Dossier n° 4998 D^r Frédéric P Séance du 20 novembre 2013 Lecture du 29 janvier 2014
LA SECTION DES ASSURANCES SOCIALES DU CONSEIL NATIONAL DE L’ORDRE DES MEDECINS, Vu, 1°), enregistrés au secrétariat de la section des assurances sociales du Conseil national de l’Ordre des médecins les 25 septembre et 10 octobre 2012, la requête et le mémoire présentés par le médecin-conseil chef du Calvados, dont l’adresse postale est 9 avenue de Verdun 14063 CAEN CEDEX, tendant à la réformation de la décision, en date du 24 août 2012, par laquelle la section des assurances sociales de la chambre disciplinaire de première instance de l’Ordre des médecins de Basse-Normandie, statuant sur sa plainte à l’encontre du D^r Frédéric P, qualifié spécialiste en radiologie, a infligé à celui-ci la sanction de l’interdiction du droit de donner des soins aux assurés sociaux pendant trois mois dont deux mois assortie du sursis, par les motifs que :

 –  la décision attaquée a omis de prendre en considération le grief présenté pour 18 dossiers tiré de la facturation à tort (NZLH002) d’injections thérapeutiques accompagnant des arthrographies de la hanche ou du genou non mentionnées dans les comptes rendus ;

 – c’est à tort qu’a été écarté le grief tiré du cumul de facturation d’arthrographies et d’arthroscanners ;

 – le grief tiré du caractère inutile de l’association des radiographies du segment thoracique et de la radiographie du segment cervical et/ou lombal aurait du être retenu ;

 – la réalisation systématique d’échographies avant un arthroscanner a un caractère abusif ;

 – les premiers juges ont omis de se prononcer sur les 14 cas d’explorations non médicalement justifiées figurant au point 4.4.3 de la plainte ;

 – ils ont à tort écarté les griefs tirés de la rédaction des comptes rendus d’examen ;

 – le grief de facturation fautive de radiographies de l’abdomen sans préparation (ASP) en sus d’une urographie intraveineuse (UIV) aurait du être retenu pour les dix sept dossiers présentés et non pour trois seulement ;

 – c’est à tort que les premiers juges ont écarté le grief du caractère inutile des actes effectués sur les patients nos 28 et 30 de nature à leur faire courir des risques ;

 – la sanction ne tient pas suffisamment compte du caractère potentiellement dangereux des radiations liées à la réalisation d’examens abusifs ;

Vu la décision attaquée ;

Vu, 2°), la requête, enregistrée comme ci-dessus le 27 septembre 2012 pour le D^r P, tendant à l’annulation de la décision ci-dessus analysée ;

il soutient que :

 – la preuve de la réalisation des myélographies a été rapportée ;

 – la facturation d’une ASP en sus d’une UIV peut se justifier et qu’à supposer qu’il s’agisse d’une erreur de cotation elle ne concerne qu’un nombre très limité de dossiers ;

 – à la date de la réalisation des actes aucune recommandation médicale n’interdisait d’associer une radiographie de l’abdomen sans préparation avec une échographie abdominale ;

 – les griefs de réalisation abusive de clichés du segment thoracique associés à la radiographie du segment cervical et/ou lombal de la colonne vertébrale ainsi que de réalisation abusive d’une radiographie de l’examen sans préparation avant la réalisation d’une échographie abdominale sont fondés sur des recommandations non publiées à la date des faits ;

 – en tout état de cause il a agi sur prescriptions des médecins traitants des patients ;

 – l’infiltration péri rachidienne pratiquée sur le patient n°12 se justifiait malgré le contexte d’infection biologique par l’état du patient et s’est d’ailleurs révélée bénéfique ;

 – la décision de première instance doit être confirmée en tant qu’elle a rejeté les griefs de cumul de facturation des arthrographies et des arthroscanners, de réalisation d’actes faisant courir des risques septiques et d’irradiation inutiles et de modification fautive des comptes rendus ;

 – la sanction prononcée a un caractère disproportionné ;

Vu, enregistré comme ci-dessus le 11 mars 2013, le mémoire en réplique pour le D^r P , il soutient que :

 – la facturation des myélographies s’explique par l’utilisation d’une technique afin de minimiser les risques.

