Dossier n° 4855 D^r Bernard L Séance du 11 octobre 2011 Lecture du 23 novembre 2011
LA SECTION DES ASSURANCES SOCIALES DU CONSEIL NATIONAL DE L’ORDRE DES MEDECINS, Vu, 1°), enregistrés au secrétariat de la section des assurances sociales du Conseil national de l’Ordre des médecins le 9 février 2011 et le 7 avril 2011, la requête et le mémoire présentés pour le D^r Bernard L, qualifié spécialiste en chirurgie plastique, reconstructrice et esthétique, tendant à l’annulation de la décision, en date du 28 janvier 2011, par laquelle la section des assurances sociales de la chambre disciplinaire de l’Ordre des médecins d’Ile-de-France, statuant sur la plainte formée à son encontre par le médecin-conseil chef de service de l’échelon local du Val-d’Oise, dont l’adresse postale est Immeuble « le Galien », 1, rue des Chauffours, 95017 CERGY-PONTOISE CEDEX, lui a infligé la sanction de l’interdiction du droit de donner des soins aux assurés sociaux pendant six mois dont trois mois avec le bénéfice du sursis et publication pendant six mois, par les motifs que c’est à tort qu’il est reproché au requérant de ne pas avoir adressé pour examen anatomopathologique tous les prélèvements des patients pour lesquels il a pratiqué une exérèse de lésion dès lors que dans la plupart des dossiers il s’agissait d’exérèse de loupe du cuir chevelu et que dans ce cas un tel examen a un caractère superflu puisque la lésion ne peut se confondre avec d’autres ; qu’il en est de même pour les lipomes dont le D^r L a procédé à l’ablation ; que, depuis près de trente ans, le D^r L a toujours rédigé de la même manière ses comptes-rendus opératoires sans jamais encourir de critiques de l’assurance maladie ; que les textes invoqués pour critiquer ses comptes-rendus ne constituent que des recommandations et non une réglementation obligatoire ; que les comptes-rendus opératoires qu’il rédige permettent de connaître la nature des interventions réalisées et les modalités techniques de chaque acte opératoire ; que le grief tiré de prétendues discordances dans les dossiers n’est pas fondé ; que, dans le dossier n° 8, il n’y a pas de contradiction entre les pièces du dossier ; que, pour les dossiers nos 10 et 28, l’erreur est imputable à l’établissement et, pour le dossier n° 12, au laboratoire ; que, pour les dossiers nos 38, 43 et 51, la réponse du D^r L ne correspondait pas aux demandes de l’assurance maladie mais que cette erreur est aujourd’hui rectifiée ; que le grief tiré d’une absence de réponse aux demandes de l’assurance maladie n’est plus fondé dès lors que le requérant produit dans le cadre de la présente instance l’ensemble des dossiers ; que si les comptes-rendus opératoires des dossiers nos 26 et 42 sont manquants, il s’agit certainement d’une erreur de classement que le D^r L reconnaît en toute bonne foi ; que les ordonnances du praticien sont parfaitement claires ; qu’il a reconnu, lors de l’entretien avec la caisse primaire d’assurance maladie, ses erreurs de cotation dans les dossiers nos 4 à 8, 10, 12, 14, 16, 17, 19 et 22 ainsi que pour les dossiers nos 1, 15, 25 et 30 ; que, dans les dossiers nos 13 et 15, la cotation exacte était bien PDFA 001 ; que, s’agissant de la prétendue facturation d’actes ne relevant pas de l’assurance maladie, les contestations du service médical relèvent, en réalité, d’une interprétation erronée des indications opératoires posées ; que les interventions réalisées dans les dossiers nos 49, 42 et 43, en matière de plasties abdominales justifiaient d’être prises en charge par l’assurance maladie ; que le changement de prothèses pour coque dans le dossier n° 3 relevait de la même prise en charge, de même que la gynécomastie dans le dossier n° 44, la plastie mammaire de réduction et la reprise de cicatrice dans les dossiers concernés ; que, dans les dossiers nos 3, 33, 37, 39, 40, 42 à 44, 46 et 49, les actes étant à visée fonctionnelle, il était tout à fait légitime que les frais annexes aient été pris en charge par la caisse primaire d’assurance maladie ; que si le D^r L a reconnu des erreurs de cotations dans les dossiers nos 5 à 8 et partiellement dans les dossiers nos 15 et 25, il a pour les autres dossiers utilisé la cotation adaptée permettant par voie de conséquence la prise en charge du séjour hospitalier ; que les séjours pour les actes dont il a été démontré qu’il s’agissait de chirurgie fonctionnelle ont été légitimement pris en charge par la caisse primaire d’assurance maladie ; qu’en dehors des dossiers nos 4, 10, 12, 16, 17, 19 et 22 pour lesquels le D^r L a reconnu son erreur de cotation, la cotation PDFA001 autorisait la facturation du forfait à la caisse primaire d’assurance maladie ; que le fait que le D^r L ait facturé des actes réalisés par un autre praticien s’explique par la circonstance que ces praticiens étant associés depuis une très courte durée, la clinique n’avait pas encore eu le temps de créer de sous-compte au nom de son associé ; que, cependant, il reversait évidemment à son confrère les honoraires qui lui étaient dus ; que le D^r L, qui reconnaît avoir commis quelques erreurs minimes a toujours tenu ses dossiers et coté ses actes en toute bonne foi ;

