Dossier n° 4593 D^r Olivier G Séance du 22 septembre 2009 Lecture du 10 novembre 2009
LA SECTION DES ASSURANCES SOCIALES DU CONSEIL NATIONAL DE L’ORDRE DES MEDECINS, Vu, 1°), enregistrés au secrétariat de la section des assurances sociales du Conseil national de l’Ordre des médecins les 4 décembre 2008 et 24 février 2009, la requête et le mémoire complémentaire présentés pour le D^r Olivier G, qualifié en chirurgie plastique, reconstructrice et esthétique, tendant, à titre principal, à l’annulation de la décision, en date du 28 novembre 2008, par laquelle la section des assurances sociales du conseil régional de l’Ordre des médecins d’Ile-de-France, statuant sur les plaintes formées respectivement par le médecin-conseil chef de service de l’échelon local de l’Essonne, dont l’adresse postale est boulevard François Mitterrand, 91039 EVRY CEDEX, et par le médecin-conseil chef de service de l’échelon local de Seine-et-Marne, dont l’adresse postale est rue des Meuniers – 3^e étage, Rubelles, 77951 MAINCY CEDEX, lui a infligé la sanction de l’interdiction du droit de donner des soins aux assurés sociaux pendant une durée d’un mois, assortie du bénéfice du sursis et a ordonné la publication de cette sanction pendant la même durée, et, à titre subsidiaire, à ce qu’il soit reconnu que les faits en cause sont couverts par l’amnistie décidée par la loi n° 2002-1062 du 4 août 2002, par les motifs qu’aucun des actes litigieux ne peut être qualifié de chirurgie esthétique de sorte que la prise en charge par la caisse primaire d’assurance maladie était justifiée ; que les premiers juges ont qualifié les actes du D^r G de chirurgie plastique, notion qui englobe tant les actes de chirurgie esthétique que ceux à visée fonctionnelle ; qu’ainsi cette imprécision ne permet pas de régler la difficulté de ce dossier ; que la décision attaquée est entachée d’une absence de motivation ; qu’il est impossible de déterminer les dossiers des patients qui ne devaient pas, selon cette décision, faire l’objet d’une prise en charge par les caisses de sécurité sociale ; que la décision attaquée n’indique pas en quoi les actes incriminés comme étant hors nomenclature justifieraient cette critique ; que les dossiers prétendument litigieux sont exactement similaires à des dossiers qui ont bénéficié de l’accord exprès du médecin-contrôleur ; que le service médical soutient que le D^r G aurait contrevenu au code de déontologie médicale en ce qu’il aurait facturé des actes de chirurgie esthétique à la sécurité sociale ; que, cependant, ces actes ont fait l’objet d’une demande d’entente préalable acceptée par la caisse primaire d’assurance maladie ; que le silence gardé par la caisse vaut approbation de la cotation proposée par la demande préalable ; que les contestations du service médical relèvent, en réalité, d’une interprétation erronée des indications opératoires posées ; qu’en ce qui concerne les lipectomies antérieures, les actes contestés des dossiers n°s 2, 5, 6, 8, 10, 11, 13, 20, 24, 25, 29, 34, 39, 26, 27 et 75 ont été des actes de chirurgie réparatrice et non des actes de chirurgie esthétique ; que, dans les cas des dossiers n°s 26 et 75, l’argument de la caisse primaire d’assurance maladie selon lequel si l’acte premier ne relève pas de la chirurgie réparatrice, l’acte de reprise en raison d’une complication ne peut être pris en charge est inexact ; qu’en tout état de cause, l’acte premier étant en l’espèce un acte de chirurgie réparatrice, il était parfaitement légitime pour le D^r G de coter l’acte de reprise ; qu’en ce qui concerne les pathologies mammaires, les griefs du service médical sont mal fondés et les cotations parfaitement exactes (dossiers n°s 7, 12, 21, 32, 14, 23, 28, 30, 37, 46, 52, 19, 38, 26, 35, 36, 74, 3, 16 et 18) ; que dans le dossier n° 4, la cotation KC 110 pour l’ensemble des actes semble parfaitement justifiée ; que le D^r G reconnaît son erreur de cotation dans les dossiers n°s 9, 17, 27, et 31 ; que pour le dossier n° 15, le D^r G accepte la cotation proposée par la caisse primaire d’assurance maladie dans un esprit de conciliation ; que, dans le dossier n° 22, le praticien a réalisé une mise à plat totale et non un simple changement de prothèse, comme l’indique faussement la caisse primaire d’assurance maladie, et pouvait donc coter KC 100 + 100/2 ; que la même cotation pouvait être adoptée dans le dossier 33 compte tenu des actes effectués ;

