Dossier n° 4606 D^r Robert BRAMIB Séance du 12 mai 2009 Lecture du 9 juillet 2009
LA SECTION DES ASSURANCES SOCIALES DU CONSEIL NATIONAL DE L’ORDRE DES MEDECINS, Vu enregistrés au secrétariat de la section des assurances sociales du Conseil national de l’Ordre des médecins le 16 janvier et 4 février 2009, la requête, le mémoire et les pièces présentés pour le D^r Robert BRAMIB, qualifié spécialiste en gynécologie-obstétrique, exerçant 11, rue du 11 novembre 92160 ANTONY, tendant à ce que la section annule une décision, en date du 5 janvier 2009, par laquelle la section des assurances sociales du conseil régional de l’Ordre des médecins d’Ile de France, statuant sur la plainte du médecin-conseil chef de service de l’échelon local des Hauts de Seine, dont l’adresse postale est 113, rue des Trois Fontanot, Immeuble MB 15, 92026 NANTERRE CEDEX, a prononcé à l’encontre du Dr BRAMI B la sanction de l’interdiction du droit de donner des soins aux assurés sociaux pendant six mois, dont cinq mois avec le bénéfice du sursis, avec publication de cette sanction pendant six mois dans les locaux de la caisse primaire centrale d’assurance maladie des Hauts de Seine, et remboursement à la caisse primaire d’assurance maladie des Hauts de Seine de la somme de 2058,65 euros, par les motifs que la procédure d’étude d’activité définie par l’article L 315-1 du code de la sécurité sociale a été méconnue en l’absence de toute information préalable sur les griefs qui lui étaient reprochés ; qu’en outre, l’organisme enquêteur n’a pas respecté le principe d’information préalable du praticien avant toute audition ou avant l’examen des patients concernés ; que ce n’est que le 3 mars 2005 que le tableau de concordance lui a été transmis ; que le médecin-conseil a dans sa plainte modifié la nature d’un grief dans le dossier de M^me N.P par rapport à celui qui lui avait été notifié dans le cadre de la procédure administrative préalable ; que certaines allégations des patients n’auraient pas été maintenues si le D^r BRAMI B avait été prévenu de l’audition de patients ; qu’ainsi l’ensemble de la procédure est entachée de nullité ; que sur le fond des griefs qui lui sont reprochés il se réfère aux pièces produites ainsi qu’à ses mémoires de première instance ;

Vu la décision attaquée ;

Vu, enregistrées comme ci dessus le 21avril 2009, les pièces présentées pour le D^r BRAMI B ;

Vu enregistrées comme ci-dessus le 5 mai 2009, les pièces adressées pour le D^r BRAMI B et notamment le tableau comparatif sur la nature des griefs qui lui ont été reprochés ;

Vu enregistré comme ci-dessus le 7 mai 2009, le mémoire présenté par le médecin-conseil chef de service de l’échelon local des Hauts de Seine qui rappelle avoir interjeté appel le 24 février 2009, qui relève la gravité des faits reprochés au D^r BRAMI B dans le cadre de la prise en charge de la stérilité, du cancer du sein et qui expose que le D^r BRAMI a été informé de l’étude d’activité ; que le service médical l’a informé de l’identité des patientes et des actes concernés bien avant l’entretien contradictoire ;

Vu les autres pièces produites et jointes au dossier ;

Vu la convention européenne de sauvegarde des droits de l’homme et des libertés fondamentales ;

Vu le code de la santé publique, notamment le code de déontologie médicale figurant aux articles R 4127-1 et suivants ;

Vu le code de la sécurité sociale, notamment ses articles L 145-1 à L 145-9 et R 145-4 à R 145-29 ;

Vu le décret n° 48-1671 du 26 octobre 1948 modifié, relatif au fonctionnement des conseils de l’Ordre des médecins, des chirurgiens-dentistes, des sages-femmes et de la section disciplinaire du Conseil national de l’Ordre des médecins maintenu en vigueur par les dispositions de l’article 9 du décret n° 2007-434 du 25 mars 2007 ;

Vu la nomenclature générale des actes professionnels des médecins, des chirurgiens-dentistes, des sages-femmes et des auxiliaires médicaux fixée par l’arrêté du 27 mars 1972 modifié ;

Après avoir entendu en séance publique :

 – Le D^r ROUSSELOT en la lecture de son rapport ;

 – M^e RELMY, avocat, en ses observations pour le D^r BRAMI B et le D^r Robert BRAMI B en ses explications orales ;

