MHD/PR

ARRET N° 645

N° RG 20/00008

N° Portalis DBV5-V-B7E-F5TJ

CPAM DE LA HAUTE VIENNE

C/

S.A.S. POLYCLINIQUE DE LIMOGES

RÉPUBLIQUE FRANÇAISE

AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS

COUR D’APPEL DE POITIERS

Chambre Sociale

ARRÊT DU 30 SEPTEMBRE 2021

Décision déférée à la Cour : Jugement du 5 décembre 2019 rendu par le Pôle social du Tribunal de grande instance de LIMOGES

APPELANTE :

CPAM DE LA HAUTE VIENNE

[…]

[…]

Représentée par M^me Evelyne CHEZEAU, responsable adjointe du service des affaires juridiques, munie d’un pouvoir

INTIMÉE :

S.A.S. POLYCLINIQUE DE LIMOGES

[…]

[…]

[…]

Représentée par M^e Céline GOLFIER-METAIS, avocat au barreau de CLERMONT-FERRAND, substituée par M^e Henri-Noël GALLET, avocat au barreau de POITIERS

COMPOSITION DE LA COUR :

En application des dispositions de l’article 945-1 du Code de Procédure Civile, les parties ou leurs

conseils ne s’y étant pas opposés, l’affaire a été débattue le 8 juin 2021, en audience publique, devant :

Madame Marie-Hélène DIXIMIER, Présidente qui a présenté son rapport

Ce magistrat a rendu compte des plaidoiries dans le délibéré de la Cour composée de :

Madame Marie-Hélène DIXIMIER, Présidente

Madame Anne-Sophie DE BRIER, Conseiller

Madame Valérie COLLET, Conseiller

GREFFIER, lors des débats : Madame Patricia RIVIERE

ARRÊT :

—  CONTRADICTOIRE

— Prononcé publiquement par mise à disposition au greffe de la Cour, les parties ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l’article 450 du Code de procédure civile,

— Signé par Madame Marie-Hélène DIXIMIER, Présidente, et par Madame Patricia RIVIERE, Greffier, auquel la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire.

****

EXPOSÉ DU LITIGE :

Dans le cadre du programme régional de contrôle des données d’activité 2014, la S.A.S. Polyclinique de Limoges a fait l’objet d’un contrôle externe de la tarification à l’activité – T2A-, effectué sur site du 6 janvier 2015 au 23 janvier 2015, concernant 353 séjours de l’année 2013.

Les résultats du contrôle sous la forme d’un rapport ont été adressés à l’établissement par courrier du 5 février 2015.

Par courrier du 10 juin 2015, la Caisse primaire de la Haute – Vienne a :

— réclamé à la Polyclinique de Limoges le reversement de la somme de 68 641.06 ' correspondant aux surfacturations qu’elle avait relevées lors du contrôle concernant les assurés figurant sur le tableau joint à la notification,

— indiqué que des sousfacturations avaient été constatées pour un montant de 4 469.43 ',

— fixé le montant de l’indu final à la somme de 64 104.69 ' après compensation.

La Polyclinique a versé la somme de 49 380.38 '.

Elle a constesté le surplus – 14 724.31 ' – de la façon suivante :

* par courrier du 31 juillet 2015 devant la Commission de recours amiable de la Caisse primaire d’assurance maladie de la Haute Vienne qui par décision du 24 novembre 2015 a rejeté le recours de l’établissement et a confirmé la notification du 10 juin 2015 concernant le remboursement de l’indû,

* par requête du 1^er mars 2016 devant le Tribunal des affaires de sécurité sociale de la Haute-Vienne, lequel devenu Pôle social du tribunal de grande instance de Limoges, a – par jugement du 05 décembre 2019 - :

— annulé la décision de rejet de la commission de recours amiable de la caisse primaire d’assurance maladie de la Haute-Vienne du 24 novembre 2015,

— annulé la notification d’indu du 10 juin 2015 pour le compte de la Polyclinique de Limoges pour la somme de 14 724.31 euros,

— condamné la Caisse primaire d’assurance maladie de la Haute-Vienne aux dépens nés à compter du 1^er janvier 2019, lesquels comprendront les frais de signification de la présente décision.

