, 1635, 1636 et 1660 outre les dossiers contestés par l'[6].

Le jugement comporte une imprécision notable avec une apparente contradiction entre les sommes faisant l’objet de condamnations et les indus annulés. Il statue en outre sur l’ensemble des indus concernant l’ensemble des caisses, alors que les dossiers les concernant sont distincts, caractérisant un excès de pouvoir.

C’est donc à tort que le tribunal a débouté la Caisse primaire d’assurance maladie des Hauts-de-Seine de ses demandes de remboursement de dossiers hors litiges, et autres dossiers qui n’étaient plus contestés.

Le jugement sera donc infirmé.

sur la preuve de l’indu :

Moyens des parties :

La Caisse primaire d’assurance maladie des Hauts-de-Seine expose que c’est toujours à celui qui réclame le bénéfice de prestations de justifier du bienfondé de sa demande ; qu’en outre, l’article L. 162-1-7 précise quant à lui que la prise en charge ou le remboursement par l’assurance maladie de tout acte ou prestation réalisé par un professionnel de santé dans le cadre d’un exercice libéral est subordonné à leur inscription sur une liste, qui peut être subordonnée au respect d’indications thérapeutiques ou diagnostiques, à l’état du patient ainsi qu’à des conditions particulières de prescription, d’utilisation ou de réalisation de l’acte ou de la prestation ; que dès lors, dans la mesure où le paiement est réalisé sur demande du professionnel de santé, il lui appartient en cas de contestation ultérieure de la caisse de démontrer que les facturations qu’il a réalisées étaient justifiées, de sorte que c’est à bon droit qu’elles lui ont été réglées au vu de ses déclarations ; qu’il appartient donc au demandeur de démontrer que ses facturations étaient conformes aux règles applicables et que les prestations dont il demandait le bénéfice lui ont été versées à juste titre ;

Que le litige concerne la facturation d’hospitalisations de jour pour exploration ou surveillance sans actes pour des patients atteints de pathologies dermatologiques ;

Que l'[6] a facturé des hospitalisations de jour alors que les règles applicables à ce type de prise en charge n’étaient pas respectées ; que l’article D. 6124-301-1 du code de la santé publique dans sa version applicable au litige dispose que les prestations délivrées par les structures d’hospitalisation à temps partiel de jour ou de nuit équivalent par leur nature, leur complexité et la surveillance médicale qu’elles requièrent à des prestations habituellement effectuées dans le cadre d’une hospitalisation à temps complet ; que l’article 7-1-9° de l’Arrêté du 19 février 2009 précise que les GHS (« Groupes Homogènes de Séjours » correspondant à une hospitalisation) sont facturés, lorsque le patient est pris en charge moins d’une journée, hors service d’urgence, uniquement dans les cas où sont réalisés des actes qui nécessitent une admission dans une structure d’hospitalisation individualisée mentionnée à l’article D. 6124-301 du code de la santé publique disposant de moyens en locaux, en matériel et en personnel, et notamment des équipements adaptés pour répondre aux risques potentiels des actes réalisés, et un environnement respectant les conditions de fonctionnement relatives à la pratique de l’anesthésie ou la prise en charge par un équipe paramédicale et médicale dont la coordination est assurée par un médecin ; que l’article 7-1-9°précise en outre que lorsque l’une des conditions précitées n’est pas remplie, la prise en charge du patient donne lieu à facturation de consultations ou actes externes ou réalisés en médecine de ville ; que l’instruction DGOS/R/2010/201 du 15 juin 2010 précise quant à elle dans son chapitre II.3.2 qu’un GHS ne peut être facturé que si la prise en charge comporte plusieurs examens médicaux et paramédicaux différents, sur des plateaux techniques hospitaliers et qu’une synthèse diagnostique ou thérapeutique au moins provisoire en est réalisée par un médecin ; que le chapitre II.4 indique en outre que la nécessité d’une surveillance médicale prolongée ne justifie pas la facturation d’un GHS car le tarif de l’acte réalisé en externe, auquel s’ajoute, le cas échéant le forfait SE, intègre déjà la rémunération de la surveillance ; qu’en conséquence, les actes qui pourraient être réalisés en cabinet de ville et ne nécessitent pas l’utilisation de plateaux techniques hospitaliers et d’une équipe pluridisciplinaire doivent être facturés en actes externes conformément à la CCAM mais ne peuvent pas faire l’objet de la facturation d’une hospitalisation de jour et donc d’un GHS ; que, pour les séjours litigieux, l'[6] a facturé à l’Assurance Maladie des hospitalisations de jour alors que les conditions précitées n’étaient pas respectées ;

