9ème Ch Sécurité Sociale

ARRÊT N°

N° RG 22/04986 – N° Portalis DBVL-V-B7G-TAUR

M.[P]

C/

[8]

Copie exécutoire délivrée

le :

à :

Copie certifiée conforme délivrée

le:

à:

RÉPUBLIQUE FRANÇAISE

AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS

COUR D’APPEL DE RENNES

ARRÊT DU 05 NOVEMBRE 2025

COMPOSITION DE LA COUR LORS DU DÉLIBÉRÉ :

Président : Madame Clotilde RIBET, Présidente de chambre

Assesseur : Madame Anne-Emmanuelle PRUAL, Conseillère

Assesseur : Monsieur Philippe BELLOIR, Conseiller

GREFFIER :

Monsieur Philippe LE BOUDEC lors des débats et lors du prononcé

DÉBATS :

A l’audience publique du 10 Septembre 2025

devant Madame Clotilde RIBET, magistrat chargé d’instruire l’affaire, tenant seule l’audience, sans opposition des représentants des parties et qui a rendu compte au délibéré collégial

ARRÊT :

Contradictoire, prononcé publiquement le 05 Novembre 2025 par mise à disposition au greffe comme indiqué à l’issue des débats

DÉCISION DÉFÉRÉE A LA COUR:

Date de la décision attaquée : 12 Juillet 2022

Décision attaquée : Jugement

Juridiction : Tribunal Judiciaire de RENNES – Pôle Social

Références : 21/00467

****

APPELANT :

Monsieur [Z] [P]

[Adresse 1]

[Localité 3]

représenté par M^e Lara BAKHOS de la SELEURL PAGES – BAKHOS, avocat au barreau de RENNES substituée par M^e Constance MORAUD, avocat au barreau de RENNES

INTIMÉE :

LA [4]

Monsieur Le Directeur – [7]

[Adresse 9]

[Localité 2]

non représentée, dispensée de comparution

EXPOSÉ DU LITIGE

A la suite d’un contrôle de sa facturation sur la période du 14 décembre 2017 au 28 mai 2019, la [5] (la caisse) a notifié à M. [Z] [P], médecin, un indu d’un montant total de 12 253,61 euros, portant sur l’anomalie suivante : 'Facturation d’actes de guidage échographiques, radiologiques, scanographiques et remnographiques pour des actes [6] n’en nécessitant pas', par courrier du 28 janvier 2020.

Le 17 mars 2020, contestant le bien-fondé de cet indu, M. [P] a saisi la commission de recours amiable de l’organisme puis, en l’absence de décision rendue dans les délais impartis, il a porté le litige devant le pôle social du tribunal judiciaire de Rennes le 15 janvier 2021 (recours n°21/00109).

Dans le cadre de la procédure des pénalités financières, la caisse a notifié un avertissement à M. [P] par courrier du 19 février 2021.

Le 31 mars 2021, M. [P] a saisi le tribunal d’un recours à l’encontre de cet avertissement (recours n° 21/00418).

Lors de sa séance du 16 mars 2021, la commission a rejeté le recours de M. [P].

Il a porté le litige devant le pôle social du tribunal judiciaire de Rennes le 19 avril 2021 (recours n°21/00467).

Par jugement du 12 juillet 2022, le pôle social du tribunal judiciaire de Rennes a :

— rejeté la demande de jonction des recours 21/00109, 21/00418 et 21/00467 ;

— condamné M. [P] à verser la somme de 12 253,61 euros à la caisse au titre de l’indu notifié par la caisse le 28 janvier 2020 à M. [P] pour un montant de 12 253,61 euros relatif aux anomalies de facturation détectées sur la période du 14 décembre 2017 au 28 mai 2019 ;

— débouté M. [P] de sa demande de condamnation de la caisse au paiement de la somme de 12 253,61 euros à titre de dommages et intérêts sur le fondement de la responsabilité contractuelle et de la responsabilité délictuelle ;

— rejeté les demandes plus amples ou contraires formées par les parties ;

— débouté M. [P] de sa demande d’article 700 du code de procédure civile ;

— condamné M. [P] aux dépens en application de l’article 696 du code de procédure civile ;

— ordonné l’exécution provisoire de la décision.

Par déclaration adressée le 3 août 2022 par communication électronique, M. [P] a interjeté appel de ce jugement adressé par le greffe le 19 juillet 2022 (AR manquant).