Par déclaration au greffe de la chambre sociale de la cour d’appel de Poitiers en date du 23 décembre 2019, la CPAM de Haute-Vienne a interjeté appel de cette décision dans des conditions de forme et de délai qui ne sont pas discutées.

PRÉTENTIONS DES PARTIES :

Par conclusions du 18 mars 2020 reprises oralement à l’audience et auxquelles il convient de se reporter pour un plus ample exposé des faits, prétentions et moyens, la CPAM de Haute – Vienne demande à la cour de :

— infirmer le jugement du Tribunal de grande instance de Limoges du 5 décembre 2019 en ce qu’il a annulé la notification du 10 juin 2015,

— le réformant, confirmer dans tous ses termes, motifs et conséquences, la décision de la Commission de recours amiable du 24 novembre 2015,

— condamner l’établissement au paiement :

o de la somme de 14 724.31 ' (quatorze mille sept cent vingt-quatre euros et trente et un centimes) en vertu de la décision du 10 juin 2015,

o des intérêts de retard au taux légal,

o des éventuels frais de signification d’exécution.

Par conclusions du 8 juin 2021 reprises oralement à l’audience et auxquelles il convient de se reporter pour un plus ample exposé des faits, prétentions et moyens, la SAS Polyclinique de Limoges demande à la cour de :

— confirmer en toutes ses dispositions le jugement attaqué,

— à titre subsidiaire et si par impossible, la Cour ne s’estimait pas suffisamment informée quant aux séjours/dossiers précités, ordonner une mesure d’expertise avant-dire droit.

— débouter la CPAM de ses demandes contraires,

— condamner la CPAM de la Haute-Vienne aux entiers dépens.

SUR QUOI,

I – SUR LA REGULARITE DE LA NOTIFICATION DE L’INDU :

En application des dispositions de l’article R133-9-1 du Code de la sécurité sociale, pris dans sa rédaction en vigueur au moment du litige :

' La notification de payer prévue à l’article L. 133-4 est envoyée par le directeur de l’organisme d’assurance maladie au professionnel ou à l’établissement par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception.

Cette lettre précise la cause, la nature et le montant des sommes réclamées et la date du ou des versements indus donnant lieu à recouvrement. Elle mentionne l’existence d’un délai de deux mois à partir de sa réception imparti au débiteur pour s’acquitter des sommes réclamées ainsi que les voies et délais de recours. Dans le même délai, l’intéressé peut présenter des observations écrites à l’organisme d’assurance maladie. …'

Il est acquis que l’exigence de motivation imposée par les dispositions sus mentionnées est satisfaite par la production d’un tableau annexé à la notification d’indu qui indique la cause, la nature et le montant des sommes réclamées ainsi que la date du ou des versements indus

Il en résulte que le fait pour la caisse d’annexer à la notification d’indu 'un tableau récapitulatif mentionnant, pour chaque dossier dont la facturation est contestée, notamment, le numéro OGC, les dates d’entrée et de sortie, les faits reprochés sous forme de codification, le montant facturé, la date de remboursement, le montant de l 'indu et le motif de l’indu au regard des régles de tarification’ permet à l’établissement d’être 'parfaitement informé de la cause, de la nature et du montant des sommes réclamées'.

Il doit exister une concordance entre les sommes réclamées dans la lettre de notification et celles figurant sur le tableau annexé à ladite notification.

Une différence de montant entre les deux qui conduit à des discordances importantes qui ne peuvent être expliquées entraîne l’annulation de ladite notification si l’établissement n’a pas pu s’expliquer faute de motivation suffisante.