Que s’agissant des séjours de suivi de mélanomes à l’Hôpital [11] n° 1983, 2001, 2009 et 2031, les patients concernés ont bénéficié d’une consultation de dermatologie avec au moins un acte d’imagerie ; que les médecins contrôleurs n’ont pas retrouvé dans les dossiers médicaux contrôlés de traçabilité d’une surveillance médicale prolongée, ni de la nécessité de précautions particulières lors de la réalisation des examens ; que les séjours litigieux concernent le suivi trimestriel de mélanomes cutanés en rémission pour des patients dont l’état général est toujours conservé et qui sont autonomes ; que les examens réalisés sont des actes d’imagerie réalisés sur le plateau technique de radiologie et sont associés à un examen dermatologique ; qu’il s’agit donc de prestations qui auraient tout à fait pu être réalisées en cabinet de ville et ne pouvaient donc en aucun cas donner lieu à facturation d’une hospitalisation et ce d’autant moins que le dossier infirmier ne fait pas état de la nécessité d’une surveillance particulière autre que la prise de la tension artérielle à l’arrivée ; qu’en première instance, l'[6] n’a développé aucune argumentation spécifique pour ces sept dossiers ; qu’aucune argumentation n’a été développée pour préciser les particularités de chacun des dossiers concernés alors que les médecins contrôleurs et l’UCR qui a repris chacune des anomalies retenues dans le cadre du contrôle n’ont retrouvé dans les dossiers médicaux des patients aucune description d’un état particulier, ni de traçabilité d’une surveillance spécifique pour « état à risque » ; qu’il n’est mentionné en outre aucune précaution particulière lors de la réalisation des examens ; que dès lors, quand bien même les patients étaient atteints de pathologies graves, leur état de santé ne justifiait pas la facturation d’un GHS et, à tout le moins, l'[6] n’en justifie pas dans le dossier médical qu’elle est supposée tenir rigoureusement ;

Que s’agissant du séjour de suivi de mélanomes de stade IV à l’Hôpital [8] n° 1657, le patient concerné a bénéficié d’une consultation avec un acte d’imagerie, à savoir un scanner ; que toutefois, l’acte d’imagerie s’il a été analysé au cours de la consultation n’a pas été réalisé lors de l’hospitalisation de jour mais en externe ; que la prise en charge lors de l’hospitalisation a consisté en une évaluation médicale sur l’évolution de la maladie et une surveillance de la thérapie avec un examen clinique, ce qui relève d’une simple consultation ; que les médecins contrôleurs n’ont pas retrouvé dans son dossier médical de traçabilité d’une surveillance médicale prolongée, ni de la nécessité de précautions particulières lors de la réalisation des examens ; que l’assurée ne présentait pas d’altération de l’état général ni de perte d’autonomie ; qu’il s’agit donc de prestations qui auraient tout à fait pu être réalisées en cabinet de ville et ne pouvaient donc en aucun cas donner lieu à facturation d’une hospitalisation et ce d’autant moins que le dossier infirmier ne fait pas état de la nécessité d’une surveillance particulière autre que la prise de la tension artérielle à l’arrivée ; que ce n’est pas l’existence d’une pathologie grave qui peut justifier la facturation d’une hospitalisation mais l’état réel du patient au moment de ladite hospitalisation qui impose ou non la mise en 'uvre de précautions particulières ; que les médecins contrôleurs et l’UCR qui ont repris chacune des anomalies retenues dans le cadre du contrôle n’ont retrouvé dans le dossier médical de la patiente aucune description d’un état particulier, ni de traçabilité d’une surveillance spécifique pour « état à risque » ; qu’il n’est mentionné en outre aucune précaution particulière lors de la réalisation des examens.