Par ses écritures parvenues au greffe par le RPVA le 19 juin 2023 auxquelles s’est référé et qu’a développées son conseil à l’audience, M.[P] demande à la cour :

— d’infirmer dans toutes ses dispositions le jugement entrepris ;

statuant à nouveau,

à titre principal,

— d’annuler l’indu notifié par la caisse par courrier du 28 janvier 2020 pour un montant total de 12 253,61 euros, la décision implicite de rejet de la commission de recours amiable ainsi que sa décision explicite de rejet du 16 mars 2021 ;

à titre subsidiaire,

— de condamner la caisse au paiement d’une indemnité de 12 253,61 euros à titre de dommages-intérêts au titre de la responsabilité contractuelle ou délictuelle ;

en tout état de cause,

— de condamner la caisse au paiement d’une indemnité de 2 000 euros en application de l’article 700 du code de procédure civile ;

— de condamner la caisse aux entiers dépens, y compris ceux éventuels d’exécution.

Par ses écritures parvenues au greffe le 24 juillet 2023, la caisse, ayant sollicité une dispense de comparution à l’audience, demande à la cour de :

sur la forme :

— la recevoir en ses écritures, fins et conclusions ;

sur le fond :

à titre principal,

— confirmer que M. [P] n’a pas respecté la réglementation prévue par les dispositions générales de la [6] en matière de facturation des actes de guidage échographique ;

— confirmer qu’elle est, par conséquent, fondée à réclamer à M. [P] la somme de 12 253, 61 euros due au titre des anomalies de facturation sur la période du 14 décembre 2017 au 28 mai 2019 ;

— confirmer le jugement entrepris en ce qu’il a condamné M. [P] à lui verser la somme de 12 253, 61 euros ;

— condamner M. [P] à lui verser la somme de 12 253, 61 euros ;

à titre subsidiaire,

— rejeter les demandes de condamnation formulées par M. [P] au titre de mise en 'uvre de sa responsabilité contractuelle et de sa responsabilité délictuelle ;

— rejeter, en conséquence, toutes les demandes en paiement de dommages et intérêts ;

— confirmer le jugement entrepris en ce qu’il a débouté M. [P] de sa demande de condamnation au paiement de la somme de 12 253,61 euros à titre de dommages et intérêts sur le fondement de la responsabilité contractuelle et de la responsabilité délictuelle ;

en tout état de cause,

— condamner M. [P] au paiement de la somme de 2 000 euros au titre de l’article 700 du code de procédure civile ;

— rejeter l’ensemble des demandes de M. [P] ;

— condamner M. [P] aux entiers dépens.

Pour un plus ample exposé des moyens et prétentions des parties, la cour, conformément à l’article 455 du code de procédure civile, renvoie aux conclusions susvisées.

MOTIFS DE LA DÉCISION

Sur la demande en paiement de l’indu

La caisse soutient qu’en application des articles I-6 et III-3 des dispositions générales de la classification commune des actes médicaux ([6]) et 19-1.4 de la [6], l’acte de guidage écographique coté YYYY028 ne peut être tarifé isolément et ne peut l’être qu’avec les actes dont le libellé précise qu’ils nécessitent un guidage échographique ; que M. [P] a effectué des facturations comprenant des associations d’actes incompatibles pour la période contrôlée de sorte qu’elle a réglé, à tort, 12 253,61 euros dont elle demande le remboursement.

M. [P] soutient que la caisse ne démontre pas que l’acte de guidage afin de procéder à certains actes d’infiltrations qu’il a pratiqués n’étaient pas nécessaires ; que procéder comme il l’a fait sécurise le geste et le rend plus efficace ; qu’en 2014, les infiltrations sous échographie avaient été implicitement validées par le médecin conseil lors de l’analyse de l’activité ; que la caisse ne subit aucun préjudice puisqu’elle lui préconise une cotation plus chère ; qu’il ne ressort pas de la [6] que les actes d’infiltrations qu’il a effectués sont indiqués comme étant incompatibles avec la cotation YYYY028.

Aux termes de l’article L.133-4 du code de la sécurité sociale, en cas d’inobservation des règles de tarification, de distribution ou de facturation, l’organisme de prise en charge recouvre l’indu correspondant auprès du professionnel, du distributeur ou de l’établissement à l’origine du non respect de ces règles, et ce, que le paiement ait été effectué à l’assuré, à un autre professionnel de santé, à un distributeur ou à un établissement.

L’article L.162-1-7 du code de la sécurité sociale dans sa rédaction applicable au litige prévoit que la prise en charge ou le remboursement par l’assurance maladie d’un acte réalisé par un professionnel de santé est subordonnée à son inscription sur une liste établie dans les conditions fixées par ce texte.

La [6] détermine ainsi les règles de tarification et de facturation des actes et prestations susceptibles de faire l’objet d’une prise en charge par les régimes obligatoires d’assurance maladie.

