Dossier n° 3452 D^r Hervé S Séance du 30 janvier 2001 Lecture du 20 mars 2001
LA SECTION DES ASSURANCES SOCIALES DU CONSEIL NATIONAL DE L’ORDRE DES MEDECINS, Vu, enregistrés au secrétariat de la section des assurances sociales du Conseil national de l’Ordre des médecins les 24 mai et 13 septembre 2000, la requête et le mémoire présentés pour le D^r Hervé S , qualifié en médecine générale, tendant à ce que la section annule une décision, en date du 15 mars 2000, par laquelle la section des assurances sociales du conseil régional de l’Ordre des médecins d’Aquitaine, statuant sur la plainte de la caisse primaire d’assurance maladie de la Corrèze, dont le siège est situé 6, rue Souham, 19033 TULLE CEDEX et du médecin-conseil chef de service de l’échelon local de Tulle dont l’adresse postale est BP 179, 19011 TULLE CEDEX, lui a infligé la sanction de l’interdiction du droit de donner des soins aux assurés sociaux pendant une durée d’un an et publication pendant la même durée, par les motifs que le grief d’actes fictifs n’est pas fondé ; qu’il est contredit par les attestations de patients ; que les consultations qu’il a dispensées aux joueurs du club de rugby de Brive étaient motivées par la demande ponctuelle de ces assurés qui souhaitaient bénéficier des soins d’un spécialiste de médecine sportive ; qu’il s’agissait d’interventions médicales liées à l’existence de pathologies ; que la prise en charge de ces soins par l’assurance maladie était donc justifiée ; que les bilans biologiques prescrits étaient justifiés par le fait que les sportifs de haut niveau sont exposés à des risques particuliers ; qu’il n’est pas exact d’affirmer que les patients en cause étaient en excellente santé, en ignorant ainsi les troubles dont ils se plaignaient et les risques particuliers auxquels ils étaient exposés ; qu’il existe des justifications pour tous les examens biologiques demandés, qu’il s’agisse de NF, VS, plaquettes, de protidémie, urée sanguine, créatininémie, ferritine, transaminases et créatine phosphokinase, bilirubine et haptoglobine, calcémie, phosphorémie, natrémie, kaliémie, cholestérol, triglycéride, uricémie, cortisolémie, et testostéronémie ; que les prescriptions qui sont reprochées au D^r S étaient justifiées par les troubles décrits par les patients et leur permettaient une meilleure récupération ; que tel a été le cas pour les prescriptions d’ornicetyl, de vitamine B12, de citrarginine, de vasodilatateurs, d’atépadène, de cervoxan ; qu’en définitive, aucun des griefs retenus à l’encontre du D^r S n’est fondé ;

Vu la décision attaquée ;

Vu, enregistré comme ci-dessus le 7 novembre 2000, le mémoire en réponse, présenté par la caisse primaire d’assurance maladie de la Corrèze tendant au rejet de la requête par les motifs que le caractère fictif de certains actes a bien été établi par les déclarations précises recueillies par les enquêteurs ; que les consultations dispensées aux joueurs de rugby de Brive l’étaient dans des locaux sportifs et étaient programmées à la demande d’un club sportif ; qu’il existait en Corrèze d’autres médecins spécialistes de médecine du sport ; que les lourds bilans biologiques standardisés ne devaient pas être pris en charge par l’assurance-maladie ; que des prescriptions abusives de médicaments ont eu lieu en dehors des indications thérapeutiques validées ; qu’ainsi qu’elle l’avait demandé en première instance, la caisse sollicite la condamnation du D^r S au remboursement de frais indûment réglés, se montant à 68 140 F ;

Vu, enregistré comme ci-dessus le 8 novembre 2000, le mémoire en réponse présenté par le médecin-conseil chef de service de l’échelon local de Tulle, tendant au rejet de la requête par les motifs que tous les patients n’étaient pas des athlètes de haut niveau, alors que les mêmes prescriptions d’examens biologiques et de médicaments étaient faites à tous ; que le D^r S fait état de surentraînement et de fatigue des sportifs alors que les bilans biologiques systématiques et répétés avaient lieu en dehors de toute pathologie chronique ou de suivi de pathologie ; que les médicaments prescrits avaient pour objet de réduire à néant la valeur des signaux physiologiques, en repoussant au delà les limites de l’individu ; que cette pratique a fait courir aux assurés des risques injustifiés ; que l’art médical s’exprime au travers de la thérapeutique ou de la prévention mais demeure incompatible avec toutes les pratiques visant au dépassement des possibilités des individus, ce qui leur fait courir des risques injustifiés ; que la prise en charge de ces actes et prescriptions par l’assurance maladie est injustifiée ;

Vu la décision de la section des assurances sociales du Conseil national de l’Ordre des médecins du 11 décembre 1998 ;

Vu la décision du Conseil d’Etat du 25 octobre 1999 ;

Vu les autres pièces produites et jointes au dossier ;

Vu le code de la santé publique ;