Vu la décision attaquée ;

Vu, 2°), enregistrés comme ci-dessus le 19 décembre 2008 et le 30 janvier 2009, la requête et le mémoire présentés par le médecin-conseil chef de service de l’échelon local de l’Essonne, tendant, d’une part, à la réformation de la décision susvisée, en date du 28 novembre 2008, de la section des assurances sociales du conseil régional de l’Ordre des médecins d’Ile-de-France, et, d’autre part, à ce qu’une sanction plus sévère soit retenue à l’encontre du D^r Olivier G, par les motifs que, dans la décision attaquée, ne sont évoqués que les sept patients mentionnés dans la plainte déposée par le médecin-conseil chef de service de l’échelon local de Seine-et-Marne ; que les dossiers de la plainte déposée par le médecin-conseil chef de service de l’échelon local de l’Essonne n’ont pas été pris en compte ; que ces dossiers concernaient 38 patients et 39 interventions ; que, dans 31 cas, le praticien a facturé des actes hors nomenclature ne relevant pas de l’assurance maladie ; qu’il s’agissait dans 14 cas de lipectomies antérieures pour lesquelles le D^r G savait que l’état clinique de ses patients ne correspondait pas aux indications exactes de l’acte coté KC 110 (dossiers n°s 1, 2, 5, 6, 8, 10, 11, 13, 20, 24, 25, 29, 34 et 39) ; que, dans 14 autres cas, il s’agissait d’interventions mammaires cotées KC 100 en référence à un acte figurant à la nomenclature générale des actes professionnels sous l’intitulé « plastie d’un sein pour hypertrophie » alors que 9 cas étaient des ptôses mammaires sans hypertrophie (dossiers n°s 17, 12, 14, 21, 23, 28, 30, 32 et 37) et que cinq cas étaient des hypotrophies mammaires (dossiers n°s 19, 26, 35, 36 et 38) ; que dans les dossiers n°s 3, 16 et 18, il s’agissait d’actes esthétiques purs ; que, dans les dossiers n°s 4, 9, 15, 17, 22, 27, 31 et 33, l’acte chirurgical, médicalement justifié, n’avait pas une cotation conforme à la nomenclature générale des actes professionnels ; que, dans 30 cas, le D^r G a eu abusivement recours à la procédure de l’entente préalable ; que dans les dossiers n°s 1, 2, 5, 6, 8, 10, 11, 13, 20, 24, 25, 29, 34 et 39, l’indication était esthétique et non thérapeutique et l’acte ne devait ni être pris en charge par l’assurance maladie ni faire l’objet d’une entente préalable ; que, s’agissant d’interventions esthétiques sur les seins, le recours à l’entente préalable était abusif dans les dossiers n°s 7, 14, 23, 28, 30, 32, 12, 21, 37, 19, 26, 35, 36 et 38 car non justifié médicalement et non justifié règlementairement car l’acte coté KC 100 « plastie pour hypertrophie mammaire » n’est pas soumis à entente préalable ; que, dans les dossiers n°s 3 et 16, l’état clinique ne correspondait pas aux critères de la nomenclature générale des actes professionnels pour coter un KC 60 ;