Elle repose sur le principe fondamental de l’acte global prévu par l’article I-6 de ses dispositions générales qui dispose que pour les actes techniques médicaux de la liste, chaque libellé décrit un acte global qui comprend l’ensemble des gestes nécessaires à sa réalisation dans le même temps d’intervention ou d’examen, conformément aux données acquises de la science et au descriptif de l’acte dans la liste.

Cet article précise que les gestes complémentaires, les actes de guidage et les suppléments de rémunération ne peuvent être tarifés que si les actes qu’ils complètent sont réalisés ; que les codes des gestes complémentaires ou des suppléments autorisés sont mentionnés en regard de chacun des actes concernés, sauf dérogations ; que les gestes complémentaires et les suppléments sont regroupés dans des chapitres spécifiques.

L’article III-3 B des dispositions générales de la [6] prévoit notamment la règle générale selon laquelle l’association de deux actes au plus, y compris les gestes complémentaires, peut être tarifée et que dans ce cas l’acte dont le tarif hors modificateurs est le plus élevé, est tarifé à taux plein et le second à 50 % de sa valeur et dispose :

« Pour les actes d’échographie, lorsque l’examen porte sur plusieurs régions anatomiques, un seul acte doit être tarifé, sauf dans le cas de l’examen d’organes intra-abdominaux et/ou pelviens et d’un ou plusieurs des organes suivants : sein, thyroïde, testicules. L’acte de guidage échographique YYYY028 ne peut être tarifé qu’avec les actes dont le libellé précise qu’il nécessite un guidage échographique. Dans les cas où l’association est autorisée, la règle générale s’applique. »

Il résulte de la combinaison de ces textes qu’hormis les cas où elle est expressément prévue par la [6] ou par une dérogation décrite sous forme de libellé, l’association entre un acte de guidage échographique et un acte thérapeutique accomplis simultanément sur le même site anatomique ne peut donner lieu au cumul des honoraires de chacun de ces actes. (2ème Civ. 12/07/2012 n°11-23.043, n° 11-23.126, n°11-21.814).

Il convient de préciser que les règles de la [6] revêtent un caractère réglementaire, la Cour de cassation s’assurant d’ailleurs de leur application par les juridictions du fond (cf. Civ. 2e, 3 février 2011, no 09-72.902, Bull. civ. II, no 25, ou 28 avril 2011, no 10-16.767).

En l’espèce, M. [P], médecin spécialiste en médecine physique et de réadaptation, algologue, diplômé en échographie de l’appareil locomoteur, a facturé pour la période litigieuse, des actes de guidage échographique en accompagnement des actes d’infiltrations articulaires suivants :

NZLB001 dont le libellé est 'injection thérapeutique d’agent pharmacologique dans une articulation ou une bourse séreuse du membre inférieur, par voie transcutanée sans guidage',

MZLB001 : injection thérapeutique d’agent pharmacologique dans une articulation ou une bourse séreuse du membre supérieur, par voie transcutanée sans guidage,

LHLB001 : infiltration thérapeutique d’articulation vertébrale postérieure, par voie transcutanée sans guidage,

AHLB004 : infiltration thérapeutique d’un nerf profond dans un canal ostéofibreux, sans guidage,

AHLB003: infiltration thérapeutique unilatérale ou bilatérale d’un nerf grand occipital (grand nerf occipital d’Arnold),

PCLB001 : infiltration de zone déclic (point gâchette) par voie transcutanée, pour syndrome myofascial.

Force est de constater que ces actes d’infiltrations ne précisent pas dans leur libellé qu’ils nécessitent un guidage échographique.

Dès lors, s’il n’est pas contesté que M. [P] a bien réalisé les actes de guidage échographique, il ne pouvait les associer dans sa cotation avec les actes d’infiltrations susvisés peu important qu’il ne soit pas prévu expressément dans la [6] que l’acte de guidage est incompatible avec l’infiltration réalisée, l’article III-3B susvisé étant clair et d’application stricte.

Il sera relevé que contrairement à ce que soutient M.[P], le médecin conseil de la caisse ne lui a pas préconisé de coter l’acte de guidage YYYY028 en PCQM001, plus cher, correspondant à l’échographie muscle et/ou de tendon en association avec les infiltrations susvisées alors que le courrier en date du 15 juillet 2020 du médecin conseil sur lequel il s’appuie (sa pièce n°6) prévoit uniquement l’association éventuelle de cette cotation avec un acte technique coté K8 qui correspond à un bilan ostéoarticulaire simple des conséquences motrices des affections orthopédiques pour un membre et le tronc et un acte ALQP003 correspondant à un test d’évaluation d’une dépression.

