Dossier n° 4405 D^r Hervé H Séance du 22 janvier 2008 Lecture du 18 mars 2008
LA SECTION DES ASSURANCES SOCIALES DU CONSEIL NATIONAL DE L’ORDRE DES MEDECINS, Vu, enregistrée au secrétariat de la section des assurances sociales du Conseil national de l’Ordre des médecins le 17 juillet 2007, la requête présentée par le D^r Hervé H, qualifié en médecine générale et compétent en angéiologie, et tendant à ce que la section annule une décision, en date du 18 juin 2007, par laquelle la section des assurances sociales du conseil régional de l’Ordre des médecins de Provence-Côte-d’Azur-Corse, statuant sur la plainte de la caisse primaire d’assurance maladie du Var, dont le siège est 42, rue Emile Ollivier, la Rode, 83082 TOULON CEDEX, et du médecin-conseil chef de service de l’échelon local de Toulon, dont l’adresse postale est B.P. 1405, 42, rue Emile Ollivier, 83056 TOULON CEDEX, lui a infligé la sanction de l’interdiction du droit de donner des soins aux assurés sociaux pendant six mois dont deux mois avec sursis, avec publication dans les locaux ouverts au public de la caisse primaire d’assurance maladie du Var et par voie de presse dans les quotidiens « La Provence » et « Var-matin », par les motifs qu’il n’a jamais transgressé les règles déontologiques et a toujours agi dans l’intérêt de ses malades ; que les attestations de patients qu’il a produites doivent être prises en considération ; que le requérant ne s’est pas contredit quand il a précisé les difficultés des patients à faire la distinction entre consultation et acte technique ; qu’il avait signalé de nombreuses anomalies dans le mémoire du 16 novembre 2005 de la caisse primaire d’assurance maladie du Var, anomalies qui n’ont pas été prises en considération, ce qui témoigne d’une instruction uniquement à charge (dossiers 1, 6, 9 10, 13, 15, 16, 18, 20 et 24 à 27) ; que certains patients ont fait des déclarations mensongères (dossiers 9, 10 et 24), voire diffamatoires et calomnieuses (dossiers 4 et 16) ; que le grief relatif à la non remise des comptes-rendus des dossiers n’est pas fondé ; que celui relatif à la modification des comptes-rendus ne l’est pas non plus et n’a pas d’autre objectif que de jeter un discrédit sur sa pratique et sur son honorabilité ; qu’il est diffamatoire d’affirmer qu’il aurait essayé de récupérer des comptes-rendus ; que tous les actes facturés ont bien été réalisés et étaient justifiés, tel que cela résulte notamment des dossiers 11 et 15 ; que la caisse primaire d’assurance maladie a récusé la majorité des actes en K 20 ; que les anomalies de cotation ne sont pas établies ainsi que cela résulte, à titre d’exemple, des dossiers 2, 5, 25 et 28 ; qu’il a toujours fait rembourser tous les patients pour l’échoscléropathie et que c’est la caisse primaire d’assurance maladie qui refuse le remboursement ; que le grief relatif aux dépassements d’honoraires pour échosclérose n’est donc pas fondé ; que la plainte pénale déposée par la caisse primaire d’assurance maladie du Var à son encontre a fait l’objet d’un classement sans suite pour infractions non caractérisées ; que les griefs mis en avant par la caisse primaire d’assurance maladie sont excessifs et qu’il n’a pas commis la plus grande majorité d’entre eux ; qu’il n’y a eu à aucun moment d’enrichissement personnel et qu’il n’a jamais transgressé la nomenclature générale des actes professionnels ; qu’il n’a pas contrevenu à l’honneur et à la probité ;

Vu, enregistré comme ci-dessus le 10 septembre 2007, le mémoire présenté conjointement par le médecin-conseil chef de service de l’échelon local de Toulon et par la caisse primaire d’assurance maladie du Var et par lequel ceux-ci indiquent qu’aucun des arguments développés par le D^r H n’est de nature à modifier ou atténuer les constats d’anomalies graves relevés par la caisse primaire d’assurance maladie du Var et le service médical ;

Vu, enregistré comme ci-dessus le 10 janvier 2008, le mémoire présenté par le D^r Hervé H et tendant aux mêmes fins que sa requête par les mêmes moyens et, en outre, par les motifs que sur les 29 dossiers contrôlés, 9 sont concernés par l’échosclérose à la mousse de sclérosant ; que l’on ne peut injecter de la mousse sans contrôle échographique ; que cette technique a été créée après la parution de la nomenclature générale des actes professionnels en vigueur du temps du contrôle ; que c’est la raison pour laquelle le requérant a toujours informé les patients que ces actes étaient hors nomenclature, ce qui lui a été à tort reproché ; que la caisse primaire d’assurance maladie a transformé le grief initial d’anomalies de cotation pour des actes qu’elle estimait non conformes à la nomenclature générale des actes professionnels par un autre beaucoup plus grave qui serait une anomalie de cotation par la non-réalisation d’actes d’échosclérose ; que 93 actes ont été réalisés et facturés dont 90 au titre de l’échosclérothérapie ; que 6 ont été décomptés en KE 40, 47 en K 20 et 40 en C ; que la caisse primaire d’assurance maladie du Var a récusé 46 actes et n’a retenu que 47 actes (19 K 20 et 28 C) ; que les 6 K 40, dont la tarification était fonction de la difficulté et de la longueur des actes, ont tous été rejetés sans transformation en K 20 ou en C ; que l’étude des dossiers montre que l’attitude de la caisse primaire d’assurance maladie n’était pas justifiée ;

