EV/CP

ARRET N° 1224

R.G : 15/04409

CHU DE POITIERS

C/

CPAM DE LA VIENNE

RÉPUBLIQUE FRANÇAISE

AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS

COUR D’APPEL DE POITIERS

Chambre Sociale

ARRÊT DU 30 NOVEMBRE 2016

Numéro d’inscription au répertoire général : 15/04409

Décision déférée à la Cour :
Jugement au fond du 07 octobre 2014 rendu par le Tribunal des
Affaires de Sécurité Sociale de POITIERS.

APPELANT :

CHU DE POITIERS

XXX

XXX

XXX

Représenté par M^e Bruno LORIT, avocat au barreau de
PARIS

INTIMEE :

CPAM DE LA VIENNE

XXX

XXX

XXX

représentée par M^me X
Y munie d’un pouvoir

COMPOSITION DE LA COUR :

En application des dispositions de l’article 945-1 du Code de
Procédure Civile, l’affaire a été débattue

le 18 Octobre 2016, en audience publique, devant

Monsieur Eric VEYSSIERE,
Président.

Ce magistrat a rendu compte des plaidoiries dans le délibéré de la Cour composée de :

Monsieur Eric VEYSSIERE,
Président

Madame Catherine KAMIANECKI,
Conseiller

Monsieur Jean-Michel AUGUSTIN,
Conseiller

GREFFIER, lors des débats : Madame Christine
PERNEY

ARRÊT :

— CONTRADICTOIRE

— Prononcé publiquement par mise à disposition au greffe de la Cour, les parties ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l’article 450 du Code de procédure civile,

— Signé par Monsieur Eric VEYSSIERE,
Président, et par Madame Christine PERNEY,
Greffier auquel la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire.

Faits, procédure et prétentions des parties

Le centre hospitalier de Poitiers (le CHU) a fait l’objet d’un contrôle des tarifications du 7 au 25 septembre 2009.

Le 8 janvier 2010, la caisse primaire d’assurance maladie de la Vienne (la caisse) a notifié au CHU une demande en paiement d’une somme de 299.419,93 euros correspondant à des anomalies de facturation révélées au cours des opérations de contrôle.

Le 26 janvier 2010, le CHU a informé la caisse de ce qu’il allait régler ladite somme, ce qui a été fait par virement du 10 février 2010.

Le 30 avril 2010, le CHU a adressé à la Caisse un nouveau courrier demandant la restitution de ladite somme, ce que la Caisse a refusé.

Le 22 octobre 2010, le CHU a saisi la Commission de Recours
Amiable.

A défaut d’une décision de la commission dans un délai d’un mois, le CHU a, par requête enregistrée au greffe le 28 décembre 2010, saisi le Tribunal des affaires de sécurité sociale de Poitiers en contestation de la décision implicite de rejet de la commission de recours amiable et a sollicité l’annulation du recouvrement ainsi que de la décision de refus de restitution de la somme de 299.419,93 euros.

Par jugement en date du 7 octobre 2014, le tribunal des affaires de sécurité sociale a débouté le
CHU de l’intégralité de ses demandes et l’a condamné à payer à la Caisse la somme de 3.500 euros au titre de l’article 700 du code de procédure civile.

Le CHU a régulièrement interjeté appel de cette décision.

Par ordonnance du 7 octobre 2015, la Cour a prononcé la radiation du rôle de cette affaire, le CHU n’ayant pas conclu dans les délais qui lui étaient impartis.

Par conclusions reçues au greffe le 22 octobre 2015 et le 6 octobre 2016 et développées oralement à l’audience ainsi que par note en délibéré autorisée par la cour, le CHU de Poitiers demande à la
Cour de :

— dire et juger son action recevable ;

— dire et juger que les codages des GHM 24M36Z, 24C48Z, 24K36Z et 24M24Z, sont justifiés, tant d’un point de vue médical, que réglementaire ;

— dire et juger qu’ils ne pouvaient, en tout état de cause, être remis en cause pour un motif médical ;

— annuler le jugement du TASS de Poitiers en ce qu’il a rejeté au fond la demande d’annulation de la notification de payer de la Caisse de la Vienne ;

— annuler la notification de payer de la Caisse de la Vienne du 8 janvier 2010 ;

— annuler la décision de la Caisse du 30 avril 2010 portant rejet de la demande du CHU de Poitiers de restitution de la somme de 299.419,93 euros ;

— annuler la décision implicite de rejet de sa réclamation par la commission de recours amiable de la
Caisse de la Vienne ;

— condamner la Caisse de la Vienne à lui restituer la somme litigieuse ;

— condamner la Caisse à lui verser la somme de 5000 euros sur le fondement de l’article du code de procédure civile.