 – Mme le D^r BODIN, médecin-conseil, en ses observations pour le médecin-conseil chef de service de l’échelon local des Hauts-de-Seine ;

Le D^r BRAMI B ayant eu droit à la parole en dernier ;

APRES EN AVOIR DELIBERE, Sur les conclusions du médecin-conseil chef de service de l’échelon local des Hauts de Seine tendant à l’aggravation de la sanction :

Considérant qu’aux termes de l’article R 145-21 du code de la sécurité sociale, l’appel contre les décisions rendues par les sections des assurances sociales des conseils régionaux de l’Ordre des médecins « doit être formé dans les trente jours qui suivent la notification de la décision attaquée » ;

Considérant que la décision de la section des assurances sociales du conseil régional de l’Ordre des médecins a été notifiée au médecin-conseil chef de service de l’échelon local des Hauts de Seine le 6 février 2009, suivant l’accusé de réception postal figurant au dossier ; que les conclusions tendant à l’aggravation de la sanction infligée au D^r BRAMI B n’ont été enregistrées au secrétariat de la section des assurances sociales du Conseil national de l’Ordre des médecins que le 7 mai 2009 ; que le recours incident n’étant pas recevable devant les juridictions disciplinaires, les conclusions susmentionnées doivent être rejetées comme présentées tardivement ; que si le médecin-conseil a produit sous la forme d’une note en délibéré la photocopie d’une lettre portant appel qui aurait été adressée en télécopie au secrétariat de la section des assurances sociales, cette production non reçue par la juridiction et dont il n’est pas allégué qu’elle aurait été authentifiée ultérieurement par la production d’un exemplaire dûment signé du mémoire adressé par télécopie, ne saurait en l’absence de tout accusé de réception postal ou de tout autre justificatif régulariser cet appel incident ;

Sur la régularité de la procédure administrative préalable :

Considérant que les conditions dans lesquelles s’est déroulé le contrôle des actes du D^r BRAMI B avant le dépôt de la plainte du médecin-conseil s’agissant notamment des conditions dans lesquelles il aurait été informé des griefs qui lui étaient reprochés, de la circonstance alléguée selon laquelle les griefs figurant dans la plainte seraient différents de ceux dont il avait été informé, de l’absence d’information préalable de ce praticien quant à l’audition de ses patients par le service médical ou du retard avec lequel le tableau de concordance lui aurait été transmis préalablement à son audition dans le cadre de la procédure mentionnée à l’article L 315-1 du code de la sécurité sociale sont sans influence sur la régularité de la procédure suivie devant la juridiction ordinale qui apprécie la valeur probante et la portée des éléments qui lui sont soumis tant par le service plaignant que par le praticien incriminé, dans le cadre de la procédure qui se déroule devant elle et, en tout état de cause, ne méconnaissaient pas les stipulations de l’article 6 de la convention européenne de sauvegarde des droits de l’homme et des libertés fondamentales;

Sur les griefs :

Considérant que les faits reprochés au D^r BRAMI B concernent des actes réalisés par ce praticien à l’intention de patientes et portés au remboursement entre le 31 octobre 2003 et le 15 octobre 2004 ;

Considérant, en premier lieu, qu’il est reproché au D^r BRAMI B d’avoir, pour la patiente n° 1, âgée de 50 ans au début de sa prise en charge par ce praticien et présentant des facteurs de risques cardio-vasculaires, mis en œuvre des traitements inducteurs de l’ovulation non justifiés médicalement, non conformes aux données acquises de la science et faisant courir à la patiente un risque injustifié ; que le D^r BRAMI B a ainsi prescrit à cette patiente, sur la base d’un bilan de stérilité incomplet, huit cycles de stimulation, et ce, malgré la contre indication que représentait la pathologie cardio-vasculaire de la patiente, par ailleurs dans un statut hormonal ménopausique et de plus sans investigation chez le partenaire ; que ces traitements susceptibles d’entraîner des effets secondaires potentiellement dangereux ont été menés en dehors de leur indication et ont ainsi exposé cette patiente à des risques injustifiés ;

Considérant, en second lieu, que le D^r BRAMIB, qualifié spécialiste en gynécologie-obstétrique, a pratiqué un acte chirurgical hors spécialité en réalisant pour le patient n°5 une cure d’éventration après appendicectomie, acte ne relevant pas du territoire anatomique de sa spécialité ; que le grief d’exercice hors spécialité doit en revanche être écarté pour les dossiers n°s 2, 3, 8, 6, 7, 12 ,14, 4, 11, 9,10 pour lesquels les interventions qu’il a réalisées l’ont été dans le territoire anatomique de sa spécialité s’agissant d’ actes ressortissant soit de la chirurgie mammaire dans les dossiers n°s 4 et 11, soit, dans les dossiers n°s 2, 3, 6, 7, 8, 12 et 14, d’actes pratiqués en vue de corriger des anomalies de la paroi abdominale, laquelle constitue l’une des voies d’abord des interventions gynécologiques ;