Il sera précisé aussi que le contrôle portant sur la période du 1er août 2013 au 31 juillet 2014 concernait la facturation erronée de tests neuropsychologiques, (ALQP003), d’actes d’imagerie de l’appareil ostéoarticulaire et musculaire, sans précision topographique (PEQP002) et des anomalies de cotation en lien avec la facturation de séances d’élongation de la colonne vertébrale lombale par traction ( LFEP002) et de séances d’élongation de la colonne vertébrale cervicale par traction sur table en association avec une séance de médecine manuelle de la colonne vertébrale (LHRP001) et qu’il ne ressort pas des pièces produites aux débats que la caisse a approuvé, lors de ce contrôle, les cotations des actes de guidage échographique en accompagnement d’actes d’infiltrations articulaires.

La caisse est donc bien fondée à demander le remboursement de l’indu en lien avec les irrégularités de cotation constatées.

Il résulte du tableau récapitulatif annexé à la lettre de mise en demeure du 28 janvier 2020 qui récapitule les anomalies de facturation reprenant notamment les numéros des assurés sociaux, les dates de soins, les cotations facturées, les montants remboursés pour chaque patient, la date des paiements et le montant de l’indu compte tenu du motif retenu tenant à l’impossibilité de facturer un acte de guidage YYYY028 avec des actes n’en nécessitant pas que l’indu s’élève à 12 243,61 euros pour la période du 14 décembre 2017 au 28 mai 2019. Le montant du calcul ainsi effectué par la caisse n’est pas contesté.

Il convient donc de confirmer le jugement en ce qu’il a condamné M.[P] à rembourser cet indu.

Sur la demande de dommages et intérêts

1) Sur la responsabilité contractuelle

M.[P] fait valoir que dans le cadre d’un protocole d’accord transactionnel en date du 26 octobre 2016 intervenu suite au précédent contrôle portant sur la période du 1er août 2013 au 31 juillet 2014, la caisse s’était engagée à poursuivre en collaboration avec lui une démarche d’accompagnement aux fins de détermination des cotations applicables à sa pratique professionnelle et ce afin de lui permettre un parfait respect de ses engagements et des textes réglementaires alors qu’il n’a jamais obtenu ce soutien malgré ses nombreuses demandes qui n’ont pas empêché la caisse de diligenter un nouveau contrôle. Il considère qu’elle a n’a pas satisfait à son engagement ce qui lui cause un préjudice puisque n’ayant pas bénéficié de l’accompagnement prévu au protocole, il doit, à nouveau, faire face un indu alors qu’il s’est montré de bonne foi.

La caisse soutient que l’objet du protocole d’accord transactionnel du 26 octobre 2016 ne concernait pas les cotations relatives aux actes de guidage échographique et que M. [P] ne justifie pas l’avoir sollicitée sur ce problème précis de cotation.

L’article 1103 du code civil dans sa version applicable au litige dispose que les contrats légalement formés tiennent lieu de loi à ceux qui les ont faits.

L’article 1231-1 du code civil prévoit que le débiteur est condamné, s’il y a lieu, au paiement de dommages-intérêts soit à raison de l’inexécution de l’obligation, soit à raison du retard dans l’exécution, s’il ne justifie pas que l’exécution a été empêchée par la force majeure.

En l’espèce, le protocole d’accord transactionnel en date du 26 octobre 2016 signé par les parties a pour objet le litige concernant la facturation erronée de tests neuropsychologiques, (ALQP003), d’actes d’imagerie de l’appareil ostéoarticulaire et musculaire, sans précision topographique (PEQP002) et des anomalies de cotation en lien avec la facturation de séances d’élongation de la colonne vertébrale lombale par traction (LFEP002) et de séances d’élongation de la colonne vertébrale cervicale par traction sur table en association avec une séance de médecine manuelle de la colonne vertébrale (LHRP001).

M. [P] s’est engagé dans ce protocole à rembourser la somme de 14'222,13 euros en plusieurs versements et en contrepartie la caisse a accepté de ne pas engager une procédure contentieuse, de ne pas prononcer de pénalités et de poursuivre en collaboration avec le docteur une démarche d’accompagnement aux fins de détermination des cotations applicables à sa pratique professionnelle, et ce afin de lui permettre un parfait respect de ses engagements et des textes réglementaires qui lui sont applicables.

Il appartient à M. [P] de rapporter la preuve que la caisse n’a pas respecté son engagement.

M. [U] se prévaut d’un courrier qu’il a adressé au médecin conseil de la caisse en date du 26 octobre 2015 concernant ses difficultés avec la cotation PEQP002, la majoration MTA et les gestes sous repérage 5AHLB005 et qui est resté sans réponse.