Vu, 3°), enregistrés comme ci-dessus le 19 décembre 2008 et le 30 janvier 2009, la requête et le mémoire présentés par le médecin-conseil chef de service de l’échelon local de Seine-et-Marne, tendant, d’une part, à la réformation de la décision susvisée, en date du 28 novembre 2008, de la section des assurances sociales du conseil régional de l’Ordre des médecins d’Ile-de-France, et, d’autre part, à ce qu’une sanction plus sévère soit retenue à l’encontre du D^r Olivier G, par les motifs que la sanction prononcée n’a concerné que les dossiers présentés par le service médical de Seine-et-Marne ; qu’elle n’est pas, par ailleurs, à la hauteur des faits constatés ; que sur les neuf interventions correspondant aux sept dossiers présentés par le service médical de Seine-et-Marne, trois dossiers de lipectomies antérieures ne pouvaient donner lieu à une prise en charge (dossiers n°s 26, 27 et 75), trois dossiers étaient présentés, au titre des pathologies mammaires dont les photographies démontrent à l’évidence l’absence d’hypertrophie (dossiers n°s 46 et 52) et l’absence d’hypotrophie (dossier n° 74, étant précisé que seule l’agénésie vraie est prise en charge), et trois interventions avaient été réalisées pour lesquelles la facturation ne correspondait à aucune nomenclature connue (dossiers n°s 15 à 17) , que s’agissant des ententes préalables, le praticien se prévaut faussement du délai de non-réponse pour invoquer une acceptation, alors même que le document d’entente préalable n’avait pas à être rédigé ni envoyé à l’assurance maladie ;

Vu, enregistré comme ci-dessus le 3 avril 2009, le mémoire présenté par le médecin-conseil chef de service de l’échelon local de l’Essonne, tendant aux mêmes fins que sa requête par les mêmes moyens et, en outre, par les motifs que le D^r G ne peut utilement invoquer, à titre de comparaison, des dossiers qui ne sont pas concernés par la présente saisine ; que le D^r G n’apporte en appel sur les dossiers en cause aucun élément nouveau et que le service médical maintient tous ses griefs pour les motifs exposés en première instance ; que c’est la démonstration du caractère répété et systématique des faits constatés qui doit inciter la juridiction à sanctionner plus sévèrement le praticien ;

Vu, enregistré comme ci-dessus le 10 avril 2009, le mémoire présenté par le médecin-conseil chef de service de l’échelon local de Seine-et-Marne, tendant aux mêmes fins que sa requête par les mêmes moyens et, en outre, par les motifs que le D^r G n’apporte aucun élément complémentaire susceptible de modifier les griefs qui sont tous maintenus ;

Vu le code de la santé publique et le code de déontologie médicale figurant aux articles R 4127-1 et suivants ;

Vu le code de la sécurité sociale, notamment ses articles L 145-1 à L 145-9 et R 145-4 à R 145-29 ;

Vu le décret n°48-1671 du 26 octobre 1948 modifié, relatif au fonctionnement des conseils de l’Ordre des médecins, des chirurgiens-dentistes, des sages-femmes et de la section disciplinaire du Conseil national de l’Ordre des médecins maintenu en vigueur par les dispositions de l’article 9 du décret n° 2007-434 du 25 mars 2007 ;

Vu la nomenclature générale des actes professionnels des médecins, des chirurgiens-dentistes, des sages-femmes et des auxiliaires médicaux fixée par l’arrêté du 27 mars 1972 modifié ;

Après avoir entendu en séance publique :

 – Le D^r ROUSSELOT en la lecture de son rapport ;

 – Maître LACŒUILHE, avocat, en ses observations pour le D^r G et le D^r Olivier G en ses explications orales ;

 – M. le D^r BORGNON, représentant le médecin-conseil chef de service de l’échelon local de l’Essonne, en ses observations ;

 – M. le D^r ESTEVE, représentant le médecin-conseil chef de service de l’échelon local Seine-et-Marne, en ses observations ;

Le D^r Olivier G ayant eu la parole en dernier ;

APRES EN AVOIR DELIBERE, Considérant que les requêtes du D^r Olivier G, du médecin-conseil chef de service de l’échelon local de l’Essonne et du médecin-conseil chef de service de l’échelon local de Seine-et-Marne sont dirigées contre une même décision de la section des assurances sociales du conseil régional de l’Ordre des médecins d’Ile-de-France, en date du 28 novembre 2008 ; qu’il y a lieu de les joindre pour statuer par une seule décision ;