Considérant, en troisième lieu, qu’il résulte de l’instruction que pour deux dossiers (n°s 4 et 11) le D^r BRAMI B n’a pas respecté les données acquises de la science dans le traitement des pathologies mammaires ; qu’ainsi, s’agissant de la patiente n°4 présentant un nodule infra-clinique il a pratiqué une exérèse sans avoir effectué d’échographie mammaire et sans avoir eu une connaissance pré-thérapeutique du diagnostic histologique comme le recommandent les standards, options et recommandations (SOR) de 2001 ; que, par ailleurs, les pièces du dossier ne font pas ressortir l’existence d’une concertation multidisciplinaire  ; que dans le dossier n° 11 où il s’agit d’un nodule palpable le D^r BRAMI B a procédé à l’exérèse de ce nodule sans réaliser au préalable de prélèvement percutané, de cytoponction ou de biopsie à l’aiguille ;

Considérant en quatrième lieu qu’il est établi que pour sept patientes, et à huit reprises, le D^r BRAMI B a fait prendre en charge par l’assurance maladie des actes à visée esthétique ; qu’il a ainsi facturé des acte de dermolipectomie abdominale sous la cotation erronée d’ «éventration sur ancienne cicatrice d’hystérectomie » (patiente n° 2) ou de « reprise de cicatrice » (patiente n° 8) ; qu’il a réalisé dans le dossier n°6 une cure de diastasis relevant de la chirurgie esthétique qu’il a qualifiée de « cure d’éventration secondaire à agression sur lieu de travail » ; que les deux interventions successives pratiquées sur la patiente n° 7 consistaient en une reprise chirurgicale de la paroi abdomino-pelvienne et en une reprise de cicatrice et relevaient de la chirurgie esthétique ; que pour les patientes n°s 11 ,12, 13 il n’a pas effectué de dermolipectomie étendue sur abdomen en besace qui aurait été le seul acte cotable, en l’absence chez ces patientes d’abdomen en besace ;

Considérant en cinquième lieu qu’il ressort de l’étude des comptes rendus opératoires, versés au dossier dans les dossiers n°s 2 à 14 que ceux-ci ont un caractère trop succinct, et imprécis, que pour les dossiers n°s 3 ,5 , 7, 8, 9, 10, 11, 12 et 13 il y a lieu de relever l’absence de mentions obligatoires telles que l’identification de l’aide opératoire, le mode d’anesthésie, la durée d’intervention, l’information en matière transfusionnelle ; que pour les dossiers 2, 3 et 14 les comptes rendus sont imprécis, la pathologie traitée n’apparaissant pas clairement ; que dans le dossier n°4 le compte rendu de la première intervention mentionne l’ablation d’un myome et non de quatre et le second compte rendu ne mentionne pas la notion d’exérèse glandulaire en deux temps (suite à l’examen extemporané) et le curage axillaire ; que dans le dossier n°13 sont absents du compte rendu les résultats de l’hystéroscopie et la notion du curetage biopsique ;

Considérant, en sixième lieu, qu’il est reproché au D^r BRAMI B des anomalies de cotation dans trois dossiers ; que doivent ainsi être retenues comme fautives, s’agissant du dossier n° 13 la cotation de KC100+KC30/2 au lieu de KC40+KC30/2 normalement applicable pour une cœlioscopie avec adhésiolyse et hystéroscopie, s’agissant du dossier n°5 la cotation KC 100 au lieu de KC 82 normalement applicable à une cure de petite éventration sur cicatrice d’appendicectomie et, s’agissant du dossier 10 la cotation KC100+KC100/2 correspondant à la cotation d’une reconstruction mammaire bilatérale avec lambeau qui n’était pas en l’espèce applicable dès lors que l’entente préalable ne fait état que d’une seule plastie ;

Considérant, en septième lieu, que le D^r BRAMI B pour le dossier 10 (indiqué à tort dans la plainte n°1) après avoir présenté une demande d’entente préalable pour la pose d’une seule prothèse mammaire a facturé la pose de deux prothèses ; qu’est ainsi établi le grief selon lequel il aurait présenté une demande d’entente préalable incomplète ;

