16/01/2025

ARRÊT N° 17/25

N° RG 22/04196 – N° Portalis DBVI-V-B7G-PEDG

MS/RL

Décision déférée du 08 Novembre 2022 – Pole social du TJ de MONTAUBAN (22/00142)

V.BAFFET-LOZANO

[G] [F]

C/

Mutualité CPAM

CONFIRMATION

REPUBLIQUE FRANCAISE

AU NOM DU PEUPLE FRANCAIS

***

COUR D’APPEL DE TOULOUSE

4ème Chambre Section 3 – Chambre sociale

***

ARRÊT DU SEIZE JANVIER DEUX MILLE VINGT CINQ

***

APPELANTE

Monsieur [G] [F]

[Adresse 5]

[Adresse 1]

[Localité 4]

représenté par M^e Laurence BOYER, avocat au barreau de TARN-ET-GARONNE substitué par M^e Céline LAVAU, avocat au barreau de TOULOUSE

(bénéficie d’une aide juridictionnelle Totale numéro 31555/2023/003982 du 06/03/2023 accordée par le bureau d’aide juridictionnelle de TOULOUSE)

INTIMEE

CPAM

[Adresse 2]

[Localité 3]

représentée par M^e Anthony PEILLET, avocat au barreau de TOULOUSE

COMPOSITION DE LA COUR

En application des dispositions de l’article 945-1 du code de procédure civile, l’affaire a été débattue le 21 novembre 2024, en audience publique, devant M. SEVILLA, conseillère chargée d’instruire l’affaire, les parties ne s’y étant pas opposées.

Cette magistrate a rendu compte des plaidoiries dans le délibéré de la cour composée de :

N. PICCO, conseiller faisant fonction de président

M. SEVILLA, conseillère

N.BERGOUNIOU, conseillère

Greffière : lors des débats E. BERTRAND

ARRÊT :

— CONTRADICTOIRE

— prononcé publiquement par mise à disposition de l’arrêt au greffe de la cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l’article 450 du code de procédure civile

— signé par N. PICCO, conseiller faisant fonction de président et par E. BERTRAND, greffière

EXPOSE DU LITIGE

M. [G] [F], employé en qualité d’agent de veille au CROUS de [Localité 6], a été placé en arrêt de travail indemnisé pour maladie à compter du 17 août 2018.

Le 14 avril 2021, le service médical de la caisse primaire d’assurance maladie du Tarn et Garonne (CPAM) a émis un avis défavorable d’ordre médical à la poursuite de l’arrêt de travail considérant que M. [F] est apte à exercer une activité à compter du 1er mai 2021.

Par courrier du 21 juin 2021, la mutuelle générale de l’éducation nationale (MGEN) a informé M. [F] qu’il ne pourrait prétendre à ses droits à indemnités journalières au-delà du 16 août 2021.

Par courrier du 6 octobre 2021, la mutuelle générale de l’éducation nationale (MGEN), organisme délégué par la CNAM pour la gestion du dossier d’assurance maladie des administrations relevant de l’enseignement, après avis du service médical de la CPAM a informé M. [G] [F] que son arrêt de travail ne serait plus indemnisé à compter du 1er mai 2021.

Le 18 décembre 2021, la mutuelle générale de l’éducation nationale, a informé M. [G] [F] qu’elle avait réglé certaines prestations à tort pour un montant de 5 118, 77 euros et lui a réclamé les sommes indues.

M. [G] [F] a saisi la commission médicale de recours amiable qui a rendu une décision de rejet le 11 mars 2022.

Par requête du 14 mai 2022, M. [G] [F] a saisi le pôle social du tribunal judiciaire de Montauban afin de contester la décision de rejet rendu par la commission médicale de recours amiable.

Par jugement du 8 novembre 2022, le pôle social du tribunal judiciaire de Montauban a :

— Confirmé la décision de la commission médicale de recours amiable du 11 mars 2022,

— Rejeté la demande de dommages et intérêts de M. [G] [F],

— Condamné M. [G] [F] aux dépens de l’instance.

M. [G] [F] a relevé appel de ce jugement par déclaration en date du 6 décembre 2022.

M. [G] [F] conclut à la réformation du jugement.

Il demande à la cour de réformer le jugement du 22 novembre 2022, de juger que son état de santé a été examiné de façon récurrente et valable par le comité médical du Crous, de juger que l’indemnisation au titre de l’arrêt maladie devait être maintenue jusqu’au 16 août 2021, de juger que la commission médicale de recours amiable ne pouvait décider d’une reprise antérieure au 16 août 2021 et de condamner la CPAM au versement de la somme de 3000 euros à titre de dommages et intérêts et de statuer ce que de droit sur les dépens.

Il fait soutient que l’article L.141-2 du code de la sécurité sociale ne peut être appliqué puisqu’il a été abrogé. Il ajoute n’avoir jamais été reçu par le médecin de la CPAM et considère que l’avis de la commission médicale de recours amiable ne peut primer sur l’avis du comité médical du Crous.