Vu la décision attaquée ;

Vu les autres pièces produites et jointes au dossier ;

Vu le code de la santé publique, notamment le code de déontologie médicale figurant aux articles R 4127-1 et suivants ;

Vu le code de la sécurité sociale, notamment ses articles L 145-1 à L 145-9 et R 145-4 à R 145-29 ;

Vu le décret n° 48-1671 du 26 octobre 1948 modifié, relatif au fonctionnement des conseils de l’Ordre des médecins, des chirurgiens-dentistes, des sages-femmes et de la section disciplinaire du Conseil national de l’Ordre des médecins maintenu en vigueur par les dispositions de l’article 9 du décret n° 2007-434 du 25 mars 2007 ;

Vu la nomenclature générale des actes professionnels des médecins, des chirurgiens-dentistes, des sages-femmes et des auxiliaires médicaux fixée par l’arrêté du 27 mars 1972 modifié ;

Après avoir entendu en séance publique :

 – Mme le D^r JOURDAN en la lecture de son rapport ;

 – Le D^r Hervé H en ses explications orales ;

 – M. LE PORS, représentant la caisse primaire d’assurance maladie du Var, en ses observations ;

 – Mme le D^r SAUNIER, médecin-conseil, en ses observations pour le service médical de Toulon ;

Le D^r H ayant eu la parole en dernier ;

APRES EN AVOIR DELIBERE, Considérant que les 29 dossiers soumis à l’examen de la section des assurances sociales se rapportent à des actes cotés et facturés par le D^r Hervé H, médecin généraliste avec un exercice particulier en angéiologie, pendant la période du 1^er juillet 2003 au 30 septembre 2004 ;

Considérant, en premier lieu, qu’il résulte de l’examen de ces dossiers, et notamment des attestations de patients, qu’à 83 reprises et dans 23 dossiers, le D^r H a facturé des actes qu’il n’a pas réalisés (dossiers 1, 3 à 6, 8 à 11, 14 à 18, 20 à 27 et 29) ;

Considérant, en deuxième lieu, qu’aux termes de l’article 8 du code de déontologie médicale, repris à l’article R 4127-8 du code de la santé publique : "(…) le médecin (…) doit/…) limiter ses prescriptions et ses actes à ce qui est nécessaire à la qualité, à la sécurité et à l’efficacité des soins" ; que le D^r H a méconnu ces dispositions à l’occasion d’écho-dopplers réalisés en plusieurs séances (dossiers 2, 12, 15, 18, 21, 24, 25 et 28), d’écho-dopplers répétés non médicalement justifiés (dossiers 1, 2, 6, 10, 11, 15, 19 et 22) et de consultations non justifiées (dossiers 5, 12, 26 et 28) ; que s’agissant de celles-ci, on relève ainsi dans le dossier 26, la réalisation en un an, chez un patient présentant des pathologies chroniques bien stabilisées, de 52 consultations dont 34 peuvent être regardées comme ayant été dépourvues de toute justification médicale ; que, de même, le praticien a facturé en dix mois, dans le dossier 28, pour une patiente suivie parallèlement et régulièrement par son médecin traitant, 43 consultations dont 29 n’étaient pas justifiées médicalement ;

Considérant, en troisième lieu, que l’étude des dossiers établit également que le praticien a méconnu les dispositions de la nomenclature générale des actes professionnels en cotant à sept reprises, dans la continuité d’un examen vasculaire des membres inférieurs, l’examen ED des vaisseaux abdominaux alors que celui-ci est inclus dans la cotation KE 40 (dossiers 1, 2, 10 à 12, 22 et 25), en cotant quatre consultations en clinique dans les cinq jours suivant un acte opératoire d’un coefficient supérieur à 15 alors qu’elles ne devaient pas donner lieu à cotation (dossier 22), en cotant, à quatorze reprises, KE 40 ou 20 un ED lors de séances où est réalisée une simple consultation (dossiers 2, 3, 16 et 28) et, à quinze reprises, KE 40 au lieu de KE 20 les écho-dopplers de contrôle ou de surveillance d’une pathologie ;

Considérant, en quatrième lieu, que le D^r H a procédé à des dépassements d’honoraires non autorisés, dans les dossiers 7, 13, 19 et 23 ; qu’il ne conteste pas sérieusement, en outre, avoir demandé des dépassements d’honoraires non autorisés à d’autres patients dont deux bénéficiaient de la CMU (dossiers 17, 20 et 29), lesquels ont déclaré avoir, de ce fait, renoncé à des soins ;