Vu le code de la sécurité sociale et notamment ses articles L 145-1 à L 145-9 et R 145-4 à R 145-29 ;

Vu le décret n° 48-1671 du 26 octobre 1948 modifié, relatif au fonctionnement des conseils de l’Ordre des médecins, des chirurgiens-dentistes, des sages-femmes et de la section disciplinaire du Conseil national de l’Ordre des médecins ;

Vu le code de déontologie médicale ;

Vu la nomenclature générale des actes professionnels des médecins, des chirurgiens-dentistes, des sages-femmes et des auxiliaires médicaux fixée par l’arrêté du 27 mars 1972 modifié ;

Vu la convention nationale des médecins ;

Après avoir entendu en séance publique :

 – Le D^r COLSON en la lecture de son rapport ;

 – M^e BOERNER, avocat, en ses observations pour le D^r S et le D^r Hervé S en ses explications orales ;

 – M. Jacques BERTH , représentant la caisse primaire d’assurance maladie de la Corrèze, en ses observations ;

 – Le D^r Jean-Pierre COUDENE, médecin-conseil chef de service de l’échelon local de la Corrèze, en ses observations ;

APRES EN AVOIR DELIBERE, Sur les griefs :

En ce qui concerne les actes fictifs :

Considérant qu’il ressort des pièces du dossier que les assurés 16, 18, 19, 20, 23, 24 et 33 ont attesté au mois de juin 1997 avoir consulté le D^r S une fois au mois d’octobre 1996 mais ne l’avoir pas vu au mois de novembre alors que, pour chacun de ces assurés, le D^r S a facturé également une consultation au mois de novembre ; que si les assurés 18, 20, 23, et 33 ont attesté ultérieurement avoir « omis » de faire mention de la deuxième consultation, leurs déclarations, rédigées en termes identiques plus d’un an après que leurs témoignages aient été recueillis par l’agent enquêteur, sont dépourvues de valeur probante ; qu’ainsi, comme l’ont estimé les premiers juges, les sept actes facturés au mois de novembre 1996 pour ces assurés ont un caractère fictif ;

En ce qui concerne les consultations dispensées aux assurés 16, 18 à 24, et 33 ;

Considérant qu’il est constant que le D^r S , dont le cabinet est à Bordeaux, est venu à Brive examiner les assurés ci-dessus mentionnés, sportifs de haut niveau, à l’infirmerie du club de Brive et, pour l’un d’entre eux, dans un laboratoire ; que ce praticien ne peut pour autant être regardé comme ayant ouvert sans autorisation un cabinet secondaire ; qu’il résulte des déclarations des assurés en cause que ces consultations ont eu lieu à l’initiative d’un club sportif à la suite d’un rendez-vous collectif ; qu’il s’agit d’une surveillance médicale préventive spécifique qui, ainsi que l’ont estimé les premiers juges, n’a pas à être prise en charge par l’assurance maladie ;

En ce qui concerne les prescriptions de bilans biologiques :

Considérant que, pour vingt six assurés, le D^r S a établi, entre le mois d’avril 1995 et le mois d’avril 1997, trente six prescriptions de bilans biologiques standardisés comportant chacune, la plupart du temps, vingt huit paramètres ;

Considérant, qu’à raison de faits de même nature qui avaient fait l’objet de plaintes formées devant la section des assurances sociales du conseil régional d’Aquitaine, une sanction disciplinaire, devenue définitive, a été prononcée à l’encontre du D^r S , le 11 décembre 1998 ; que des faits de même nature commis pendant la même période ne pouvant faire l’objet d’une nouvelle sanction, il n’y a pas lieu de tenir compte, pour apprécier le comportement du D^r S , des prescriptions de bilans biologiques établies pendant la période qui était en cause dans la précédente instance, c’est à dire antérieurement au 10 octobre 1996 ; que vingt cinq prescriptions postérieures à cette date concernent vingt et un assurés ; que l’examen médical duquel a procédé le médecin-conseil en ce qui concerne les assurés 1, 3, 6, 11, 12, 14, 15, 16, 18 à 24, et 30 a révélé que la plupart des dosages prescrits n’étaient pas médicalement justifiés ;

En ce qui concerne les prescriptions de médicaments :

Considérant que le grief fondé sur la prescription à des patients sans pathologie établie d’associations de médicaments en dehors des indications de l’autorisation de mise sur le marché a été retenu à l’encontre du D^r S par la décision ci-dessus rappelée lui infligeant une sanction disciplinaire ; que des faits de même nature commis pendant la même période ne pouvant faire l’objet d’une nouvelle sanction, il n’y a pas lieu de tenir compte, pour apprécier le comportement du D^r S , des prescriptions antérieures au 10 octobre 1996 ; que vingt trois prescriptions postérieures à cette date concernent seize assurés ; que l’examen médical des assurés 1, 3, 6, 12, 15, 19, 21, 22, 23, 24, 30 et 32 auquel a procédé le médecin-conseil a révélé que la plupart de ces prescriptions n’étaient pas médicalement justifiées ; que, toutefois, leur dangerosité n’est pas établie ;