Sur la régularité de la décision attaquée :

Considérant que les premiers juges, saisis de deux plaintes émanant, l’une, du médecin-conseil chef de service de l’échelon local de l’Essonne et, l’autre, du médecin-conseil chef de service de l’échelon local de Seine-et-Marne, ont, après avoir joint ces plaintes et les avoir visées et analysées, omis de se prononcer sur les griefs formulés dans la plainte présentée par le médecin-conseil chef de service de l’échelon local de l’Essonne ; que leur décision est ainsi entachée d’une insuffisance de motivation et doit, par suite, être annulée ;

Considérant qu’il y a lieu d’évoquer et de statuer sur les plaintes formées à l’encontre du D^r G ;

Considérant que les sept dossiers soumis par le médecin-conseil, chef de service de l’échelon local de Seine-et-Marne, à l’examen de la section des assurances sociales se rapportent à des actes réalisés par le D^r G entre le 1^er janvier 2004 et le 15 février 2005 ; que les trente-huit dossiers soumis par le médecin-conseil, chef de service de l’échelon local de l’Essonne, à l’examen de ladite section se rapportent à des actes réalisés par le praticien entre le 1^er janvier 2004 et le 31 décembre 2004 ; que de tels actes étant ainsi tous postérieurs au 16 mai 2002 sont en dehors du champ d’application de la loi d’amnistie du 6 août 2002 ; qu’il s’ensuit que le D^r G n’est, en tout état de cause, pas fondé à demander à bénéficier des dispositions de celle-ci ;

En ce qui concerne la plainte du médecin-conseil chef de service de l’échelon local de Seine-et-Marne :

Considérant, en premier lieu, qu’il résulte de l’étude des dossiers que le D^r G a procédé, dans les dossiers n°s 26, 27, 46, 52, 74 et 75 à la facturation d’actes de chirurgie esthétique ne relèvant pas de l’assurance maladie ; qu’il s’est agi ainsi, en matière de lipectomies antérieures, de trois interventions concernant la paroi abdominale ne répondant pas aux critères de l’acte de la nomenclature générale des actes professionnels recensés dans le titre VIII, chapitre II, intitulé « lipectomie étendue de la paroi abdominale pour abdomen en besace, incluant le temps musculaire éventuel » coté KC 110 (dossiers n°s 26, 75 et 27) et, en matière de pathologies mammaires, de trois interventions qui ont été prises en charge à tort au titre de l’acte intitulé « plastie d’un sein pour hypertrophie » figurant à la nomenclature générale des actes professionnels au titre VII Chapitre I (sein coté KC 100) alors qu’il s’agissait de ptoses sans hypertrophie (dossiers n°s 46 et 52) et d’hypotrophie mammaire (dossier n° 74) ;

Considérant, en second lieu, que l’examen des dossiers établit également que le praticien a, dans les dossiers n°s 15, 16 et 17, facturé à l’assurance maladie des actes surcotés ; qu’il a, par ailleurs, eu recours de manière abusive et réitérée à la procédure de l’entente ou accord préalable pour des actes n’en relevant pas, dans les dossiers n°s 26, 27, 46, 52 et 74 ; qu’il en a été ainsi s’agissant d’excès cutanéo graisseux abdominaux, dans les dossiers n°s 26 et 27, pour lesquels l’indication était esthétique et non thérapeutique et pour des actes non soumis à l’entente préalable, dans les dossiers n°s 46, 52 et 74, le praticien cherchant par cette démarche non règlementaire à obtenir l’accord du service médical pour des actes qui ne devraient pas être pris en charge ; qu’enfin, le D^r G a, dans les dossiers n°s 26, 27, 46, 52, 74 et 75, attesté et facturé à l’assurance maladie un acte coté à la nomenclature générale des actes professionnels associé à des actes de chirurgie esthétique pour faire prendre en charge les frais annexes, procurant ainsi un avantage matériel injustifié au patient pour une hospitalisation dont la finalité restait esthétique et non thérapeutique ;