Considérant, enfin, que dans 26 dossiers, les comptes-rendus d’écho-doppler du D^r H n’indiquent pas, contrairement aux prescriptions de la nomenclature générale des actes professionnels, le type d’appareil avec lequel a été pratiqué l’examen et sa date de première mise en service, (dossiers 2 à 4, 6 à 25, 27 à 29) ; que, dans deux dossiers d’artérite, les comptes-rendus ne se conforment pas aux recommandations de l’agence nationale d’accréditation et d’évaluation en santé (ANAES) en ne donnant que rarement des paramètres chiffrés (pic de vélocité systolique en particulier) permettant le suivi objectif des sténoses et endoprothèses ; que ces comptes-rendus ne sont jamais ou rarement remis aux assurés (dossiers 2, 3, 7 à 11, 13 à 15, 17 à 20, 22 à 25, 27 à 29) et que, dans six dossiers, le compte-rendu remis par le D^r H au service médical a été modifié par rapport à celui qui avait été remis au patient (dossiers 4, 11, 15, 19, 21 et 22) ;

Considérant que les faits ainsi relevés à l’encontre du D^r H ont constitué des « fautes, abus, fraudes » au sens de l’article L 145-1 du code de la sécurité sociale ; qu’il sera fait, cependant, une plus juste appréciation de leur gravité en maintenant à six mois la durée de la sanction de l’interdiction du droit de donner des soins aux assurés sociaux qui a été infligée à l’intéressé par les premiers juges mais en limitant à deux mois la durée de cette sanction qui n’est pas assortie du sursis ;

Considérant qu’il ne convient pas de prévoir la publication de cette décision par voie de presse et qu’il y a lieu d’en déterminer les modalités d’exécution ;

Sur les frais de l’instance Considérant, que dans les circonstances de l’affaire, il y a lieu, en application de l’article R 145-28 du code de la sécurité sociale, de mettre les frais de l’instance à la charge du D^r H ;

PAR CES MOTIFS,
D E C I D E :

Article 1^er : Il est infligé au D^r Hervé H la sanction de l’interdiction du droit de donner des soins aux assurés sociaux pendant six mois. Il sera sursis pour une durée de quatre mois à l’exécution de cette sanction dans les conditions fixées à l’article L 145-2 du code de la sécurité sociale.

Article 2 : L’exécution de cette sanction pour la partie non assortie du sursis, prononcée à l’encontre du D^r H prendra effet le 1^er juin 2008 à 0 h et cessera de porter effet le 31 juillet 2008 à minuit.

Article 3 : La publication de cette sanction sera assurée par les soins de la caisse primaire d’assurance maladie du Var, par affichage, dans ses locaux administratifs ouverts au public pendant la période prévue à l’article 2.

Article 4 : La décision de la section des assurances sociales du conseil régional de l’Ordre des médecins de Provence-Côte-d’Azur-Corse, en date du 18 juin 2007, est réformée en ce qu’elle a de contraire à la présente décision.

Article 5 : Le surplus des conclusions de la requête du D^r H est rejeté.

Article 6 : Les frais de la présente instance s’élevant à 164 euros seront supportés par le D^r H et devront être versés dans le délai d’un mois à compter de la notification de la présente décision.

Article 7 : La présente décision sera notifiée au D^r H, à la caisse primaire d’assurance maladie du Var, au médecin-conseil chef de service de l’échelon local de Toulon, à la section des assurances sociales de la chambre disciplinaire de première instance de l’Ordre des médecins de Provence-Côte-d’Azur-Corse, au conseil départemental de l’Ordre des médecins du Var, au directeur régional des affaires sanitaires et sociales de Provence-Alpes-Côte-d’Azur, au chef du service régional de l’inspection du travail, de l’emploi et de la politique sociale agricoles de Provence-Alpes-Côte-d’Azur-Corse, au ministre chargé de la sécurité sociale et au ministre chargé de l’agriculture.

Délibéré dans la même composition qu’à l’audience du 22 janvier 2008, où siégeaient M. de VULPILLIERES, Conseiller d’Etat honoraire, président ; M. le D^r COLSON et M. le D^r AHR, membres titulaires, nommés par le Conseil national de l’Ordre des médecins ; Mme le D^r JOURDAN et M. le D^r HERES, membres suppléants, nommés par le ministre chargé de la sécurité sociale.

Lu en séance publique le 18 mars 2008.

LE CONSEILLER D’ETAT HONORAIRE PRESIDENT DE LA SECTION DES ASSURANCES SOCIALES DU CONSEIL NATIONAL DE L’ORDRE DES MEDECINS

J-F. de VULPILLIERES
LE SECRETAIRE DE LA
SECTION DES ASSURANCES SOCIALES
M-A. PEIFFER