L'[7] réplique que l’ensemble des suivis visés par la caisse concernent des patients atteints de mélanomes de stade III et IV ; qu’en raison de la nature et du stade de la maladie ' qui pour rappel pour un stade IV présente un taux de morbidité de 15% à 5 ans ', l’état des patients demandait un niveau de sécurité et de confort tel que les suivis de ces patients ne pouvaient être effectués en externe et devaient être facturés en groupe homogène ; qu’elle a respecté l’instruction DGOS/R n°2010-201 du 15 juin 2010 ; qu’elle justifie pour chaque dossier des prises en charge médicales ; que la caisse ajoute une condition liée à une « surveillance médicale prolongée », laquelle n’est aucunement prévue par une quelconque norme et devra donc être rejetée ; qu’en tout état de cause, elle démontre que ces cas concernent au contraire le cas de mélanomes métastasés et justifiaient donc nécessairement une hospitalisation de jour et, partant, une facturation GHS ; que les hospitalisations comportant l’annonce d’une découverte de mélanome, d’une rechute ou l’apparition d’une métastase mettent les patients dans un état d’anxiété et de stress nécessitant des explications détaillés et itératives au patient et à ses accompagnants sur sa maladie et les traitements ; que les produits utilisés pour le traitement présentent une toxicité importante et un risque de survenues de carcinomes épidermoïdes et justifient un suivi attentif avec un examen clinique très long et minutieux pour assurer la prise en charge ; que l’état de santé implique nécessairement un temps d’observation, de réflexion et d’échange entre divers praticiens compte tenu de la gravité de la maladie et de la lourdeur des décisions à prendre ; que ce type de prise en charge implique l’intervention de praticiens d’autres spécialités, de demandes d’avis au lit du patient et des confrontations directes et immédiates pour veiller à l’efficacité du traitement dans l’intérêt de l’état de santé du patient ; que ce point particulier a d’ailleurs été reconnu par les médecins contrôleurs qui ont constaté la diversité des différents examens effectués par différents spécialistes ; que s’agissant de la qualification de « rémission », contrairement à ce qu’indique le médecin-conseil, ce terme doit être relativisé dans un contexte où l’espérance de vie des patients au stade IV est d’environ 15% à 5 ans ; que s’agissant du fait que l’état général serait « conservé » et le patient « autonome », il convient de préciser que l’état général des patients est toujours altéré à ces stades de la maladie ; que dans son compte rendu, le médecin se limite à relater les points significatifs de l’évolution et de la prise en charge utiles à ses correspondants, lesquels sont parfaitement au courant de l’état général du patient ; que l’absence de mention d’un état général altéré dans le compte rendu d’hospitalisation ne constitue nullement la preuve que celui-ci est bon ; que par ailleurs, le fait qu’un patient vienne et reparte seul ne résume pas la notion d’autonomie, ne permet aucunement de conclure à un état général conservé et ne constitue pas, ni pour l’instruction, ni pour le bon sens, un critère permettant de juger de l’opportunité d’une hospitalisation ; que s’agissant du fait que les examens auraient été « effectués sur le même plateau technique de radiologie », le rapport UCR rappelle que le patient en question a subi les examens suivants « échographies ganglionnaires, scanners crâne et TAP (thoraco-abdominal et pelvien) et cérébrale, un bilan biologique et une consultation de dermatologie de synthèse » (pièce de la caisse n° 5, p. 65) ; que ces examens sont réalisés et interprétés par des médecins distincts ayant des compétences différentes et de ce fait, participent pleinement à l’idée de multidisciplinarité mise en avant par l’instruction ; que, contrairement à ce que fait valoir le médecin-conseil, le fait que ces examens soient réalisés sur un même plateau n’est aucunement en contradiction ni avec l’esprit ni avec les termes de l’instruction.

Réponse de la cour :

L’article D. 6124-301-10 du code de la santé publique, dans sa version créée par le décret n° 2012-969 du 20 août 2012 dispose que :

« Les structures d’hospitalisation à temps partiel de jour ou de nuit et les structures pratiquant l’anesthésie ou la chirurgie ambulatoires dispensent les prises en charge prévues à l’article R. 6121-4, d’une durée inférieure ou égale à douze heures, ne comprenant pas d’hébergement, au bénéfice de patients dont l’état de santé correspond à ces modes de prise en charge.

Les prestations délivrées équivalent par leur nature, leur complexité et la surveillance médicale qu’elles requièrent à des prestations habituellement effectuées dans le cadre d’une hospitalisation à temps complet.