Vu la décision attaquée ;

Vu, 2°), enregistrée comme ci-dessus le 24 février 2011, la requête présentée par le médecin-conseil chef de service de l’échelon local du Val-d’Oise, tendant à la réformation de la décision ci-dessus analysée, en date du 28 janvier 2011, de la section des assurances sociales de la chambre disciplinaire de première instance de l’Ordre des médecins d’Ile-de-France et à l’aggravation de la sanction infligée au D^r L, par les motifs que la sanction prononcée par les premiers juges est insuffisante compte tenu de la gravité des faits reprochés au praticien ; que celui-ci, dans treize dossiers, n’a pas respecté les données actuelles de la science en ne faisant pas réaliser un examen anatomopathologique de la pièce d’exérèse ; que l’on relève, dans trente neuf dossiers, une mauvaise tenue du dossier médical avec des discordances des documents présents, un défaut de traçabilité des actes avec une absence de compte-rendu opératoire, une non-conformité des comptes-rendus opératoires aux recommandations du bulletin du Conseil national de l’Ordre des médecins et le non respect des référentiels concernant la rédaction des ordonnances ; que la facturation récurrente à l’assurance maladie du code PDFA001 en lieu et place de la codification adaptée aux actes que réalise le D^r L ainsi que la facturation d’actes et de frais annexes non remboursables a induit un préjudice pour la caisse primaire d’assurance maladie du Val-d’Oise évalué à 19.247,17 euros ; que l’intéressé utilise systématiquement le code PDFA001 pour des actes d’exérèse de lésions des lèvres et de nævi ; que, dans quarante trois dossiers le D^r L a facturé des actes et/ou des frais annexes ne relevant pas de l’assurance maladie ;

Vu les autres pièces produites et jointes au dossier ;

Vu le code de la santé publique, notamment le code de déontologie médicale figurant aux articles R 4127-1 et suivants ;

Vu le code de la sécurité sociale, notamment ses articles L 145-1 à L 145-9 et R 145-4 à R 145-29 ;

Vu le décret n° 48-1671 du 26 octobre 1948 modifié, relatif au fonctionnement des conseils de l’Ordre des médecins, des chirurgiens-dentistes, des sages-femmes et de la section disciplinaire du Conseil national de l’Ordre des médecins maintenu en vigueur par les dispositions de l’article 9 du décret n° 2007-434 du 25 mars 2007 ;

Vu la nomenclature générale des actes professionnels des médecins, des chirurgiens-dentistes, des sages-femmes et des auxiliaires médicaux fixée par l’arrêté du 27 mars 1972 modifié ;

Vu la classification commune des actes médicaux ;

Après avoir entendu en séance publique :

 – Le D^r LEON en la lecture de son rapport ;

 – M^e LACOEUILHE, avocat, en ses observations pour le D^r Bernard L qui n’était pas présent ;

 – Mme le D^r VIGNA, médecin-conseil, en ses observations pour le médecin-conseil chef de service de l’échelon local du Val-d’Oise ;

Le défenseur du D^r L ayant eu la parole en dernier ;

APRES EN AVOIR DELIBERE, Considérant que la requête du D^r Bernard L et la requête du médecin-conseil chef de service de l’échelon local du Val-d’Oise sont dirigées contre la même décision, en date du 28 janvier 2011, de la section des assurances sociales de la chambre disciplinaire de première instance de l’Ordre des médecins d’Ile-de-France ; qu’il y a lieu de les joindre pour statuer par une seule décision ;

Considérant que les cinquante et un dossiers soumis à l’examen de la section des assurances sociales se rapportent à des actes réalisés par le D^r L entre le 1^er novembre 2006 et le 3 septembre 2007 ;