En ce qui concerne la plainte du médecin-conseil chef de service de l’échelon local de l’Essonne :

Considérant, en premier lieu, qu’il résulte de l’étude des dossiers que le D^r G a facturé, à 27 reprises, des actes hors nomenclature générale des actes professionnels ne relevant pas de l’assurance maladie ; qu’il s’est agi ainsi de 12 lipectomies antérieures, en référence à la nomenclature générale des actes professionnels titre VIII, chapitre II « lipectomie étendue de la paroi abdominale pour abdomen en besace, incluant le temps musculaire éventuel » pour lesquelles n’existaient pas d’abdomens en besace pouvant donner lieu à une prise en charge par l’assurance maladie (dossiers n°s 1, 5, 6, 8, 10, 11, 13, 20, 24, 25, 29 et 39) ; qu’en revanche, il n’y a pas lieu de retenir un tel grief pour le dossier n° 34, dans lequel l’intervention a fait suite à une chirurgie bariatrique, et pour le dossier n° 2, l’entente préalable ne concernant pas l’intervention reprochée ; qu’il s’est agi également de treize interventions pour des pathologies mammaires pour lesquelles le D^r G a facturé à l’assurance maladie des actes concernant les seins, KC 100 en référence à la nomenclature générale des actes professionnels titre VII, chapitre I « plastie d’un sein pour hypertrophie », alors qu’il s’agissait dans huit cas de ptôses mammaires sans hypertrophie (dossiers n°s 7, 12, 21, 23, 28, 30, 32 et 37), le grief n’étant pas établi dans le dossier n° 14 et dans cinq cas d’hypertrophies mammaires (dossiers n°s 19, 26, 35, 36 et 38) ; qu’il s’est agi, enfin, de deux interventions relevant de l’esthétique pure, correspondant, l’une, à un changement de prothèses mammaires sans état pathologique (dossier n° 3) et, l’autre, à une lipoaspiration abdominale (dossier n° 18), le grief devant être écarté pour le dossier n° 16 relatif à la reprise de plastie sous mamelonnaire gauche chez une porteuse de prothèses, la pose de prothèse initiale ayant été reconnue comme ayant un caractère réparateur par le médecin-conseil ;

Considérant, en second lieu, qu’il résulte également de l’étude des dossiers que le D^r G a, à huit reprises, facturé à l’assurance maladie des actes surcotés (dossiers n°s 4, 9, 15, 17, 22, 27, 31 et 33) ; qu’il a, en outre, recouru abusivement, à trente reprises, à la procédure de l’entente préalable pour des actes n’en nécessitant pas ; qu’il s’est, d’une part, agi d’ententes préalables pour des actes cotés KC 110, correspondant d’après le compte-rendu opératoire dix fois à des « excès cutanéo graisseux » (dossiers n°s 1, 6, 10, 11, 13, 20, 24, 25, 29 et 39) et deux fois à « des ventres en fesses » (dossiers n°s 5 et 8), alors que l’état des 12 patients ne correspondait pas aux critères requis par la nomenclature générale des actes professionnels pour la prise en charge par l’assurance maladie du KC 110 demandé et que le recours à l’entente préalable était donc abusif ; qu’un tel grief doit être écarté pour les dossiers n°s 2 et 34 ; qu’il s’est, d’autre part, agi d’ententes préalables pour des interventions esthétiques sur les seins, la demande d’entente préalable ayant été établie dans 14 cas avec la cotation correspondant à « plastie pour hypertrophie mammaire » alors qu’il ne s’agissait pas de vraies hypertrophies (dossiers n°s 7, 14, 23, 28, 30 et 32) ou qu’il s’agissait de reconcentrations sur ptôse (dossiers n°s 12, 21 et 37) ou même de plasties mammaires d’augmentation (dossiers n°s 19, 26, 35, 36 et 38) et la demande d’entente préalable ayant été établie dans deux cas où l’état clinique ne correspondait pas aux critères de la nomenclature générale des actes professionnels pour coter un KC 60 (dossier n° 3 relatif à un changement de prothèses mammaires sans état pathologique et dossier n° 16 relatif à une reprise de plastie sous mamelonnaire gauche chez une porteuse de prothèses ;