Par écritures reçues au greffe le 16 septembre 2016 et soutenues oralement à l’audience ainsi que par note en délibéré autorisée par la cour, la
Caisse demande à la Cour de :

— dire et juger le CHU aussi irrecevable que mal fondé en son appel et l’en débouter ;

— confirmer purement et simplement le jugement déféré ;

— condamner le CHU à lui payer la somme de 5.000 euros en application de l’article 700 du code de procédure civile.

Motifs de la décision

Sur la recevabilité de la demande

Faisant valoir que le CHU a volontairement payé les sommes réclamées dans le délai légal d’un mois et n’a pas adressé d’observations dans ce délai, la caisse en déduit que le CHU a acquiescé au paiement de l’indu et que, dés lors, sa demande en restitution de la dite somme est irrecevable.

Aux termes de l’article L133-4 du code de la sécurité sociale, dans sa rédaction applicable au litige, en cas d’inobservation des règles de tarification ou de facturation :

1° Des actes, prestations et produits figurant sur les listes mentionnées aux articles L. 162-1-7, L.
162-17, L. 165-1, L. 162-22-7 ou relevant des dispositions des articles L. 162-22-1 et L. 162-22-6 ;

2° Des frais de transports mentionnés à l’article L. 321-1,

l’organisme de prise en charge recouvre l’indu correspondant auprès du professionnel ou de l’établissement à l’origine du non-respect de ces règles et ce, que le paiement ait été effectué à l’assuré, à un autre professionnel de santé ou à un établissement.

Il en est de même en cas de facturation en vue du remboursement, par les organismes d’assurance maladie, d’un acte non effectué ou de prestations et produits non délivrés.

Lorsque le professionnel ou l’établissement faisant l’objet de la notification d’indu est également débiteur à l’égard de l’assuré ou de son organisme complémentaire, l’organisme de prise en charge peut récupérer la totalité de l’indu. Il restitue à l’assuré et, le cas échéant, à son organisme complémentaire les montants qu’ils ont versés à tort.

L’action en recouvrement, qui se prescrit par trois ans, sauf en cas de fraude, à compter de la date de paiement de la somme indue, s’ouvre par l’envoi au professionnel ou à l’établissement d’une notification de payer le montant réclamé ou de produire, le cas échéant, leurs observations.

En cas de rejet total ou partiel des observations de l’intéressé, le directeur de l’organisme d’assurance maladie adresse, par lettre recommandée, une mise en demeure à l’intéressé de payer dans le délai d’un mois. La mise en demeure ne peut concerner que des sommes portées sur la notification. Elle comporte une majoration de 10 % du montant des sommes réclamées non réglées à la date de son envoi ; ces majorations peuvent faire l’objet d’une remise.

Lorsque la mise en demeure reste sans effet, le directeur de l’organisme peut délivrer une contrainte qui, à défaut d’opposition du débiteur devant le tribunal des affaires de sécurité sociale, comporte tous les effets d’un jugement et confère notamment le bénéfice de l’hypothèque judiciaire.

Selon l’article R.133-9-1 du code de la sécurité sociale, dans sa rédaction applicable au litige, la notification de payer prévue à l’article L. 133-4 est envoyée par le directeur de l’organisme d’assurance maladie au professionnel ou à l’établissement par lettre recommandée avec demande d’avis de réception.

Cette lettre précise la cause, la nature et le montant des sommes réclamées et la date du ou des versements indus donnant lieu à recouvrement. Elle mentionne l’existence d’un délai d’un mois à partir de sa réception, imparti au débiteur pour s’acquitter des sommes réclamées. Elle informe ce dernier qu’à défaut de paiement dans ce délai, il sera mis en demeure de payer l’indu avec une majoration de 10 %. Dans le même délai, l’intéressé peut présenter des observations écrites à l’organisme d’assurance maladie.