Ces structures doivent être aisément identifiables par leurs usagers et font l’objet d’une organisation spécifique. Elles sont organisées en une ou plusieurs unités de soins individualisées et disposent de moyens dédiés en locaux et en matériel. Elles disposent également d’une équipe médicale et paramédicale dont les fonctions et les tâches sont définies par la charte de fonctionnement prévue à l’article D. 6124-305 et dont tous les membres sont formés à la prise en charge à temps partiel ou à celle d’anesthésie ou de chirurgie ambulatoires.

Cette équipe peut comprendre, dans le respect de l’organisation spécifique de la prise en charge à temps partiel et des dispositions prévues à l’article D. 6124-303, des personnels exerçant également en hospitalisation complète sur le même site.

Toutefois lorsqu’il s’agit d’une prise en charge en anesthésie ou chirurgie ambulatoires, les membres de l’équipe mentionnée au troisième alinéa n’intervenant pas à titre principal en secteur opératoire sont affectés à la seule structure d’anesthésie ou de chirurgie ambulatoires pendant la durée des prises en charge.

Lorsque les prises en charge requièrent l’utilisation d’un plateau technique, elles peuvent être réalisées avec les moyens en personnel et en matériel du ou des plateaux techniques existant sur le site, dans le respect de l’organisation spécifique et des contraintes de la prise en charge à temps partiel ou de celle d’anesthésie ou de chirurgie ambulatoires.

Les structures mentionnées au présent article peuvent recourir aux éléments du plateau technique d’un autre établissement de santé.

Les unités mentionnées au troisième alinéa garantissent l’accessibilité et la circulation d’un patient couché, appareillé et accompagné.

Les conditions d’accès de ces unités aux divers éléments du plateau technique sont organisées de manière à limiter le plus possible les déplacements des patients. »

Ce texte succède aux dispositions de l’article D. 6124-301 du même code, dans sa version issue du décret n° 2005-840 du 20 juillet 2005 qui énonce :

« Les structures d’hospitalisation à temps partiel de jour ou de nuit et les structures pratiquant l’anesthésie ou la chirurgie ambulatoire dispensent, sur une durée journalière d’ouverture inférieure ou égale à douze heures, des prestations ne comprenant pas d’hébergement au bénéfice de patients dont l’état de santé correspond à ces modes de prise en charge.

Les prestations délivrées équivalent par leur nature, leur complexité et la surveillance médicale qu’elles requièrent à des prestations habituellement effectuées dans le cadre d’une hospitalisation à temps complet.

Ces structures doivent être aisément identifiables par leurs usagers et font l’objet d’une organisation spécifique. Elles sont organisées en une ou plusieurs unités de soins individualisées et disposent en propre de moyens en locaux, en matériel et en personnel.

Dans le respect des dispositions mentionnées au dernier alinéa de l’article D. 6124-302, ces structures peuvent recourir aux éléments du plateau technique d’un autre établissement de santé public ou privé.

Les unités précitées garantissent l’accessibilité et la circulation d’un patient couché, appareillé et accompagné.

Les conditions d’accès de ces unités aux divers éléments du plateau technique sont organisées de manière à limiter le plus possible les déplacements des patients. »

L’article R. 162-32 du code de la sécurité sociale, dans sa version issue du décret n° 2011-221 du 28 février 2011, applicable au litige. Il dispose que :

« Les catégories de prestations d’hospitalisation donnant lieu à une prise en charge par les régimes obligatoires de sécurité sociale mentionnées au 1° de l’article L. 162-22-6 sont les suivantes :

1° Le séjour et les soins avec ou sans hébergement, représentatifs de la mise à disposition de l’ensemble des moyens nécessaires à l’hospitalisation du patient, à l’exception de ceux faisant l’objet d’une prise en charge distincte en application des dispositions de l’article R. 162-32-1.

La prise en charge des frais occasionnés par ces prestations est assurée par des forfaits.

Ces forfaits sont facturés par séance, journée ou séjour. Ils peuvent être minorés ou majorés notamment en fonction de la durée de séjour.

Les forfaits correspondant aux prestations d’hospitalisation à domicile font l’objet d’une minoration lorsque ces prestations sont dispensées au profit d’un patient hébergé dans un établissement mentionné au 6° du I de l’article L. 312-1 du code de l’action sociale et des familles et qui bénéficie d’une autorisation accordée conformément au quatrième alinéa de l’article L. 313-3 du même code.