Sur la sanction :

Considérant que les faits retenus par la présente décision sont constitutifs de fautes, abus et fraudes visés par l’article L 145-1 du code de la sécurité sociale et justifient l’application d’une sanction disciplinaire ; que, toutefois, les premiers juges ont fait une appréciation excessive de la gravité des responsabilités encourues par le D^r S  ; qu’il y a lieu de ramener à un mois la durée de la sanction de l’interdiction du droit de donner des soins aux assurés sociaux prononcée à l’encontre du D^r S et d’ordonner la publication de cette sanction ;

Sur les conclusions à fins de remboursement présentées par la caisse primaire d’assurance maladie de la Corrèze Considérant que cette caisse avait demandé en première instance que le D^r S soit condamné à lui reverser la somme de 68 140 F qu’elle estimait devoir lui être due en application du 4°) de l’article L 145-2 du code de la sécurité sociale ; que la décision de la section des assurances sociales du conseil régional d’Aquitaine du 15 mars 2000 a implicitement rejeté cette demande ; que la caisse qui a eu notification de cette décision le 9 mai 2000 n’a pas fait appel de celle-ci dans le délai de trente jours prévu à l’article R 145-21 du même code ; que l’appel incident n’est pas admis devant les juridictions disciplinaires ; que la décision du 15 mars 2000 étant ainsi devenue définitive à son égard du fait de l’expiration du délai ci-dessus mentionné, la caisse n’était plus recevable, comme elle l’a fait dans son mémoire du 7 novembre 2000, à demander que le D^r S soit condamné à lui verser la somme qu’elle avait réclamée en première instance ; que ses conclusions doivent donc être rejetées ;

Sur les frais de l’instance :

Considérant que, dans les circonstances de l’affaire, il y a lieu, en application de l’article R 145-28 du code de la sécurité sociale, de mettre les frais de l’instance par moitié à la charge du D^r S et par moitié à la charge de la caisse primaire d’assurance maladie de la Corrèze et du service médical de l’échelon local de Tulle ;

PAR CES MOTIFS,
D E C I D E :

Article 1^er : La sanction de l’interdiction du droit de donner des soins aux assurés sociaux pendant un mois est prononcée à l’encontre du D^r S .

Article 2 : Cette sanction prendra effet le 1^er juin 2001 et cessera de produire effet le 30 juin 2001.

Article 3 : La publication de cette sanction sera assurée par les soins de la caisse primaire d’assurance maladie de la Corrèze et par les soins de la caisse primaire d’assurance maladie de la Gironde, par affichage, dans leurs locaux administratifs ouverts au public, pendant la période prévue à l’article 2.

Article 4 : La décision de la section des assurances sociales du conseil régional de l’Ordre des médecins d’Aquitaine, en date du 15 mars 2000, est réformée en ce qu’elle a de contraire à la présente décision.

Article 5 : Le surplus des conclusions de la requête du D^r S est rejeté.

Article 6 : Les conclusions de la caisse primaire d’assurance maladie de la Corrèze, enregistrées le 7 novembre 2000, sont rejetées.

Article 7 : Les frais de la présente instance s’élevant à 156,03 Euros (1 023,50 F) seront supportés par moitié par le D^r S et par moitié par la caisse primaire d’assurance maladie de la Corrèze et le service médical de l’échelon local de Tulle et devront être versés dans le délai d’un mois à compter de la notification de la présente décision.

Article 4 : La présente décision sera notifiée au D^r Hervé S , à la caisse primaire d’assurance maladie de la Corrèze, au médecin-conseil chef de service de l’échelon local de Tulle, à la section des assurances sociales du conseil régional de l’Ordre des médecins d’Aquitaine, au conseil départemental de l’Ordre des médecins de la Gironde, au directeur régional des affaires sanitaires et sociales d’Aquitaine, au chef du service régional de l’inspection du travail, de l’emploi et de la politique sociale agricoles d’Aquitaine, au ministre chargé de la sécurité sociale et au ministre chargé de l’agriculture.

Délibéré dans la séance du 30 janvier 2001, où siégeaient M^me MEME, Conseiller d’Etat honoraire, président ; M. le D^r COLSON et M. le D^r NATTAF, membres titulaires, nommés par le Conseil national de l’Ordre des médecins ; M. le D^r HECQUARD, membre titulaire, et M. le D^r GRAILLE, membre suppléant, nommés par le ministre chargé de la sécurité sociale.

Lu en séance publique le 20 mars 2001.

LE CONSEILLER D’ETAT HONORAIRE PRESIDENT DE LA SECTION DES ASSURANCES SOCIALES DU CONSEIL NATIONAL DE L’ORDRE DES MEDECINS

C. MEME
LE SECRETAIRE DE LA
SECTION DES ASSURANCES SOCIALES M. A. PEIFFER