Considérant, en premier lieu, que l’étude des dossiers conduit à constater, dans les dossiers nos 2, 6, 7, 21 et 25, l’absence de mention de l’envoi au laboratoire d’anatomopathologie des pièces d’exérèse sur le compte-rendu opératoire et l’absence de compte-rendu d’examen anatomopathologique, dans les dossiers nos 11, 18, 20 et 28 l’absence de compte-rendu anatomopathologique alors qu’il est mentionné l’envoi au laboratoire d’anatomopathologie des pièces d’exérèse et que la mention « pas d’histo » a été rajoutée sur le compte-rendu opératoire et dans les dossiers nos 4, 17, 19 et 22 une absence d’examen anatomopathologique, la mention « pas d’anapath » figurant sur le compte-rendu opératoire ; que de tels faits révèlent soit une discordance sur l’existence ou non d’une demande d’examen anatomopathologique de la pièce d’exérèse témoignant d’un défaut de qualité du dossier médical soit un défaut de suivi du patient, l’exérèse d’une lésion cutanée justifiant la réalisation systématique d’un examen anatomopathologique ;

Considérant, en deuxième lieu, qu’il résulte de l’examen des dossiers nos 1, 4 à 10, 12 à 17, 19, 22, 23 et 25 à 30 concernant des patients ayant fait l’objet d’exérèse de lésions cutanées et pour lesquels la codification appliquée par le D^r L a été PDFA001, quelle que soit la nature, la localisation de la lésion en cause ou l’acte réalisé que le praticien a, pour ces patients, fait usage de codifications d’actes erronées au regard de la classification commune des actes médicaux (CCAM) en ne respectant pas ses chapitres 2 (œil et annexes), 6 (appareil respiratoire), 7 (système digestif) et 16 (système tégumentaire et glande mammaire) et en créant ainsi un surcoût de prise en charge pour l’assurance maladie ;

Considérant en troisième lieu, qu’il résulte également de l’étude des dossiers que le D^r L a, dans quarante trois de ceux-ci, facturé des actes et/ou des frais annexes ne relevant pas de l’assurance maladie (dossiers nos 1, 3 à 10, 12 à 17, 19, 21 à 23, 25, 27 à 30, 32 à 37 et 39 à 51) ; qu’il a ainsi indûment facturé des actes de chirurgie à visée esthétique (dossiers nos 3, 33, 37, 39, 40, 42 à 44, 46 et 49), des prestations en nature ou en espèces en rapport avec des interventions à visée esthétique (dossiers nos 3, 32 à 37 et 39 à 50), des séjours non justifiés par le type d’acte réalisé (dossiers nos 5 à 8, 14, 15, 21, 23, 25 et 27 à 29) ou en rapport avec un acte esthétique (dossiers nos 3, 33, 37, 39, 40, 43, 44, 46, 47 et 49) et, du fait de l’usage d’une codification erronée, des forfaits SE2 (« sécurité environnement hospitalier ») (dossiers nos 1, 4, 9, 10, 12, 13, 16, 17, 19, 22, 30 et 51) ; qu’il ressort aussi des bordereaux de facturation que, pour les dossiers nos 24, 31, 38, 40 et 44, le D^r L a facturé des actes qui avaient, en réalité, été réalisés par un autre chirurgien plasticien comme le montrent les comptes-rendus opératoires ; qu’il ne peut justifier cette irrégularité en invoquant des retards administratifs qui seraient imputables à la clinique concernée ;

Considérant, en quatrième lieu, que l’examen des dossiers établit également un défaut de qualité dans les comptes-rendus opératoires (dossiers nos 1, 2, 4 à 14, 16 à 23, 25, 28 à 30, 33, 37 et 49) ; que l’on relève ainsi que ne sont pas mentionnés de manière systématique, le lieu de réalisation de l’acte, le numéro de dossier du patient, les coordonnées exactes du patient (nom et prénom), le motif de l’intervention, la codification de l’acte, la notion d’un prélèvement pour examen anatomopathologique, la durée de l’intervention, le nom du médecin traitant et la signature du praticien ; que l’ensemble de ces informations a un caractère de nécessité et que la circonstance que selon l’intéressé sa manière d’établir les comptes-rendus opératoires n’aurait jamais été critiquée dans le passé est, en tout état de cause, sans portée ; que l’on relève aussi dans les dossiers nos 2, 4, 6 à 8, 10 à 13, 17 à 22, 25, 26, 28, 38, 42, 43 et 51 un défaut de qualité du contenu des dossiers médicaux du fait de discordance des pièces présentes au dossier (dossiers nos 8, 10, 12, 13, 28, 38, 43 et 51) dont l’intéressé ne peut se justifier en l’imputant à l’établissement (dossiers nos 10 et 28) ou au laboratoire (dossier n° 12) ;

