Dossier n° 3381 D^r Roger M Séance du 20 juin 2001 Lecture du 4 septembre 2001

LA SECTION DES ASSURANCES SOCIALES DU CONSEIL NATIONAL DE L’ORDRE DES MEDECINS, Vu, 1°), enregistrés au secrétariat de la section des assurances sociales du Conseil national de l’Ordre des médecins, le 14 octobre 1999 et le 19 janvier 2000, la requête et le mémoire présentés par le médecin-conseil chef de service de l’échelon local de la Seine-Saint-Denis, dont le siège social est 195, avenue Paul Vaillant Couturier, 93014 BOBIGNY CEDEX, tendant à ce que la section annule une décision, en date du 28 avril 1999, par laquelle la section des assurances sociales du conseil régional de l’Ordre des médecins d’Ile-de-France , statuant sur sa plainte, a prononcé à l’encontre du D^r Roger M, médecin qualifié spécialiste en oto-rhino-laryngologie, exerçant 60, Clos des Cascades à NOISY LE GRAND (93160), la sanction de l’interdiction du droit de donner des soins aux assurés sociaux pendant une durée de six mois dont quatre mois avec sursis et publication pendant deux mois, par les motifs que l’étude a été notamment motivée par la plainte d’une assurée faisant état d’honoraires exorbitants eu égard à la durée et la nature de l’acte effectué à son enfant par le D^r M (KC 80 pour une myringoplastie alléguée) ; qu’il y a eu entrave au contrôle médical (pas de réponse aux demandes de renseignements ; transmission d’informations indéchiffrables ) ; qu’il y a eu cotation d’actes ne pouvant être réalisés qu’en hôpital, soixante-et-onze investigations de l’oreille, dont cinquante-six pour trois patients et transmission de neuf représentations graphiques seulement, et informations erronées corrigées après saisine ; que l’étude révèle cent soixante six actes pour huit patients, aucune cotation en CS, cotation minimum de deux actes en K ou KC à chaque examen de malades, quarante et une laryngoscopies directes cotées par assimilation, sans entente préalable, vingt-deux interventions chirurgicales avec changement de dénomination après dépôt de plainte ;

Vu la décision attaquée ;

Vu, 2°), enregistré comme ci-dessus le 15 octobre 1999 et le 14 juin 2001, la requête et le mémoire présentés pour le D^r M tendant à l’annulation de la décision par les motifs que les cas étudiés de tympanoplasties et de myringoplasties ont été correctement cotés et n’ont pas comporté d’anesthésie générale ; que les deux cas d’ablation de bouchons épidermiques résultent d’une erreur d’application de la nomenclature ; que s’agissant des ablations de corps étrangers enclavés du conduit auditif externe, il n’y a pas eu d’erreur de cotation ; que pour les quatre drainages permanents transtympaniques sous microscope pour otite séreuse, la confusion tient à l’utilisation de cotations génériques ; que pour la pharyngoplastie et la septoplastie , il a adressé par erreur le dossier à la caisse et non au service médical ; que la cotation est justifiée pour les laryngoscopies directes et pour les investigations de l’oreille, pour lesquelles le travail sur informatique explique l’absence de compte-rendu ; qu’il n’y a pas eu de doubles facturations, des erreurs étant possibles sans intention de fraude ; que les circonstances atténuantes s’imposent ; que la décision doit être annulée ; qu’il pratique une chirurgie difficile et risquée pour laquelle les tests sont faits ;

Vu les autres pièces produites et jointes au dossier ;

Vu le code de la santé publique ;

Vu le code de la sécurité sociale et notamment ses articles L 145-1 à L 145-9 et R 145-4 à R 145-29 ;

Vu la loi n° 95-884 du 3 août 1995 portant amnistie ;

Vu le décret n° 48-1671 du 26 octobre 1948 modifié, relatif au fonctionnement des conseils de l’Ordre des médecins, des chirurgiens-dentistes, des sages-femmes et de la section disciplinaire du Conseil national de l’Ordre des médecins ;

Vu le code de déontologie médicale ;

Vu la nomenclature générale des actes professionnels des médecins, des chirurgiens-dentistes, des sages-femmes et des auxiliaires médicaux fixée par l’arrêté du 27 mars 1972 modifié ;