En cas de désaccord avec les observations de l’intéressé et en l’absence de paiement dans le délai imparti, le directeur de l’organisme lui adresse par lettre recommandée avec demande d’avis de réception la mise en demeure prévue à l’article L.
133-4. Cette mise en demeure comporte la cause, la nature et le montant des sommes demeurant XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX.

Si le montant de l’indu a été entièrement payé dans le mois suivant l’envoi de la mise en demeure, la majoration de 10 % peut faire l’objet d’une remise par le directeur de l’organisme de sécurité sociale à la demande du débiteur en cas de bonne foi de celui-ci ou si son montant est inférieur à un des seuils, différents selon qu’il s’agit d’un professionnel de santé ou d’un établissement de santé, fixés par arrêté du ministre chargé de la sécurité sociale.

En l’espèce, le CHU a, par courrier du 3 février 2010, répondu à la demande de recouvrement de la caisse dans les termes suivants : ' Suite à la notification d’indu d’un montant de 299.419,83 euros que vous m’avez fait parvenir au titre du régime général et affilié par courrier en date du 8 janvier 2010 suite au contrôle T2A réalisé dans notre établissement entre le 7 et 25 septembre 2009, je vous informe que je fais procéder ce jour au mandatement de cette somme pour un paiement avant le 10 février prochain. Toutefois, prenant acte de ce contrôle, notamment en ce qui concerne l’hôpital de jour gériatrique (champ 1 du contrôle), je vous précise que je sollicite une demande de revalorisation de la dotation annuelle de financement à concurrence pour cette activité qui, de fait, ne se trouve plus financée.'

La caisse déduit de ce courrier que le CHU a accepté sans réserves de payer l’indu et que la demande de revalorisation de la dotation relative au service gériatrique ne constitue pas une observation sur le bien fondé du recouvrement mais s’analyse comme une demande de compensation de la perte financière consécutive au paiement non contesté de l’indu, ce dont il résulte, selon elle, que le CHU a renoncé à tout recours contre la décision de la caisse.

Mais, dés lors que la notification de l’indu ne constitue qu’une invitation adressée au débiteur d’avoir à régulariser sa situation dans un délai d’un mois ou de présenter des observations et que l’expiration de ce délai permet à l’organisme social de recourir aux procédures de recouvrement sans entraîner de forclusion pour le débiteur qui conserve la faculté de contester ultérieurement le bien fondé de la somme mise à sa charge, il y a lieu de considérer que la contestation du CHU qui avait, en outre, émis une condition à la reconnaissance de sa dette au travers de sa demande de revalorisation de sa dotation, est recevable.

Le jugement sera, donc, confirmé sur ce point.

Sur le bien fondé des contrôles

Le CHU conteste les codages de certains actes médicaux retenus par les médecins contrôleurs.

Dés lors, il lui incombe de rapporter la preuve pour chaque acte litigieux visé par la mise en demeure de la caisse que les contrôleurs ont commis des erreurs d’appréciation en ce qui concerne la cotation des actes ou la facturation, étant observé que, selon les dispositions de l’article L 315-2 du code de la sécurité sociale, les avis rendus par le service de contrôle médical s’imposent à l’organisme de prise en charge et que le contrôle T2A n’est pas destiné à apprécier la réalité et l’opportunité au plan médical des actes facturés mais de vérifier que l’assurance maladie a payé les actes réalisés puis facturés sur la base des nomenclatures et tarifs conventionnels applicables conformément aux dispositions de l’article L 162-22-6 du code de la sécurité sociale

Sur le codage du GHM 24M36Z

Sont classés sous ce codage, les séjours de moins de 2 jours sans acte opératoire, les actes de rééducation du langage ou de psychothérapie non classée par ailleurs ou les autres thérapies physiques.