Considérant, en cinquième lieu, qu’aux termes de l’article R 315-1-1 du code de la sécurité sociale : "Lorsque le service du contrôle médical procède à l’analyse de l’activité d’un professionnel de santé en application du IV de l’article L 315-1, il peut se faire communiquer, dans le cadre de cette mission, l’ensemble des documents, actes, prescriptions et éléments relatifs à cette activité (…)" ; que le D^r L n’a pas communiqué au médecin-conseil, lors de l’analyse de son activité, les éléments médicaux qui lui ont été demandés dans les courriers en date du 18 mars 2008, 3 avril 2008 et 15 mai 2008 (dossiers nos 3, 19 à 21, 28, 31 à 33, 35, 37, 38 et 42 à 50) ; que la circonstance invoquée par l’intéressé qu’il aurait en définitive satisfait à ces demandes dans le cadre du débat contentieux n’a pas été de nature à l’exonérer de la faute commise par lui dans le défaut de respect des dispositions précitées ;

Considérant, enfin, qu’il ressort de l’examen des dossiers nos 3, 32, 34, 35, 41 et 50 que certaines ordonnances du D^r L ne comportent pas la posologie pour l’ensemble de la prescription ou la durée du traitement (dossiers nos 3 et 41) ou le numéro d’identifiant du praticien (dossiers nos 32, 34, 35, 41 et 50) ;

Considérant que les faits ainsi retenus à l’encontre du D^r L ont constitué des « fautes, abus, fraudes », au sens de l’article L 145-1 du code de la sécurité sociale ; que les premiers juges ont fait une juste appréciation de la gravité de ces faits en infligeant au praticien la sanction de l’interdiction du droit de donner des soins aux assurés sociaux pendant six mois, dont trois mois avec sursis ; qu’il y a lieu, par suite, de rejeter les requêtes ;

Considérant qu’il y a lieu de déterminer les modalités d’exécution et de publication de cette sanction ;

PAR CES MOTIFS,
D E C I D E :

Article 1^er : La requête du D^r Bernard L et la requête du médecin-conseil chef de service de l’échelon local du Val-d’Oise sont rejetées.

Article 2 : La fraction qui n’est pas assortie du sursis de la sanction de l’interdiction du droit de donner des soins aux assurés sociaux pendant six mois dont trois mois avec sursis, qui a été infligée au D^r Bernard L par la décision de la section des assurances sociales de la chambre disciplinaire de l’Ordre des médecins d’Ile-de-France, en date du 28 janvier 2011, prendra effet le 1^er mars 2012 à 0 h et cessera de porter effet le 31 mai 2012 à minuit.

Article 3 : La publication de cette sanction sera assurée par les soins de la caisse primaire d’assurance maladie du Val-d’Oise, par affichage, dans ses locaux administratifs ouverts au public pendant la période du 1^er mars 2012 au 31 août 2012 inclus.

Article 4 : La présente décision sera notifiée au D^r Bernard L, au médecin-conseil chef de service de l’échelon local du Val-d’Oise, à section des assurances sociales de la chambre disciplinaire de première instance de l’Ordre des médecins d’Ile-de-France, au conseil départemental de l’Ordre des médecins du Val-d’Oise, au directeur général de l’Agence régionale de santé d’Ile-de-France, au ministre chargé de la sécurité sociale et au ministre chargé de l’agriculture.

Délibéré dans la même composition qu’à l’audience du 11 octobre 2011, où siégeaient M. de VULPILLIERES, Conseiller d’Etat honoraire, président ; M. le D^r COLSON, membre titulaire, et M. le D^r LEON, membre suppléant, nommés par le Conseil national de l’Ordre des médecins ; M. le D^r HECQUARD, membre titulaire et Mme le D^r GUERY, membre suppléant, nommés par le ministre chargé de la sécurité sociale.

Lu en séance publique le 23 novembre 2011.

LE CONSEILLER D’ETAT HONORAIRE PRESIDENT DE LA SECTION DES ASSURANCES SOCIALES DU CONSEIL NATIONAL DE L’ORDRE DES MEDECINS

J-F. de VULPILLIERES
LE SECRETAIRE DE LA
SECTION DES ASSURANCES SOCIALES
M-A. PEIFFER