En l’espèce, la SAS Polyclinique de Limoges soutient que pas plus que devant les premiers juges, la CPAM de la Haute-Vienne n’apporte d’explications dans ses conclusions d’appel sur la différence existant entre la somme de 14 724,31 ' dont elle réclame le paiement et celle de 12 360,14 ' qui est obtenue en additionnant les sur facturations relevées dans le tableau annexé pour les quinze dossiers litigieux.

La CPAM s’en défend en soutenant qu’elle a respecté les termes des dispositions légales pré citées et la jurisprudence qui en découle en annexant à la notification de l’indû un tableau.

Cela étant, le premier juge a justement relevé que la notification d’indu litigieuse versée aux débats comporte, en annexe, des tableaux récapitulatifs détaillés par séjour, mentionnant pour chacun des dossiers dont le codage ou la facturation sont contestés, notamment, le numéro du séjour concerné, la Caisse gestionnaire, les dates d’entrée et de sortie, la durée du séjour, le GHS initial, le GHS final, le motifde l’indu, le montant du séjour avant et après contrôle, ainsi que le montant de la sur-facturation et sous-facturation.

Si effectivement il existe une différence entre la somme finale réclamée par la CPAM d’un montant de 14 724, 31' au titre des 15 surfacturations qu’elle reproche à la Polyclinique ' somme représentant la différence entre le montant total réclamé initialement dans la lettre de notification la Polyclinique et le paiement effectué par la SAS ' et celle résultant de l’addition des 15 surfacturations litigieuses réalisée à partir du tableau qu’elle a elle – même joint à la notification de l’indû, à savoir 12 360, 14', cette différence mathématique s’explique uniquement par la compensation qui est intervenue entre les sommes dont la SAS Polyclinique était considérée comme débitrice, celles dont elle était

considérée comme créancière et le paiement partiel que la SAS a réalisé à la suite du contrôle.

Elle n’affecte absolument pas la cause des surfacturations qui est précisément énoncée par le tableau joint à la notification de l’indû qui est très clair et complet et qui répond aux exigences des dispositions susvisées en ce que chaque acte contesté est individualisé, rapporté à un patient déterminé, en ce que le motif du refus de remboursement pouvait être connu avec certitude grâce à la nomenclature et enfin en ce que le montant de l’indu était déterminé acte par acte.

Dès lors, la SAS Polyclinique de Limoges a disposé de tous les éléments lui permettant de connaître le motif, la nature et le montant des sommes qui lui sont réclamées au titre des quinze actes litigieux et de s’en expliquer à tous les stades de la procédure.

En conséquence, il convient d’infirmer le jugement litigieux en ce qu’il a annulé la notification de l’indû du 10 juin 2015 et la décision de rejet de la commission de recours amiable du 24 novembre 2015.

II – SUR LE FOND :

Le financement des établissements de santé est assuré par un mode de financement unique basé sur la tarification à l’activité ou ' T2A’ mise en place en janvier 2004 dans les établissements publics et privés participant au service public hospitalier et en mars 2005 dans les établissements privés à but lucratif (article L 162-22-6 du code de la Sécurité sociale) pour les activités de médecine, chirurgie, obstétrique et odontologie.

La T2A s’organise selon les règles suivantes :

— à un séjour correspond un forfait de séjour et de soins appelé Groupe Homogène de Séjour (GHS) et un tarif, sachant qu’un GHS correspond à un Groupe Homogène de Malade (GHM) ' à savoir homogène en terme médical et de coût ' issu du PMSI ;

— à un séjour peut également correspondre un forfait autre que le forfait GHS, par exemple le forfait ATU pour le passage dans un service d’urgence,

— au forfait GHS peuvent s’ajouter des suppléments notamment un SRA (supplément soins particulierèment coûteux) selon certaines conditions.