Les médecins contrôleurs ont contrôlé par tirage au sort 120 dossiers facturés par le CHU sous ce codage. Ils ont considéré que 119 séjours ne remplissaient pas les règles de facturation édictées par l’article L 162-22-6 du code de la sécurité sociale et l’arrêté de prestation du 27 février 2007 dans la mesure où ils relevaient d’une prise en charge en hôpital de jour de soins et de réadaptation gériatrique financée par la dotation globale de l’hôpital et non par une facturation T2A.

Le CHU soutient que cette position est erronée car les actes litigieux concernent des bilans cognitifs des personnes âgées qui, aux termes de la circulaire dite actes frontières sont des actes de médecine pouvant être faits en hospitalisation de jour et comportant plusieurs examens réalisés par des

professionnels différents de l’hôpital, ce qui justifie de leur appliquer le codage GHM 24M36Z et ce d’autant que cette activité d’hôpital de jour de médecine gériatrique au sein du CHU a fait l’objet d’une autorisation du préfet de région et de l’agence régionale de santé (ARS).

L’article 6-1-10° de l’arrêté du 27 février 2007 dispose que lorsque le patient est pris en charge moins d’une journée, à l’exception des cas où il est pris en charge dans un service d’urgence, un GHS ne peut-être facturé que dans les cas où sont réalisés des actes qui nécessitent :

— une admission dans une structure d’hospitalisation individualisée mentionnée à l’article D 6124-301 du code de la santé publique disposant de moyens en locaux, en matériel et en personnel, et notamment, des équipements adaptés pour répondre aux risques potentiels des actes réalisés ;

— un environnement respectant les conditions de fonctionnement relatives à la pratique de l’anesthésie ou la prise en charge par une équipe para médicale et médicale dont la coordination est assurée par un médecin ;

— l’utilisation d’un lit ou d’une place pour une durée nécessaire à la réalisation de l’acte ou justifiée par l’état de santé du patient ;

Ce texte énonce que lorsque l’une de ces conditions n’est pas remplie, la prise en charge du patient donne lieu à facturation de consultations ou actes mentionnés à l’article L 162-26 du code de la sécurité sociale ou réalisés en médecine de ville.

En l’espèce, contrairement à ce qu’il soutient, le
CHU ne justifie pas que les bilans gériatriques dont les modalités de réalisation ne sont pas détaillées remplissent les conditions sus-visés et nécessitent, notamment, l’utilisation d’un lit ou d’une place pour une durée nécessaire à la réalisation de l’acte ou justifiée par l’état de santé du patient, étant observé que l’autorisation délivrée par l’autorité administrative porte sur le service gériatrique du CHU et de l’ensemble des soins dispensés par ce service, indépendamment de la facturation des bilans gériatriques.

Dés lors, c’est, à juste titre, que le premier juge en a déduit que la contestation du CHU n’était pas fondée. De ce chef, le jugement sera confirmé.

Sur le codage GHM 24C48Z

Sont classés sous ce codage, les interventions sur la peau et les tissus sous-cutanés nécessitant des séjours de moins de 2 jours.

Les médecins contrôleurs ont contrôlé par tirage au sort 120 dossiers facturés par le CHU sous ce codage. Après discussion avec le CHU, ils ont, en définitive, retenu 71 dossiers litigieux considérant pour 55 d’entre eux que la preuve n’était pas rapportée de l’occupation d’un lit ou d’une place et que pour les autres, les soins dispensés ne justifiaient pas des hospitalisations mais relevaient de consultations externes.

Le CHU fait valoir d’une part, que ces actes ont nécessité le recours à un secteur opératoire équipé et garantissant une parfaite asepsie avec du personnel médical et para médical notamment en cas de complications et le repos des patients dans des boxes spécialement aménagés et qu’ils remplissent, en conséquence, les conditions de l’article 6-10° de l’arrêté du 27 février 2007 et d’autre part, que ces actes relevaient de la classification de la chirurgie ambulatoire sous l’ancienne réglementation qui n’a pas été modifiée par la tarification
T2A.