 – la facturation d’une ASP en sus d’une UIV ne représente que quelques erreurs commises à l’occasion d’urgences ;

 – le patient n° 12 présentait une pathologie inflammatoire et non infectieuse ce qui ne contre-indiquait pas l’acte effectué ;

 – l’absence de mention des injections thérapeutiques sur les comptes rendus ne prouve pas qu’elles n’ont pas été réalisées ainsi qu’en atteste le cahier de traçabilité ;

 – la cotation ne doit être utilisée que quand l’injection intra articulaire est réalisée sur la table de scanner juste avant l’examen et non lorsque les infiltrations sont réalisées sous contrôle d’imagerie scopique ou échographique en salle de radiologie ;

 – l’exploration des rachis lombaire et thoracique qui sont en continuité correspond à l’état actuel de l’art ;

 – l’intérêt d’une échographie avant une arthro infiltration correspond aux recommandations médicales en vigueur ;

 – les abus d’actes qui lui sont reprochés ne sont étayés par aucune démonstration médicale ;

 – la modification des comptes rendus porte sur la mise en page et non sur le contenu ;

 – les examens pratiqués sur les patients nos 28 et 30 étaient nécessaires ;

 – les prétendues irradiations abusives sont liées à l’absence d’appareils IRM sur le territoire ;

Vu, enregistré comme ci-dessus le 3 mai 2013, le mémoire du médecin-conseil chef du Calvados qui conclut aux mêmes conclusions par les mêmes moyens ;

Vu, enregistrées comme ci-dessus le 7 juin 2013, les pièces produites pour le D^r P ;

Vu, enregistrées comme ci-dessus le 27 août 2013, les pièces produites pour le D^r P ;

Vu, enregistré comme ci-dessus le 9 septembre 2013, le mémoire du médecin-conseil chef du Calvados qui conclut aux mêmes conclusions par les mêmes moyens ;

Vu les autres pièces produites et jointes au dossier ;

Vu le code de justice administrative ;

Vu le code de la santé publique, notamment ses articles R 4127-1 et suivants ;

Vu le code de la sécurité sociale, notamment ses articles L 145-1 à L 145-9 et R 145-4 à R 145-68 ;

Vu les dispositions du décret n° 48-1671 du 26 octobre 1948 modifié, relatif au fonctionnement des conseils de l’Ordre des médecins, des chirurgiens-dentistes, des sages-femmes et de la section disciplinaire du Conseil national de l’Ordre des médecins maintenues en vigueur par les dispositions de l’article 8 du décret n° 2013-547 du 26 juin 2013 ;

Vu le décret n° 2013-547 du 26 juin 2013, relatif à l’organisation et au fonctionnement des juridictions du contentieux du contrôle technique des professions de santé ;

Vu la classification commune des actes médicaux ;

Après avoir entendu en séance publique :

 – Le D^r MIRE en la lecture de son rapport ;

 – Mme le D^r DANCOISNE assistée de Mme le D^r HOULANS-LEHOUX médecins-conseils, en leurs observations pour le médecin-conseil chef de service de l’échelon local du Calvados ;

 – M^e CASSAZ, avocat, en ses observations pour le D^r P et le D^r Frédéric P en ses explications orales ;

Le D^r P ayant eu la parole en dernier ;

APRES EN AVOIR DELIBERE, 1 – Considérant que la requête du médecin-conseil chef de service de l’échelon local du Calvados et celle du D^r P dont dirigées contre la même décision de la section des assurances sociales du conseil régional de l’Ordre des médecins de Basse-Normandie en date du 24 aout 2012 ; qu’il y a lieu de les joindre pour statuer par une seule décision ;

2 – Considérant qu’à l’occasion du contrôle de l’activité du D^r P, qualifié spécialiste en radiodiagnostic, des anomalies ont été relevées dans la réalisation ou la tarification de certains actes réalisés entre le 1^er septembre 2008 et le 29 février 2009 pour 62 patients ;