Après avoir entendu en séance publique :

 –  Le D^r HERES, en la lecture de son rapport ;

 – M^e CHAUVET, avocat, en ses observations pour le D^r M, et le
D^r Roger M en ses explications orales ;

 –  Mme le D^r RICHON, médecin-conseil chef de service, en ses observations pour le service médical de la Seine-Saint-Denis ;

APRES EN AVOIR DELIBERE Considérant que le contrôle exercé sur l’activité du D^r Roger M, qualifié spécialiste en oto-rhino-laryngologie, a porté sur cent-soixante-six actes concernant huit assurés sociaux pendant la période comprise entre le 6 février 1995 et le 15 mars 1996 .

Sur le bien-fondé de la plainte En ce qui concerne les vingt-deux actes chirurgicaux Considérant, comme l’ont relevé à juste titre les premiers juges, dont les motifs peuvent être intégralement repris, que le D^r M a porté sur les feuilles de soins vingt-deux actes qu’il ne justifie pas avoir effectués à son cabinet tel qu’il les avait cotés ; qu’ainsi, s’agissant de la tympanoplastie cotée KC 150 et les six myringoplasties simples cotées KC 80, il ne produit pas de compte-rendu opératoire, seul de nature à attester qu’il a réellement effectué ces interventions, qu’il est d’ailleurs impossible de réaliser dans un cabinet médical ; que s’il a, en fait, réalisé, comme il le soutient, une « correction chirurgicale simple » ou la pose d’une plaque de « silastique » qu’il estimait nécessaire d’effectuer à la suite d’une précédente opération, en tout état de cause, ces interventions ne peuvent correspondre aux cotations KC 150 ou KC 80 appliquées en l’espèce ; que la cotation appliquée pour deux cas d’ablation de bouchons épidermiques, soit K 10, correspond à une intervention pratiquée sous anesthésie générale, irréalisable au cabinet, au lieu de K5, correspondant à l’acte que le D^r M pouvait en l’espèce réaliser et facturer ; que s’agissant des six « ablations de corps étranger enclavé du conduit auditif externe », le D^r M qui soutient qu’il a effectué une cotation par assimilation, ne justifie pas d’avoir demandé et obtenu l’entente préalable de la caisse ; que pour les quatre actes facturés de « drainage permanent transtympanique sous microscope pour otite séreuse » ainsi que pour le « traitement par drainage permanent et instillation par voie endonasale d’une sinusite maxillaire », le D^r M ne produit, en tout état de cause, aucun compte-rendu opératoire, seul de nature à ouvrir droit à la cotation ; qu’il en est de même s’agissant de la pharyngoplastie et de la septoplastie visées par la saisine de la caisse ; qu’ainsi, pour les vingt-deux actes chirurgicaux, le D^r M, a appliqué des cotations, qui sont, soit injustifiées, soit surévaluées par rapport à l’acte réellement effectué ;

En ce qui concerne les quarante-sept laryngoscopies directes Considérant, comme l’ont relevé à juste titre les premiers juges dont les motifs peuvent être intégralement repris, que s’agissant des quarante-sept laryngoscopies directes attestées sur les feuilles de soins établies par le D^r M, si le praticien soutient qu’il a, en fait, réalisé des naso-fibroscopies en les cotant K 15 par assimilation, il n’a pas effectué, d’une part, l’acte qu’il a coté et il a, d’autre part, appliqué une assimilation sans suivre la procédure d’entente préalable applicable en l’espèce ;

En ce qui concerne les soixante et onze investigations de l’oreille Considérant, comme l’ont relevé à juste titre les premiers juges, dont les motifs peuvent être intégralement repris, que s’agissant de soixante et onze investigations de l’oreille pratiquées par le D^r M, il résulte de l’instruction que notamment les patients n°s 1, 2 et 3 ont fait l’objet, respectivement de 28, de 17 et de 11 examens qui ont été cotés, selon le cas, K10, K15, K20, K 25 ou K 30 ; que, pour justifier la réalité de ces actes, ce praticien n’a fourni que neuf représentations graphiques sans présenter les comptes-rendus prévus par la réglementation relative à ces examens ; que la panne d’informatique alléguée par le D^r M ne le dispense pas de fournir ces documents ; qu’en l’absence des comptes-rendus en cause, seuls de nature à justifier la nécessité de la fréquence de ces investigations et la réalité de leur mise en œuvre effective, il y a lieu de considérer que ce praticien a commis des abus d’actes en multipliant, de façon inconsidérée, ces investigations ; qu’en tout état de cause, l’absence de toute justification rend ces examens non cotables ;