Mais, les médecins contrôleurs ayant relevé que les dossiers ne comportaient pas de dossiers infirmiers, que les éléments médicaux qu’ils contenaient établissaient qu’il s’agissait de chirurgie plastique, que le professeur, chef du service admettait que la tenue des dossiers ne reflétait pas la

prise en charge et la qualité des soins servis et qu’il existait un problème de traçabilité des soins, en ont déduit exactement que les conditions énoncées à l’article 6-10° de l’arrêté du 27 février 2007 n’étaient pas remplies et, notamment la preuve d’occupation d’un lit ou d’une place ou la nécessité d’une hospitalisation.

La cour observe, à cet égard, que le CHU n’apporte pas dans chacun des dossiers des éléments médicaux de nature à prouver que les constatations des médecins contrôleurs sont erronées.

La référence du CHU à une réglementation qui n’est plus en vigueur constitue une argumentation inopérante.

Dés lors, il y a lieu de confirmer le jugement déféré sur ce point.

Sur le codage GHM 24K35Z

Sont classés sous ce codage, des séjours de moins de 2 jours pour des endoscopies bronchiques.

Les médecins contrôleurs ont contrôlé par tirage au sort 120 dossiers facturés par le CHU sous ce codage

92 séjours ont été considérés comme non médicalement justifiés et ont fait l’objet d’une nouvelle facturation sous la classification d’un forfait sécurité environnement SE1.

Le CHU conteste la position de la caisse au motif que ces endoscopies obéissent à un protocole médical strict, conforme aux dispositions de l’article 10-6 10° de l’arrêté du 27 septembre 2007 ainsi que l’a décrit le professeur, chef de service, étant précisé que les complications de ces pathologies ne sont pas prévisibles et qu’elles ne peuvent être détectées que dans un environnement favorable tel que proposé par le CHU.

Mais, il ressort du rapport des médecins contrôleurs que l’étude des dossiers n’a pas montré une prise en charge mettant en oeuvre des moyens autres que ceux habituellement requis pour la réalisation d’une endoscopie bronchique et justifiant une hospitalisation de jour au sens des dispositions sus-visées.

En outre, le CHU ne fournit pas, pour chaque dossier contrôlé, les éléments médicaux de nature à prouver que les constatations des médecins contrôleurs sont erronées. Au contraire, le CHU admet dans son courrier d’observations du 16 octobre 2009 que le praticien s’engage à revoir les modalités de réalisation de fibroscopies bronchiques dans le cas des patients sans facteur de risque et pour lesquels aucun acte invasif n’est envisagé, en adaptant ses procédures d’accueil et de réalisation des examens.

D’où il suit que la contestation n’est pas fondée et que le jugement doit être confirmé sur ce point.

Sur le codage GHM 24M24Z

Sont classés sous ce codage, des séjours de moins de 2 jours pour des affections de l’ante partum et en particulier des actes consistant à enregistrer le rythme cardiaque du foetus pendant plus de 20 minutes.

Les médecins contrôleurs ont contrôlé par tirage au sort 402 dossiers facturés par le CHU sous ce codage

157 séjours ont été considérés comme non médicalement justifiés car correspondant à des consultations en externe.

Le CHU ne fournit pas, pour chaque dossier contrôlé, les éléments médicaux de nature à prouver que les constatations des médecins contrôleurs sont erronées et que la prise en charge du patient dans le cadre hospitalier était justifiée. Au contraire, il ressort du rapport des médecins contrôleurs d’une part, que le professeur, chef de service, explique que l’hôpital de jour de gynécologie obstétrique a été ouvert en 2007 et qu’un temps d’adaptation a été nécessaire et d’autre part, qu’il n’y a pas de désaccord persistant à l’issue de la concertation.

Il s’ensuit que la contestation du CHU n’est étayée par aucun élément objectif et que son recours doit, en conséquence, être rejeté.

Le jugement sera confirmé sur ce point.

Sur les autres demandes

L’équité commande d’allouer à la caisse la somme de 1 500 euros sur le fondement de l’article 700 du code de procédure civile.

PAR CES MOTIFS

LA COUR

Confirme le jugement déféré,

Y ajoutant,

Condamne le centre hospitalier universitaire de Poitiers à payer à la caisse primaire d’assurance maladie de la Vienne la somme de 1 500 euros sur le fondement de l’article 700 du code de procédure civile.

LE GREFFIER, LE PRESIDENT,