Sur la qualification d’actes tarifés sous la rubrique myélographies dorsales et/ ou lombales :

3 – Considérant que la cotation AEQH001 décrite dans la CCAM : « myélographie dorsale et/ou lombale » consiste en des examens d’imagerie pratiqués après injection rachidienne ; qu’il résulte de l’examen des pièces du dossier que les actes pratiqués par le D^r P sur les patients nos 1 à 12, 33 à 36, 38 à 47 et 49 ne sont en réalité, ainsi que l’a d’ailleurs relevé le médecin sapiteur interrogé par le service médical pour les dossiers nos 1 à 12, que de simples injections thérapeutiques cotables AFLH001 ou AFLH014 ; qu’ainsi en l’absence du nombre de clichés correspondant à ce type d’examen ils n’avaient ni la qualification ni la valeur technique d’une myélographie ; que dès lors la cotation AEQH001 retenue par le D^r P ne correspondait pas à la réalité de l’acte effectué ; que la circonstance, d’ailleurs non vérifiée, que la tarification adoptée ne se traduirait que par une charge supplémentaire minime pour l’assurance maladie ne saurait, en tout état de cause, conduire à écarter le grief ;

Sur les griefs tirés du non respect de la classification commune des actes médicaux :

4 – Considérant, en premier lieu, qu’il est constant que les injections thérapeutiques d’agents pharmacologiques dans une articulation ou une bourse séreuse du membre inférieur avec guidage radiologique pratiquées sur les patients nos 6, 9,15 à 17, 19, 21 à 23, 25, 26, 30, 51, 57 et 61 à 64 ne figurent pas sur les comptes rendus d’examens établis par le D^r P ; que s’il n’est pas contesté par la plainte que ces actes ont bien été pratiqués dès lors qu’ils figurent dans les documents destinés à en assurer la traçabilité, l’absence de leur mention dans les comptes rendus méconnaît l’article 1-5 des dispositions générales de la classification commune des actes médicaux (CCAM) qui prévoit que « chaque acte doit faire l’objet d’un compte rendu écrit et détaillé qui sert de document de liaison afin de faciliter la continuité des soins » ;

5 – Considérant, en deuxième lieu que l’article 1-6 des dispositions générales de la classification commune des actes médicaux selon lesquelles « lorsqu’une procédure spécifique est identifiée dans la liste, elle est codée et tarifée et non les actes isolés qui la composent, même s’ils sont réalisés par des médecins différents » : qu’en cotant successivement et cumulativement à 206 reprises des arthrographies et des scanographies des membres supérieurs ou inférieurs réalisés sur le même patient au cours de la même séance alors qu’un tel examen constitue en réalité une arthrographie avec scanographie (arthroscanner) cotable MZQH001 ou MZQH002 le D^r P a méconnu les dispositions précitées de l’article 1-6 des dispositions générales de la classification commune des actes médicaux  ; que le grief énoncé pour les patients n° 6, 9, 11, 13, 15, 16, 17, 19 à 23 , 25, 26 , 28, 30, 50, 51 et 56 à 64 doit être réputé établi ; que la seule circonstance, à la supposer vérifiée, que les différentes séquences de cet acte unique auraient été réalisées par ce praticien au sein de deux structures juridiques distinctes dépendant de la même clinique est sans incidence sur la tarification de l’acte ;

6 – Considérant, en troisième lieu, qu’il résulte de l’intitulé même de la cotation de l’urographie intra veineuse (UIV) que la radiographie de l’abdomen sans préparation (ASP) fait partie intégrante de l’urographie intra veineuse dont elle constitue le premier temps ; qu’elle ne pouvait être cotée en sus de cette dernière ainsi que l’a fait le D^r P pour les patients nos 20, 24 et 52 ;

Sur les griefs tirés d’actes faisant courir au patient un risque injustifié :