2° Les soins dispensés dans les services et les unités d’accueil et de traitement des urgences, à l’exception des soins dispensés au sein d’une unité d’hospitalisation de courte durée, représentatifs de la mise à disposition de l’ensemble des moyens nécessaires à l’accueil et au traitement du patient à l’exception de ceux faisant l’objet d’une prise en charge distincte en application des dispositions de l’article R. 162-32-1.

La prise en charge des frais occasionnés par ces prestations est assurée par des forfaits.

Ces forfaits sont facturés pour chaque passage non programmé dans un service ou une unité d’accueil et de traitement des urgences autorisé, dès lors que ce passage n’est pas suivi d’une hospitalisation en service de médecine, de chirurgie, d’obstétrique ou d’odontologie au sein de l’établissement.

3° Les prélèvements d’organes ou de tissus, représentatifs de la mise à disposition de l’ensemble des moyens nécessaires au prélèvement d’organes ou de tissus et, le cas échéant, à la conservation, à la restauration et à la restitution du corps à l’exception de ceux faisant l’objet d’une prise en charge distincte en application des dispositions de l’article R. 162-32-1.

La prise en charge des frais occasionnés par ces prestations est assurée par des forfaits facturés pour chaque prélèvement d’un ou plusieurs organes ou tissus.

4° Les soins non programmés non suivis d’une hospitalisation dans les établissements qui ne sont pas autorisés à exercer l’activité d’accueil et de traitement des urgences, représentatifs de la mise à disposition de matériel de petite chirurgie ou d’immobilisation.

La prise en charge des frais occasionnés par ces prestations est assurée par des forfaits.

Ces forfaits sont facturés dès lors que certains actes nécessitant l’utilisation de matériel de petite chirurgie ou d’immobilisation sont effectués lors des soins non programmés.

5° Les soins non suivis d’une hospitalisation dispensés dans les établissements de santé, représentatifs de la mise à disposition des moyens nécessaires à l’utilisation d’un secteur opératoire ou l’observation du patient dans un environnement hospitalier. La prise en charge des frais résultant de l’utilisation de ces moyens est assurée par des forfaits facturés pour chaque passage à l’exception des cas où le passage est réalisé dans les conditions du 2° du présent article ;

6° Les soins non suivis d’une hospitalisation dispensés dans les établissements de santé, représentatifs de la mise à disposition de l’ensemble des moyens nécessaires à l’administration, en environnement hospitalier, de produits et prestations mentionnés à l’article L. 165-1 et inscrits sur la liste mentionnée à l’article L. 162-22-7, à l’exception des moyens faisant l’objet d’une prise en charge distincte en application des dispositions de l’article R. 162-32-1.

La prise en charge des frais occasionnés par ces prestations est assurée par des forfaits facturés pour chaque administration d’un ou plusieurs produits ou prestations mentionnés au précédent alinéa. »

L’arrêté du 19 février 2009 relatif à la classification et à la prise en charge des prestations d’hospitalisation pour les activités de médecine, chirurgie, obstétrique et odontologie et pris en application de l’article L. 162-22-6 du code de la sécurité sociale prévoit la tarification applicable aux hospitalisations.

Dans sa version issue de l’arrêté du 10 février 2010, son article 1er énonce que :

« La catégorie de prestations mentionnée au 1° de l’article R. 162-32 du code de la sécurité sociale donnant lieu à une prise en charge par les régimes obligatoires de sécurité sociale est couverte par les forfaits suivants :

1° Des forfaits de séjour et de soins dénommés « groupes homogènes de séjours » (GHS), dont la liste est fixée en annexe 1. Ils sont établis selon la classification des groupes homogènes de malades (GHM) fixée par l’arrêté du 22 février 2008 modifié relatif au recueil et au traitement des données d’activité médicale et des données de facturation correspondantes, produites par les établissements de santé publics ou privés ayant une activité en médecine, chirurgie, obstétrique et odontologie, et à la transmission d’informations issues de ce traitement dans les conditions définies à l’article L. 6113-8 du code de la santé publique. Le cas échéant, des suppléments journaliers peuvent être facturés en sus de ces forfaits.