Parallèlement à la T2A :

— les textes régissant1'hospitalisation en général (loi hospitalière du 31 juillet 1991), les autorisations et conditions techniques de fonctionnement des établissements, ainsi que les règles de nomenclature s’imposant aux professionnels de santé (Nomenclature Générale des Actes Professionnels et Classification Commune des Actes Médicaux) continuent à s’appliquer,

— deux décrets du 28 janvier 2005 et un arrêté du 31 janvier 2005 définissent les différentes catégories de prestations hospitalières, leur classification et leur prise en charge, pour les activités de médecine, chirurgie, obstétrique et odontologie.

Comme le financement par la T2A repose sur une déclaration d’activité de l’établissement, le contrôle consiste à s’assurer que la prestation facturée par l’établissement de santé a été effectivement réalisée et correctement facturée.

En application des articles :

— L 133-4 du code de la sécurité sociale pris dans sa rédaction applicable au litige :

' En cas d’inobservation des règles de tarification ou de facturation :

1° Des actes, prestations et produits figurant sur les listes mentionnées aux articles L. 162-1-7, L. 162-17, L. 165-1, L. 162-22-7 ou relevant des dispositions des articles L. 162-22-1 et L. 162-22-6 ; …

l’organisme de prise en charge recouvre l’indu correspondant auprès du professionnel ou de l’établissement à l’origine du non-respect de ces règles et ce, que le paiement ait été effectué à l’assuré, à un autre professionnel de santé ou à un établissement.

Il en est de même en cas de facturation en vue du remboursement, par les organismes d’assurance maladie, d’un acte non effectué ou de prestations et produits non délivrés.

Lorsque le professionnel ou l’établissement faisant l’objet de la notification d’indu est également débiteur à l’égard de l’assuré ou de son organisme complémentaire, l’organisme de prise en charge peut récupérer la totalité de l’indu. Il restitue à l’assuré et, le cas échéant, à son organisme complémentaire les montants qu’ils ont versés à tort.

L’action en recouvrement, qui se prescrit par trois ans, sauf en cas de fraude, à compter de la date de paiement de la somme indue, s’ouvre par l’envoi au professionnel ou à l’établissement d’une notification de payer le montant réclamé ou de produire, le cas échéant, leurs observations.

En cas de rejet total ou partiel des observations de l’intéressé, le directeur de l’organisme d’assurance maladie adresse, par lettre recommandée, une mise en demeure à l’intéressé de payer dans le délai d’un mois. La mise en demeure ne peut concerner que des sommes portées sur la notification.

Lorsque la mise en demeure reste sans effet, le directeur de l’organisme peut délivrer une contrainte qui, à défaut d’opposition du débiteur devant le tribunal des affaires de sécurité sociale, comporte tous les effets d’un jugement et confère notamment le bénéfice de l’hypothèque judiciaire. Une majoration de 10 % est applicable aux sommes réclamées qui n’ont pas été réglées aux dates d’exigibilité mentionnées dans la mise en demeure. Cette majoration peut faire l’objet d’une remise.

Un décret en Conseil d’Etat définit les modalités d’application des trois alinéas qui précèdent.'

Il en résulte qu’en l’espèce dans le cadre de la contestation de l’indu, si la preuve du caractère indu des versements incombe à la CPAM, l’établissement de santé doit pouvoir justifier de ce que pour chaque acte litigieux visé par la mise en demeure et la notification de l’indu, le codage des actes médicaux qu’il a appliqué est pertinent au regard des nomenclatures et tarifs conventionnels applicables.

***

* OGC n° 4 :

L’intimée expose :

— que la patiente est entrée pour deux symptômes douleurs abdominales et fièvre détaillés dans le courrier de sortie (pièce n°7),

— que le diagnostic n’étant pas fait, la règle de codage qui s’applique est la règle M2 décrite dans le guide méthodologique au sein du chapitre IV-2-5 pages 66 /67) (pièce n°8) dans la mesure où le choix du diagnostic principal (DP) est laissé à l’établissement.

Cela étant, elle reconnaît elle – même que les éléments du dossier ne permettent pas de déterminer

lequel des symptômes a mobilisé le plus de soins.