La CPAM du Tarn et Garonne conclut à confirmation du jugement.

Elle demande à la cour de débouter M. [G] [F] de l’ensemble de ses demandes, fins et prétentions et de condamner M. [G] [F] aux entiers dépens.

Elle fait valoir que l’avis des médecins conseil de la caisse s’impose à la MGEN en vertu de l’article L. 141-2 du code de la sécurité sociale. Elle soutient que la date de fin d’indemnisation est justifiée par de nombreux médecins dont les avis s’imposent à la caisse. Sur la demande relative aux dommages et intérêts, elle soutient que M. [G] [F] ne prouve aucune faute de la caisse.

Motifs :

Sur l’application de l’article L 141-2 du code de la sécurité sociale :

Il résulte des dispositions des articles L 141-1 et L 141-2 du code de la sécurité sociale que les contestations d’ordre médical opposant la caisse à l’assuré relatives notamment à l’état de ce dernier, donnent lieu à une expertise médicale technique dont les conclusions si elles procèdent d’une procédure régulière et sont claires précises, dénuée d’ambiguïté, s’imposent aux parties ainsi qu’au juge du contentieux général de la sécurité sociale .

Si les dispositions des articles L. 141-1 et suivants du code de sécurité sociale ont été abrogées à compter du 1er janvier 2022 par l’effet de l’article 87 de la loi n° 2019-1446 du 24 décembre 2019, ce même texte précise cependant que cette abrogation ne porte sur les contestations, recours préalables et recours juridictionnels introduits à compter du 1er janvier 2022.

Or en l’espèce le recours de M. [G] [F] est en date du 16 décembre 2021, ces textes sont donc applicables.

Sur la demande de versement des indemnités journalières :

L’article L. 321-1 5° du code de la sécurité sociale subordonne le versement des indemnités journalières à l’incapacité physique, médicalement constatée, de continuer ou de reprendre le travail.

L’incapacité de reprendre le travail est distinct de l’aptitude du salarié à reprendre le poste qui était le sien à l’issue de son arrêt de travail et s’entend non de l’inaptitude de l’assuré à reprendre son emploi antérieur, mais à celle d’ exercer une activité quelconque .

M. [G] [F] affirme sans le démontrer qu’il n’a pas été reçu par les médecins de la caisse.

Ce moyen ne saurait prospérer puisque le rapport de la commission médicale de recours amiable mentionne bien qu’il a été reçu le 14 avril 2021 par le médecin conseil dans le cadre du suivi de son arrêt et que l’examen clinique n’a trouvé aucun signe de la lignée dépressive.

L’avis du médecin conseil qui a examiné M. [G] [F] a par ailleurs été confirmé par la commission médicale de recours amiable qui a conclut son rapport en ces termes : «  l’assuré âgé de 56 ans et exerçant la profession de veilleur de nuit a été en arrêt de travail à partir du 17 août 2018 pour un syndrome dépressif. Un avis de fin de versement des indemnités journalières lui a été notifié au 1er mai 2021.

Compte tenu des éléments médicaux du dossier, de la symptomatologie clinique, du traitement médicamenteux en cours, le versement des indemnités journalières n’est plus médicalement justifié à compter du 1er mai 2021. »

L’avis du comité médical départemental de la Haute Garonne qui a estimé que l’assuré était apte à reprendre son travail à temps partiel thérapeutique à 50% ne prive pas les conclusions concordantes du médecin conseil et de la commission médicale de recours amiable de leur pertinence. Cet avis ne concerne que le poste de travail effectivement occupé par M. [G] [F] et n’apprécie pas son aptitude à exercer une activité quelconque.

Le jugement sera par conséquent confirmé en ce qu’il a considéré que la caisse était bien fondée à mettre fin au versement des indemnités journalières dès le 1er mai 2021.

Sur les autres demandes :

Sur les dommages et intérêts, la caisse primaire d’assurance maladie a strictement respecté la procédure exigée par les textes, a suivi les avis de son service médical qui s’imposent à elle . Dans ces conditions, aucune faute ne peut être reprochée à la caisse primaire d’assurance maladie et M. [G] [F] doit être débouté de sa demande de dommages et intérêts.

M. [G] [F] sera condamné aux dépens.

Par ces motifs :

La Cour statuant par arrêt contradictoire, en dernier ressort, par mise à disposition au greffe

Confirme en toutes ses dispositions le jugement du tribunal judiciaire de Montauban

Rejette la demande de dommages et intérêts ;

Y ajoutant condamne M. [G] [F] aux dépens

Le présent arrêt a été signé par N. PICCO, conseiller faisant fonction de président et par E. BERTRAND, greffière,

LA GREFFIERE LE PRESIDENT

E. BERTRAND N. PICCO.