Force est de constater que ce courrier est antérieur au protocole d’accord et ne concerne pas les cotations litigieuses.

Il se prévaut d’un autre courrier en date du 23 janvier 2017 adressé à la caisse dans lequel il sollicite un temps d’échange pour présenter son activité libérale et être accompagné au mieux dans l’usage des bonnes cotations qui n’a abouti à une réunion avec le médecin conseil que le 19 juin 2020.

Toutefois, ainsi que l’on retenu les premiers juges, la caisse ne s’est engagée qu’à une démarche d’accompagnement et collaborative qui ne pouvait suppléer la propre obligation du professionnel de santé auquel il appartient de connaître et d’appliquer la réglementation.

Force est de constater que M. [P] n’établit pas avoir sollicité auprès de la caisse postérieurement au protocole des informations spécifiquement sur la cotation de l’acte YYYY028 associé à divers actes d’infiltrations ou avoir été confronté à des difficultés sur ce point, le courrier du 15 juillet 2020 du médecin conseil faisant suite à l’entretien du 19 juin 2020 et qui récapitule les difficultés de cotation abordée ne concernant pas la cotation de l’acte YYYY028 que M. [P] estimait d’ailleurs avoir justement appliqué ainsi qu’il résulte de son mail en date du 20 février 2020 adressé à la caisse.

Dans ces conditions, la preuve d’un manquement de la caisse à l’origine du présent litige n’est pas rapportée.

Le jugement sera en conséquence confirmé en ce qu’il a débouté M.[P] de sa demande de dommages et intérêts fondée sur la responsabilité contractuelle.

2) Sur la responsabilité délictuelle.

M. [P] reproche à la caisse d’avoir manqué à son obligation d’information prévue à l’article R. 112-2 du code de la sécurité sociale, n’ayant pas répondu à ces différents courriers de demande d’information notamment celui en date du 26 octobre 2015.

La caisse considère n’avoir commis aucune faute et soutient qu’il est de la responsabilité du praticien de vérifier que les cotations qu’il applique à ses facturations sont en adéquation avec les dispositions de la [6], ne pouvant y déroger en instituant des règles différentes et se dédouaner en invoquant son manque d’information par la caisse à qui sont facturés les prestations ; qu’il a, à plusieurs reprises, bénéficié d’explications sur les bonnes pratiques en matière de cotations inhérentes à sa spécialité ; que la signature du protocole transactionnel en date du 26 octobre 2016 alors qu’un indu émanant du service fraude avait été notifié, démontre bien la volonté initiale de la caisse de s’inscrire dans une démarche de pédagogie et non pas seulement de sanction.

L’article 1240 du code civil dispose que tout fait quelconque de l’homme, qui cause à autrui un dommage, oblige celui par la faute duquel il est arrivé à le réparer.

Il appartient à celui qui invoque la faute de la prouver ainsi que le préjudice en lien avec cette faute.

C’est par des motifs pertinents que la cour adopte que les premiers juges ont retenu que l’obligation générale d’information résultant de l’article R. 112-2 du code de la sécurité sociale dont les organismes de sécurité sociale sont débiteurs envers leurs assurés ne leur impose, en l’absence de demande de ceux-ci, ni d’avoir l’initiative de les renseigner sur leurs droits éventuels, ni de leur indiquer les textes publiés au Journal Officiel et qu’en l’occurrence M. [T] [M] n’a jamais interrogé la caisse sur les cotations litigieuses.

La preuve d’une faute n’étant pas rapportée, le jugement sera en conséquence confirmé.

Sur les frais irrépétibles et les dépens

Il n’apparaît pas équitable de laisser à la charge de la caisse ses frais irrépétibles.

M. [P] sera en conséquence condamné à lui verser à ce titre la somme de 2 000 euros.

Ls dépens de la présente procédure seront laissés à la charge de M.[P] qui succombe à l’instance et qui de ce fait ne peut prétendre à l’application des dispositions l’article 700 du code de procédure civile.

PAR CES MOTIFS :

La COUR, statuant publiquement par arrêt contradictoire mis à disposition au greffe,

Confirme le jugement dans toutes ses dispositions ;

Y ajoutant :

Condamne M. [Z] [P] à payer à la [5] une indemnité de 2 000 euros sur le fondement des dispositions de l’article 700 du code de procédure civile ;

Déboute M. [Z] [P] de sa demande d’indemnité sur le fondement des dispositions de l’article 700 du code de procédure civile ;

Condamne M. [Z] [P] aux dépens d’appel.

LE GREFFIER LE PRÉSIDENT