7 – Considérant qu’il résulte des pièces figurant au dossier que le patient n° 12 présentait un contexte infectieux sévère (pancréatite) qui en l’absence d’urgence aurait dû conduire le D^r P à différer l’infiltration rachidienne pratiquée au mois de janvier 2009 ; qu’il résulte de l’avis du médecin sapiteur non sérieusement contesté par le D^r P que les infiltrations pratiquées sur les patients nos 28 et 30 ne se justifiaient pas en l’absence de douleurs, les arthrographies n’ayant dans ce cas qu’un caractère iconographique ; qu’en réalisant ces examens qui comportent des risques septiques et irradiants le D^r P a méconnu l’article R 4127-40 du code de la santé publique qui interdit au médecin de faire courir au patient un risque injustifié ;

Sur les griefs d’abus d’actes :

8 – Considérant que l’article L 162-2-1 du code de la sécurité sociale dispose : « Les médecins sont tenus, dans tous leurs actes et prescriptions, d’observer, dans le cadre de la législation et de la réglementation en vigueur, la plus stricte économie compatible avec la qualité, la sécurité et l’efficacité des soins »;

9 – Considérant en premier lieu qu’il est fait grief au D^r P d’avoir pour trois patients (nos 29, 31 et 54) réalisé abusivement une radiographie de l’abdomen sans préparation (ASP) avant d’effectuer une échographie abdominale ; que si, à la date des actes, la recommandation de la HAS limitant cette pratique n’avait pas encore été publiée, la réalisation de cet examen ne pouvait avoir un caractère systématique ; qu’en l’espèce il ne résulte pas des pièces du dossier que cet examen préalable ait été indiqué pour la patiente n° 29 atteinte d’une infection urinaire et pour la patiente n° 31 présentant un bilan sanguin perturbé ; que, faute de précision, le grief ne peut qu’être écarté pour le patient n° 54 ;

10 – Considérant, en deuxième lieu, qu’il résulte des observations du médecin sapiteur que la radiographie du segment thoracique réalisée en sus du segment cervical et/ou lombal n’était pas justifiée dans le cas des patients nos 9 et 11 atteints de douleurs lombosciatiques ; qu’en revanche le grief doit être écarté faute de précision médicale dans le cas des patients nos 12 et 22 également visés par la plainte ;

11 – Considérant en troisième lieu que la réalisation d’une échographie avant un arthroscanner ne saurait revêtir un caractère systématique ; qu’aucune argumentation médicale ne vient étayer les motifs des échographies articulaires réalisées sur les patients dont les dossiers ont été examinés nos 9, 11, 26, 28 ; que les échographies doppler nos 16 et 30 ne sont indiquées qu’en cas de problèmes vasculaires et n’ont pas de nécessité pour de simples arthroses ; qu’ainsi le grief d’absence d’indication pour les patients nos 9, 11, 16, 26, 28 et 30 doit être retenu ; qu’il n’y a pas lieu en revanche de retenir l’argumentation tirée du caractère inutile des échographies en raison de leur très faible durée, le D^r P ayant exposé en séance que cette durée ne correspondait pas à celle de l’examen mais à celle de la réalisation des clichés ;

12 – Considérant, en quatrième lieu, que le service médical fait grief au D^r P d’avoir pratiqué sur quatorze patients des explorations non médicalement justifiées ; qu’il y a lieu d’écarter le grief pour les patients n° 8, le sapiteur ayant commis une erreur sur la localisation de l’acte, n° 20 les clichés comparatifs pour apprécier l’enthèse étant utiles comme l’a soutenu le D^r P, n° 23, l’acte d’arthroscanner ayant été réalisé sur une rupture du sus épineux même sans indication chirurgicale, n° 27, le diagnostic de l’angioscanner étant cohérent et confirmé par l’artériographie pré opératoire ; qu’il y a lieu en revanche de retenir le grief pour les dossiers n° 6, pour lequel le D^r P a reconnu une erreur de plume, n° 8 en ce qui concerne le bilan radiologique du 23 décembre 2008 et le scanner du 6 janvier 2009 sans intérêt diagnostique, n° 10 le scanner pour l’infiltration du pyramidal étant sans intérêt, n° 16 les clichés des hanches ayant été cotés, n° 18 car ainsi que l’a relevé le sapiteur la bursographie n’ayant pas d’intérêt après l’infiltration de l’insertion des fessiers, n° 22 près de 30 clichés ayant été réalisés et notamment pour les hanches et les fémurs, n° 24 l’UIV ne s’impose pas dès lors que l’échographie ASP et le scanner conduisent à poser un diagnostic, n° 26 les examens ayant été inutiles dès lors que le diagnostic de fracture méniscale avait été posée 5 jours auparavant, n° 28 les infiltrations étant inutiles en l’absence de douleurs et en l’absence de justification des deux arthroscanners, n° 29 l’arthroscanner se substituant à l’UIV lASP a été utile mais l’UIV inutile, n° 31 l’échographie et l’UIV ayant été inutiles, Sur le grief tiré de la modification des comptes rendus d’examens :