De ce fait, le diagnostic principal (DP) est déterminé selon la règle D2 : la symptomatologie d’entrée doit être choisie comme DP (page 49 du Guide méthodologique), la règle M1 – selon laquelle la symptomatologie qui engendre le plus grand effort de soins constitue le DP – doit s’appliquer, à savoir présentement le syndrome infectieux a entrainé un effort de soins plus important que le syndrome douloureux.

En conséquence, la CPAM est bien fondée à réclamer à l’établissement de soins un indu de ce chef.

* OGC n°11 :

L’intimée expose :

— que le patient, hospitalisé 3 jours pour un bilan à la recherche d’une pathologie qui n’a pas été retrouvée au terme du séjour, présente de multiples symptômes sans diagnostic étiologique,

— que le guide méthodologique de production des informations médicales BO N°2013/6bis page 94 (pièce n°10) donne la définition des séjours justifiant d’un DP en Z048 : ' Codage des situations par des investigations diverses, spécialement paracliniques, volontiers programmées’ qui est applicable en l’espèce.

L’indu de ce chef est injustifié dans la mesure où la proposition faite par les contrôleurs de retenir comme DP une anomalie ancienne connue sur une image de scanner est totalement inadaptée dans la mesure où celle – ci n’a, en aucun cas, motivé le séjour de l’intéressé en milieu médical et qu’il n’est nullement fait état dans le courrier de sortie de la justification du séjour uniquement pour une image anormale retrouvée sur un scanner des années plus tôt.

En conséquence, la CPAM est mal fondée à réclamer un indu de ce chef.

* OGC n°15 :

L’intimée expose :

— que la patiente âgée de 83 ans a été hospitalisée du 23 au 25 mai en cardiologie pour un complément de bilan d’asthénie, complété par consultation et examens complémentaires pneumo, neuro et ORL prévus,

— que la lettre de sortie mentionne le motif d’hospitalisation comme étant celui du bilan de l’asthénie et ne pose pas de diagnostic (pièce n°11).

L’indu de ce chef est injustifié dans la mesure où la proposition faite par les contrôleurs de retenir comme DP un vertige qui n’a pas été mentionné dans le courrier de sortie, qui au vu du dossier n’a pas mobilisé la majeure partie des ressources et qui n’a été évoqué qu’ en consultation 2 jours, (pièce n°12) après la sortie de la patiente est inopérante.

En conséquence, la CPAM est mal fondée à réclamer un indu de ce chef.

* OGC n°34 :

L’intimée expose :

— que la patiente âgée de 88 ans a été hospitalisée du 3 au 5 septembre pour bilan d’une altération générale avec anorexie, perte de poids de 5 kg, et bilan oeso-gastro duodénal.

— que le diagnostic principal proposé par l’établissement est R53+0, altération de l’état général.

— que le médecin en charge du séjour évoque une hypothèse mais ne lui donne pas de traitement en relation.

Cependant, la lettre de sortie fait état d’une symptomatologie à mettre sur le compte de la dépression.

En conséquence, la CPAM est bien fondée à réclamer un indu de ce chef.

* OGC n°41 :

L’intimée expose :

— que la patiente, âgée de 46 ans, a été hospitalisée pour un séjour de 13 jours pour altération de l’état général,

— que lors de la concertation, le médecin DIM a accepté le recodage du diagnostic principal et a proposé un diagnostic associé supplémentaire F41.2 (pièce n°17 : troubles anxio dépressifs mixtes) au vu du dossier et du traitement médical (noctamide et alprazolam) et du courrier de sortie (pièces n°15 et 16).

Cependant, le patient n’a bénéficié d’aucun traitement anti-dépresseur et d’aucune prise en charge particulière liée au X demandé dans la mesure où le traitement par Alprazolam /noctamide cité à 1'appui de la demande est celui d’un trouble anxieux simple code F41.9.

En conséquence, la CPAM est mal fondée à réclamer un indu de ce chef.