Considérant, en dernier lieu, qu’en l’absence de toute précision apportée par les plaignants permettant d’en apprécier le bien fondé, le grief selon lequel le D^r BRAMI B aurait dans cinq dossiers (n°s 2, 6, 7 à deux reprises, 8, 14) eu recours de façon abusive et réitérée à la procédure de l’entente préalable, ne peut qu’être écarté ;

Considérant que les faits ainsi relevés à l’encontre du D^r BRAMI B ont constitué des « fautes, abus, fraudes » au sens de l’article L 145-1 du code de la sécurité sociale ; que les premiers juges n’ont pas fait une appréciation exagérée de leur gravité en infligeant à celui-ci la sanction de l’interdiction du droit de donner des soins aux assurés sociaux pendant six mois, dont cinq mois avec sursis, avec publication de cette sanction pendant six mois dans les locaux de la caisse primaire centrale d’assurance maladie des Hauts de Seine, et remboursement à la caisse primaire d’assurance maladie des Hauts de Seine de la somme de 2058,65 euros ; que la requête du D^r BRAMI B doit, par suite, être rejetée ;

Considérant qu’il y a lieu de déterminer les modalités d’exécution et de publication de cette sanction ;

Sur les frais de l’instance :

Considérant que, dans les circonstances de l’espèce, il y a lieu, en application de l’article R 145-28 du code de la sécurité sociale, de mettre les frais de l’instance à la charge du D^r BRAMI B ;

PAR CES MOTIFS,
D E C I D E :

Article 1^er : Les requêtes du D^r BRAMI B et du médecin-conseil chef de service de l’échelon local des Hauts de Seine sont rejetées.

Article 2 : La sanction de l’interdiction du droit de donner des soins aux assurés sociaux pendant six mois, dont cinq mois avec sursis, qui a été infligée au D^r BRAMI B par la décision de la section des assurances sociales du conseil régional de l’Ordre des médecins d’Ile-de-France, en date du 5 janvier 2009, sera exécutée, pour la partie non assortie du sursis, pendant la période du 1^er octobre 2009 au 31 octobre 2009 inclus.

Article 3 : Pendant la période du 1^er octobre 2009 au 31 mars 2009, cette sanction fera l’objet, dans les locaux administratifs ouverts au public de la caisse primaire d’assurance maladie des Hauts de Seine, de la publication prévue à l’article L 145-2 du code de la sécurité sociale.

Article 4 : Le D^r BRAMI B reversera à la caisse primaire d’assurance maladie des Hauts de Seine la somme de 2058,65 euros au titre du 4° de l’article L 145-2 du code de la sécurité sociale
Article 5 : Les frais de la présente instance s’élevant à 194,50 euros seront supportés par le D^r BRAMI B et devront être versés dans le délai d’un mois à compter de la notification de la présente décision.

Article 6 : La décision de la section des assurances sociales du conseil régional de l’Ordre des médecins d’Ile de France, en date du 5 janvier 2009, est réformée en ce qu’elle a de contraire à la présente décision.

Article 7 : La présente décision sera notifiée au D^r Robert BRAMIB, au médecin-conseil chef de service de l’échelon local des Hauts-de-Seine, à la section des assurances sociales de la chambre disciplinaire de première instance de l’Ordre des médecins d’Ile-de-France, au conseil départemental de l’Ordre des médecins des Hauts-de-Seine, au directeur régional des affaires sanitaires et sociales d’Ile-de-France, au chef du service régional de l’inspection du travail, de l’emploi et de la politique sociale agricoles d’Ile-de-France, au ministre chargé de la sécurité sociale et au ministre chargé de l’agriculture.

Délibéré dans la même composition qu’à l’audience du 12 mai 2009, où siégeaient M. BARDOU, Conseiller d’Etat, président ; M. le D^r AHR, membre titulaire, et M. le D^r ROUSSELOT, membre suppléant, nommés par le Conseil national de l’Ordre des médecins ; M. le D^r HECQUARD, membre titulaire et M. le D^r GASTAUD, membre suppléant, nommés par le ministre chargé de la sécurité sociale.

Lu en séance publique le 9 juillet 2009.

LE CONSEILLER D’ETAT PRESIDENT DE LA SECTION DES ASSURANCES SOCIALES DU CONSEIL NATIONAL DE L’ORDRE DES MEDECINS

G. BARDOU

LE SECRETAIRE DE LA
SECTION DES ASSURANCES SOCIALES M-A PEIFFER