13 – Considérant qu’il résulte des pièces du dossier que dans les cas des patients nos 2, 14, 18, 20, 23, 31, 34, 36, 46 et 56 les comptes rendus adressés à l’assurance maladie par le D^r P comportent des différences avec ceux produits par les patients à l’occasion de leur examen par le service médical ; qu’il s’agit pour l’essentiel d’ajouts d’indications ou de procédures qui justifient la cotation retenue par le praticien ; qu’il ne ressort pas de l’instruction que ces modifications intervenues antérieurement à la période du contrôle auraient eu pour objet d’altérer la réalité des actes pratiqués dans un but frauduleux ;

14 – Considérant que les faits ci-dessus retenus constituent des fautes au sens des dispositions de l’article L 145-1 du code de la sécurité sociale ; qu’il sera fait une juste appréciation de leur gravité en maintenant la sanction de trois mois d’interdiction de donner des soins aux assurés sociaux prononcée par les premiers juges et en limitant à un mois la durée de cette interdiction assortie du sursis avec publication de la décision pendant trois mois dans les locaux de la caisse primaire d’assurance maladie ;

PAR CES MOTIFS,
D E C I D E :

Article 1^er : Il est infligé au D^r Frédéric P la sanction de l’interdiction du droit de donner des soins aux assurés sociaux pendant trois mois. Il sera sursis pour une durée d’un mois à l’exécution de cette sanction dans les conditions fixées à l’article L 145-2 du code de la sécurité sociale.

Article 2 : L’exécution de cette sanction pour la partie non assortie du sursis, prononcée à l’encontre du D^r P prendra effet le 1^er juin 2014 à 0 h et cessera de porter effet le 31 juillet 2014 à minuit.

Article 3 : La publication de cette sanction sera assurée par les soins de la caisse primaire d’assurance maladie du Calvados, par affichage, dans ses locaux administratifs ouverts au public pendant trois mois à compter du 1^er juin 2014.

Article 4 : La décision de la section des assurances sociales de la chambre disciplinaire de première instance de l’Ordre des médecins de Basse-Normandie, en date du 24 août 2012, est réformée en ce qu’elle a de contraire à la présente décision.

Article 5 : La présente décision sera notifiée au D^r P, au médecin-conseil chef de service de l’échelon local du Calvados, à la section des assurances sociales de la chambre disciplinaire de première instance de l’Ordre des médecins de Basse-Normandie, au conseil départemental de l’Ordre des médecins du Calvados, au directeur général de l’Agence régionale de santé de Basse-Normandie, au ministre chargé de la sécurité sociale et au ministre chargé de l’agriculture.

Délibéré dans la même composition qu’à l’audience du 20 novembre 2013, où siégeaient M. BARDOU, Conseiller d’Etat, président ; M. le D^r COLSON, membre titulaire et M. le D^r MIRE, membre suppléant, nommés par le Conseil national de l’Ordre des médecins ; M. le D^r ANSART et M. le D^r DELIGNE, membres suppléants, nommés par le ministre chargé de la sécurité sociale.

Lu en séance publique le 29 janvier 2014.

LE CONSEILLER D’ETAT PRESIDENT DE LA SECTION DES ASSURANCES SOCIALES DU CONSEIL NATIONAL DE L’ORDRE DES MEDECINS

G. BARDOU
LE SECRETAIRE DE LA
SECTION DES ASSURANCES SOCIALES
M-A. PEIFFER