Considérant qu’il y a lieu de relever, en outre, qu’en facturant, dans les cas visés par l’une et l’autre plainte, des actes esthétiques à l’assurance maladie, le D^r G a mis indûment à la charge de celle-ci, non seulement les actes chirurgicaux mais aussi les frais qui en découlent tels que frais de salle d’opération, actes d’anesthésie, frais de séjour en établissement, indemnités journalières, frais de pharmacie et biologie ;

Considérant que les faits mentionnés ci-dessus ont constitué des « fautes, abus, fraudes » au sens de l’article L 145-1 du code de la sécurité sociale ; que, compte tenu notamment de leur caractère répété, il sera fait une juste appréciation de leur gravité en infligeant au D^r G la sanction de l’interdiction du droit de donner des soins aux assurés sociaux pendant trois mois assortie du sursis pour la période excédant un mois et en prévoyant la publication de cette sanction pendant un mois ;

Considérant qu’il y a lieu de déterminer les modalités d’exécution et de publication de cette sanction ;

Sur les frais de l’instance :

Considérant que, dans les circonstances de l’affaire, il y a lieu, en application de l’article R 145-28 du code de la sécurité sociale, de mettre les frais de l’instance à la charge du D^r Olivier G ;

PAR CES MOTIFS,
D E C I D E :

Article 1^er : La décision, en date du 28 novembre 2008, de la section des assurances sociales du conseil régional de l’Ordre des médecins d’Ile-de-France est annulée.

Article 2 : Il est infligé au D^r Olivier G la sanction de l’interdiction du droit de donner des soins aux assurés sociaux pendant trois mois, assortie du sursis, pour la période excédant un mois. La fraction de cette sanction qui n’est pas assortie du sursis sera exécutée pendant la période du 1^er février 2010 au 28 février 2010 inclus.

Article 3 : Pendant la période du 1^er février 2010 au 28 février 2010 inclus, cette sanction fera l’objet, dans les locaux administratifs ouverts au public de la caisse primaire d’assurance maladie de l’Essonne de la publication prévue à l’article L 145-2 du code de la sécurité sociale.

Article 4 : La requête du D^r Olivier G est rejetée.

Article 5 : Les frais de la présente instance s’élevant à 109 euros seront supportés par le D^r Olivier G et devront être versés dans le délai d’un mois à compter de la notification de la présente décision.

Article 6 : La présente décision sera notifiée au D^r Olivier G, au médecin-conseil chef de service de l’échelon local de l’Essonne, au médecin-conseil chef de service de l’échelon local de Seine-et-Marne, à la section des assurances sociales de la chambre disciplinaire de l’Ordre des médecins d’Ile-de-France, conseil départemental de l’Ordre des médecins de la Ville de Paris, au directeur régional des affaires sanitaires et sociales d’Ile-de-France, au chef du service régional de l’inspection du travail, de l’emploi et de la politique sociale agricoles d’Ile-de-France, au ministre chargé de la sécurité sociale et au ministre chargé de l’agriculture.

Délibéré dans la même composition qu’à l’audience du 22 septembre 2009, où siégeaient M. de VULPILLIERES, Conseiller d’Etat honoraire, président ; M. le D^r COLSON, membre titulaire, et M. le D^r ROUSSELOT, membre suppléant, nommés par le Conseil national de l’Ordre des médecins ; M. le D^r ANSART, et M. le D^r DELIGNE, membres suppléants, nommés par le ministre chargé de la sécurité sociale.

Lu en séance publique le 10 novembre 2009.

LE CONSEILLER D’ETAT HONORAIRE PRESIDENT DE LA SECTION DES ASSURANCES SOCIALES DU CONSEIL NATIONAL DE L’ORDRE DES MEDECINS J.F de VULPILLIERES
LE SECRETAIRE DE LA
SECTION DES ASSURANCES SOCIALES
M-A. PEIFFER