En ce qui concerne les trois cas de double facturation Considérant, comme l’ont relevé à juste titre les premiers juges dont les motifs peuvent être intégralement repris, que la caisse a apporté la preuve des trois cas de doubles facturations pour des actes pratiqués au cours de la même séance et pour lesquels deux feuilles de soins ont été établies à la même date ;

Sur la sanction Considérant que les faits ci-dessus établis constituent des fautes, abus et fraudes au sens de l’article L 145-1 du code de la sécurité sociale susceptibles de justifier l’application de l’une des sanctions énumérées à l’article L 145-2 du même code ; que ces faits, pour ceux qui sont antérieurs au 18 mai 1995, sont contraires à l’honneur et à la probité, à raison de leur gravité et de leur répétition, et se sont d’ailleurs prolongés au delà du 18 mai 1995 ; qu’ils ne sauraient donc bénéficier de l’amnistie édictée par l’article 14 de la loi du 3 août 1995 ;

Considérant que les premiers juges ont fait une juste appréciation de la gravité des manquements reprochés au D^r M en lui infligeant la sanction de l’interdiction du droit de donner des soins aux assurés sociaux pendant une durée de six mois dont quatre mois avec le bénéfice du sursis et avec publication pendant deux mois ; qu’il convient de confirmer cette décision et de mettre les dépens à la charge du
D^r M ;

PAR CES MOTIFS,
D E C I D E :

Article 1^er : Les requêtes d’appel du D^r M, d’une part, du médecin-conseil chef de service de l’échelon local de la Seine-Saint-Denis d’autre part, sont rejetées.

Article 2 : La sanction de l’interdiction du droit de donner des soins aux assurés sociaux pendant une durée de six mois, dont quatre mois avec le bénéfice du sursis et avec publication pendant deux mois prendra effet le 1^er décembre 2001 et cessera de produire effet le 31 janvier 2002 , pour la partie non assortie du sursis .

Article 3 : La publication sera assurée pendant une durée de deux mois, par les soins de la caisse primaire d’assurance maladie de la Seine-Saint-Denis, par voie d’affichage, dans ses locaux administratifs ouverts au public pendant la période mentionnée à l’article 2 ;

Article 4 : Les frais de la présente instance s’élevant à 131,09 Euros (859,90 Francs) seront supportés par le D^r M et devront être versés dans le délai d’un mois à compter de la notification de la présente décision.

Article 5 : La présente décision sera notifiée au D^r M, au médecin-conseil chef de service de l’échelon local de la Seine-Saint-Denis, à la section des assurances sociales du conseil régional de l’Ordre des médecins d’Ile-de-France, au conseil départemental de l’Ordre des médecins de Seine-Saint-Denis, au directeur régional des affaires sanitaires et sociales d’Ile-de-France, au chef du service régional de l’inspection du travail, de l’emploi et de la politique sociale agricoles d’Ile-de-France, au ministre chargé de la sécurité sociale et au ministre chargé de l’agriculture.

Délibéré à l’issue de l’audience du 20 juin 2001, où siégeaient M. ALLUIN, Conseiller d’Etat honoraire, président ; M. le D^r NATTAF et M. le D^r COLSON, membres titulaires, nommés par le Conseil national de l’Ordre des médecins ; M. le D^r GASTAUD et M. le D^r HERES, membres suppléants, nommés par le ministre chargé de la sécurité sociale.

Lu en séance publique le 4 septembre 2001.

LE CONSEILLER D’ETAT HONORAIRE PRESIDENT DE LA SECTION DES ASSURANCES SOCIALES DU CONSEIL NATIONAL DE L’ORDRE DES MEDECINS G.ALLUIN
LE SECRETAIRE DE LA
SECTION DES ASSURANCES SOCIALES
M- A. PEIFFER