* OGC N°67 :

L’intimée expose :

— que le patient a fait un séjour de 10 jours pour une intervention chirurgicale présentant deux pathologies distinctes à savoir Prolapsus K914 en DP qui est un problème muqueux et une éventration, K439 en Diagnostic Associé + T8138 qui est un problème de paroi (orifice anormalement grand)

— que le chirurgien a bien expliqué les différences de pathologie et les termes choisis dans son compte rendu opératoire (pièce n°18) et sa lettre de sortie (pièce n°19).

Contrairement à ce que prétend la CPAM, le diagnostic proposé par l’établissement médical est précis dans la mesure où chaque pathologie est distincte et qu’elles ne sont pas nécessairement liées.

En conséquence, la CPAM est mal fondée à réclamer un indu de ce chef.

* OGC n°70 :

L’intimé expose :

— que le patient a été transféré des urgences du CHU le 28 février pour un séjour du 28 février au 7 mars au titre d’ une transfusion à la suite d’une rectorragie et fièvre,

— que le 7 mars devant un choc septique il est transféré en réanimation au CHU et opéré d’hémorroïdes le 15 février,

— que le courrier de sortie du 7 mars 2013 précise qu’il est entré dans l’établissement pour une transfusion et prise en charge de la bactériémie (pièce n°20), que durant le séjour le patient a été transfusé et a reçu une antibiothérapie.

— qu’au jour de la sortie, il y a eu désaturation, fièvre et transfert en réanimation au CHU,

— que le code septicémie à streptocoque A 401 est justifié.

Contrairement à ce que soutient la CPAM, les hémocultures faites ont retrouvé sur le cathéter le germe et le patient a été hospitalisé pour bactériémie notamment.

De ce fait, l’infection ne peut être considérée comme consécutive à l’intervention faite quelques jours auparavant.

En conséquence, la CPAM est mal fondée à réclamer un indu de ce chef.

* OGC N°91 :

L’intimée expose :

— que la patiente a été hospitalisée du 5 au 13 avril 2013 pour une poussée de Bronchite Chronique Obstructive et emphysème comme l’indique le courrier de sortie (pièce n°21),

— que l’établissement accepte la proposition des contrôleurs de changer le diagnostic principal grief 97 mais conteste le grief 98 : « les diagnostics doivent figurer dans le RUM sous forme codée selon la plus récente mise à jour de la 10 ème révision de la Classification Internationale des Maladies (CIM-10) de l’Organisation Mondiale de la Santé et selon les extensions nationales données dans la plus récente version du Manuel des Groupe Homogènes de Malades. (') le meilleur code est le plus précis par rapport à l’information à coder. » au vu des éléments présents dans le dossier du patient, le code CIM-10 choisi pour le DP par l’établissement n’est pas le plus précis par rapport à l’information à coder,

— que l’établissement maintient le X insuffisance respiratoire chronique puisque l’état est présent durant le séjour et nécessite des examens complémentaires comme la spirométrie ou l’examen des gaz du sang.

Cependant, la spirométrie réalisée pendant le séjour confirme un emphysème à la sortie du patient, justifiant l’application du codage proposé par les contrôleurs.

En conséquence, la CPAM est bien fondée à réclamer un indu de ce chef.

* OGC n°116 :

L’intimée expose :

— que le patient qui a séjourné du 3 au 7 juin 2013 présentait une carence en acide ascorbique (pièce n°25),

— que le dosage a été réalisé pendant le séjour même si les résultats sont arrivés après la sortie,

— que le médecin a prescrit de la vitamine C,

— que c’est à tort que les contrôleurs ont supprimé le X E54 : carence en acide ascorbique.

Contrairement à ce que soutient la CPAM, le guide du codage page 68 (pièce n°27) précise : « un X est significatif pour une prise en charge diagnostique telle que la réalisation d’investigation médicotechniques quelle que soit leur nature (biologie, endoscopie') y compris, s’agissant d’examens réalisés pendant le séjour, lorsque les résultats sont rendus postérieurement à la sortie du patient.