2° Des forfaits couvrant les prestations délivrées par les structures d’hospitalisation à domicile dénommés « groupes homogènes de tarifs » (GHT), dont la classification est fixée à l’annexe VII de l’arrêté du 31 décembre 2004 susvisé.

3° Des forfaits de traitement de l’insuffisance rénale chronique par épuration extrarénale à domicile ou en autodialyse dénommés « dialyse à domicile et autodialyse » (D), dont la liste est fixée en annexe 2. Ils sont établis selon une classification tenant compte des modalités de prise en charge du patient. »

L’article 7, dans sa version issue de l’arrêté du 28 février 2011 précise que :

« Les modalités de facturation des forfaits et suppléments mentionnés à l’article 1er sont définies aux I à III ci-dessous.

I.-Les forfaits « groupes homogènes de séjours » sont facturés dans les conditions suivantes :

(')

9° Lorsque le patient est pris en charge moins d’une journée, à l’exception des cas où il est pris en charge dans un service d’urgence, un GHS ne peut être facturé que dans les cas où sont réalisés des actes qui nécessitent :

' une admission dans une structure d’hospitalisation individualisée mentionnée à l’article D. 6124-301 du code de la santé publique disposant de moyens en locaux, en matériel et en personnel, et notamment des équipements adaptés pour répondre aux risques potentiels des actes réalisés ;

' un environnement respectant les conditions de fonctionnement relatives à la pratique de l’anesthésie ou la prise en charge par une équipe paramédicale et médicale dont la coordination est assurée par un médecin ;

' l’utilisation d’un lit ou d’une place pour une durée nécessaire à la réalisation de l’acte ou justifiée par l’état de santé du patient.

Lorsque l’une de ces conditions n’est pas remplie, la prise en charge du patient donne lieu à facturation de consultations ou actes mentionnés à l’article L. 162-26 du code de la sécurité sociale ou réalisés en médecine de ville.

(') »

L’instruction DGOS/R n° 2010-201 précise les cas tout en n’étant pas limitative. Elle indique ainsi qu’un GHS ne peut être facturé que si la prise en charge comporte plusieurs examens (à l’exclusion des examens uniquement biologiques) réalisés par des professionnels de santé médicaux et paramédicaux différents, sur des plateaux techniques hospitaliers, et qu’une synthèse diagnostique ou thérapeutique au moins provisoire en est réalisée par un médecin. S’agissant de ce dernier point, l’élaboration, à l’issue du bilan, d’un protocole de soins suivi ultérieurement en externe est un type de synthèse médicale à privilégier.

Elle ajoute que les actes qui requièrent, dans tous les cas, une surveillance médicale prolongée ne justifient pas la facturation d’un GHS. En effet, le tarif de l’acte réalisé en externe, auquel s’ajoute, le cas échéant, le forfait SE, intègre déjà la rémunération de la surveillance. La durée, normale ou prolongée, d’un acte s’entend par référence à la durée moyenne de l’acte réalisé chez un patient habituel. En revanche, les actes dont la réalisation justifie une surveillance prolongée exceptionnelle, en raison d’un terrain particulier du patient, peuvent donner lieu à facturation d’un GHS, sous réserve qu’ils ne figurent pas par ailleurs sur la liste des forfaits SE.

Elle précise enfin qu’on entend par « terrain à risque » un état du patient qui conduit le corps médical à ne pas le considérer comme un patient « habituel » et qui justifie de prendre des précautions particulières lors de la réalisation de certains examens ou la délivrance de certains soins. Il s’agit donc d’un risque pour la santé du patient, imputable le plus souvent à une comorbidité associée à la pathologie faisant l’objet de la prise en charge (pathologie chronique sévère, troubles psychiatriques lourds…). Dans certains cas, c’est l’âge du patient qui pourra conduire à prendre des précautions particulières (enfant ou, à l’inverse, personne âgée).

La juridiction saisie du litige doit rechercher si l’établissement apporte des éléments pour justifier la qualification des actes qu’il revendique et contester celle retenue par la caisse au terme du contrôle, alors qu’il résulte des productions que les GHS ont été facturés pour un séjour d’une durée inférieure à une journée (2e Civ., 18 juin 2015, pourvoi n° 14-17.616). Il appartient à la caisse de démontrer l’indu au regard du dossier médical de chaque patient détenu par l’établissement hospitalier qui doit permettre, pour chaque facturation, de vérifier la réunion des trois conditions cumulatives exigées par ce texte (2e Civ., 10 mars 2016, pourvoi n° 15-12.559, publié et 2e Civ., 24 mai 2017, pourvoi n° 16-17.826).