En conséquence, la CPAM est mal fondée à réclamer un indu de ce chef.

* OGC n°134 :

L’intimée expose :

— que le patient a séjourné 10 jours du 6 au 15.07.13 pour une insuffisance respiratoire aigüe codée en diagnostic principal J 960, comme l’indique le médecin dans le courrier de sortie (pièce n° 28).

— qu’il est entré sous oxygène avec un débit de 15l O2/mn,

— que les gaz du sang au 3 ème jour d’hospitalisation sous 2 litres O2/mn étaient toujours perturbés. (pièce n°29),

— que le code choisi par les contrôleurs en diagnostic principal est moins précis J980 ; affections des bronches,

— qu’ils suppriment le X Y, alors que le germe retrouvé pendant le séjour (pièce n°30), a impliqué une consommation de moyens importants puisque le Comité de Lutte contre les Infections nosocomiales (CLIN) et le cadre de santé ont été informés de la présence du germe Bactérie Multi Résistante BMR (pièce n°31),

— que tout en étant non traité en l’absence de signe clinique il est joint, à la lettre de sortie, l’antibiogramme en cas d’apparition de signes cliniques,

— que de ce fait, l’établissement maintient le codage initial pour le diagnostic principal pour le diagnostic associé X.

Cependant, la CPAM retient à juste titre sur le fondement du courrier de sortie :

— que la poussée d’insuffisance respiratoire sur bronchopasme constitue l’élément causal du séjour, qui implique l’application du diagnostic principal (DP) J980,

— que de surcroît l’infection diagnostiquée biologiquement n’a pas été traitée au cours du séjour, – que de ce fait, le codage du diagnostic associe significatif (X) B95 est interdit .

En conséquence, la CPAM est bien fondée à réclamer un indu de ce chef.

* OGC n°148 :

L’intimée expose :

— que le patient a séjourné 11 jours pour une intervention de la charnière recto sigmoïdienne compliquée d’une petite fistule gazeuse notée dans la lettre de sortie,

— que les contrôleurs ont supprimé le X K632, fistule de l’intestin alors que le chirurgien a confirmée celle – ci pour la concertation par un schéma à l’appui .

Contrairement à ce que soutient la CPAM, la pathologie « fistule » a été pleinement confirmée, par

un schéma réalisé à la main par le chirurgien et figurant en pièce n°33 du dossier de l’établissement.

En conséquence, la CPAM est mal fondée à réclamer un indu de ce chef.

* OGC n°163 :

L’intimée expose :

— que le patient, âgé de 27 ans, a été hospitalisé pour un état de mal asthmatique codé en DP avec insuffisance respiratoire aiguë codée en diagnostique associé (pièce n°34),

— qu’il présentait les signes d’insuffisance respiratoire aigüe,

— que les subtilités de codage et de valorisation des niveaux ne dépendent pas des établissements mais de l’ATIH,

— que le J46 état de mal asthmatique n’exclut pas le code J960 en association,

— que de ce fait, le médecin et l’établissement maintiennent le codage bien que les contrôleurs suppriment le X au motif que 'l’insuffisance respiratoire aiguë fait partie de l’état de mal asthmatique et opposent le grief 88.

Cependant, comme l’établit à juste titre la CPAM, la note AGORA (ATIH) 55020 du 23/11/2011 précise que ' si le diagnostic d’état de mal asthmatique est posé seul J46 doit être codé, l’insuffisance respiratoire aigüe faisant partie du tableau'.

En conséquence, la CPAM est bien fondée à réclamer un indu de ce chef.

* OGC n°170 :

L’intimée expose :

— que le patient a séjourné 8 jours en cardiologie pour instabilité tensionnelle.