L’état du patient ne peut résulter que de la consultation de son dossier médical mentionnant ses constantes et les risques pour sa santé de ne pas pouvoir procéder autrement, et non exclusivement de la pathologie pour laquelle il est traité.

En la présente espèce, le rapport de contrôle déposé par la caisse précise pour l’activité en cause, s’agissant de l’hôpital [8], que les désaccords constatés portent sur des dossiers de patients qui sont tous atteints de mélanomes malins de stade III ou IV, ayant été ou étant en cours de traitement par radiothérapie chimiothérapie. Les médecins de la caisse mentionnent qu’il est réalisé à chaque venue, une consultation, parfois complété d’une biologie sur place, et d’un ECG. Les imageries médicales sont toujours réalisées en dehors de ces rendez-vous. Les médecins ajoutent que les dossiers médicaux ne décrivent pas un état général altéré ayant nécessité une surveillance particulière identifiable qui pourrait justifier une notion de « patients à risque ». Ils estiment que, malgré les stades avancés des pathologies en cause, et le pronostic sévère associé, il s’agit de patients autonomes, en état général relativement conservé. L’étude de chaque dossier rapporté par les médecins ne révèle aucune mention précise, malgré l’état avancé de certains diagnostics et le pronostic sévère, d’un état général insatisfaisant.

Il est ainsi noté pour l’hôpital [11] que des patients viennent pour des bilans et une surveillance après traitements de mélanomes stabilisés. Les examens réalisés sont des échographies ganglionnaires, des scanners du crâne et des scanners de la zone thoraco-abdominale et pelvienne, et cérébrale, un bilan biologique et une consultation de dermatologie de synthèse. Il est rapporté que les dossiers ne décrivent pas d’état particulier ni de traçabilité d’une surveillance pour « état à risque ». Il n’est pas mentionné de précautions particulières de la réalisation des examens. Dans le dossier contesté, il est relevé que le dossier infirmier fait état de prise des constantes usuelles, sans autre surveillance ni mention de comorbidités associées.

De manière générale, les médecins chargés du contrôle relèvent qu’aucune comorbidité n’était précisée et que le dossier infirmier de chaque patient ne faisait état que d’une prise en charge usuelle pour un patient habituel, sans mention d’une surveillance particulière.

Pour contester ces éléments issus des dossiers médicaux des patients, le groupe hospitalier dépose des argumentaires détaillés dont on ne sait pas par qui ils ont été établis, dès lors qu’ils ne sont pas signés et à partir de quels éléments tirés du dossier médical ils permettent de contredire les constatations opérées par la caisse sur les mêmes dossiers, qui font foi jusqu’à preuve contraire.

En effet, il se contente d’apporter des éléments généraux sur la progression de la maladie et son caractère imprévisible.

Dès lors, ces éléments ne peuvent être considérés comme probants pour contredire les constatations médicales opérées à partir des dossiers des patients.

Dès lors, les indus notifiés par la caisse et justifiés par les éléments rapportés lors du contrôle, doivent être confirmés.

En conséquence, l'[7] sera condamnée à payer la somme de 8 119,48 euros à ce titre.

L'[7], qui succombe, sera condamnée aux dépens ainsi qu’au paiement de la somme de 1 000 euros en application de l’article 700 du code de procédure civile.

PAR CES MOTIFS,

DÉCLARE recevable l’appel de la Caisse primaire d’assurance maladie des Hauts-de-Seine ;

INFIRME le jugement rendu le 24 septembre 2019 par le tribunal de grande instance de Paris en ses dispositions soumises à la cour ;

STATUANT À NOUVEAU :

CONDAMNE l'[7] à payer à la Caisse primaire d’assurance maladie des Hauts-de-Seine la somme de 8 119,48 euros ;

CONDAMNE l'[7] à payer à la Caisse primaire d’assurance maladie des Hauts-de-Seine la somme de 1 000 euros en application de l’article 700 du code de procédure civile ;

CONDAMNE l'[7] aux dépens.

La greffière Le président