— qu’au vu du courrier de sortie (pièce n°35), lors de la concertation, le médecin DIM propose le X I673 leuco encéphalopathie vasculaire diagnostiquée par le médecin neurologue (cf. CR du 04.10.13),

— que ce code est refusé par les contrôleurs et par l’UCR au motif d’absence de prise en charge alors qu’il y a consultation spécialisé (pièce n° 36) et conseil thérapeutique puisque kinésithérapie prescrite.

Cependant, la seule consultation neurologique notée dans la lettre de sortie, qui évoque une 'possible cause de leucoencephalopathie vasculaire progressive’ ne suffit pas au codage du X d’autant qu’il est également noté que ceci ne nécessite pas de traitement particulier sauf kinésithérapie pour une perte d’équilibre.

En conséquence, la CPAM est bien fondée à réclamer un indu de ce chef.

* OGC n°189 (MGEN) :

L’intimée expose :

— que le patient a séjourné 9 jours en pneumologie pour une bronchite aigüe J209 chez une personne

à risque souffrant d’angor codé I200+0 en X,

— que les contrôleurs rejettent ce X I200+0 alors que le marqueur troponine est anormal, qu’un avis de médecin cardiologue a été demandé pendant le séjour qui a fait une prescription de Discotrine (dérivé nitré donné dans l’angor).

Contrairement à ce que soutient la CPAM, la lettre de sortie confirme que l’effort de soins a été effectivement supérieur au traitement d’une bronchite.

En conséquence, la CPAM est mal fondée à réclamer un indu de ce chef.

* OGC n°220 :

L’intimée expose :

— que le patient a séjourné 6 jours pour dysfonctionnement neuro-végétatif,

— que les contrôleurs suppriment 2 X E86 (hypovolémie) et I269 (embolie pulmonaire)

— que l’établissement maintient le codage I269, embolie pulmonaire, antérieure au séjour mais récente, nécessitant un traitement continu et supplémentaire par rapport à un même séjour sans anticoagulant comme cela est évoqué dans le courrier de sortie du 31 décembre 2013 (pièce n° 37),

— que ce séjour a nécessité une mise en route de moyens supplémentaires retrouvés entre autre dans le schéma thérapeutique (pièce n° 38) .

Cependant, comme cela a été justement indiqué par la CPAM, l’embolie pulmonaire – qui n’a pas eu lieu durant le séjour – n’a pas été indiquée dans le dossier du patient.

En conséquence, la CPAM est bien fondée à réclamer un indu de ce chef.

***

Il résulte de l’ensemble de ces éléments que le montant de la surfacturation doit donc être fixé à la somme de 6 872, 13' (14 724, 26 – 7 852, 13).

La SAS Polyclinque de Limoges doit être condamnée à verser cette somme à la CPAM de la Haute-Vienne avec intérêts au taux légal courant à compter du jour de la réception de la notification de l’indu.

Par ailleurs, elle doit être déboutée de sa demande subsidiaire d’organisation d’une expertise médicale.

En effet, celle – ci ' qui n’a pas pour but de pallier la carence d’une partie dans l’administration de la preuve ' est, au cas présent, inutile puisque la cour a été tout à fait à même de statuer au vu des pièces qui lui ont été fournies par les parties.

III – SUR LES DEMANDES ACCESSOIRES :

Les dépens doivent être partagés par moitié entre les parties qui succombent partiellement dans leurs prétentions respectives.

PAR CES MOTIFS

La cour statuant publiquement, contradictoirement et en dernier ressort,

Infirme dans toutes ses dispositions le jugement prononcé le 5 décembre 2019 par le Pôle social du tribunal de grande instance de Limoges,

Statuant à nouveau,

Infirme la décision de la commission de recours amiable du 24 novembre 2015,

Condamne la SAS Polyclinique de Limoges à verser à la CPAM de la Haute Vienne la somme de 6 872, 13' avec intérêts au taux légal à compter du jour de la réception de la notification de l’indu,

Y ajoutant,

Dit que les dépens sont partagés par moitié entre les parties, condamnées à leur paiement.

LE GREFFIER, LA PRÉSIDENTE,