CHAMBRE DISCIPLINAIRE NATIONALE DE L’ORDRE DES MEDECINS […]

N° 15242 __________________

D^r A __________________

Audience du 24 mai 2023 Décision rendue publique par affichage le 19 juillet 2023

LA CHAMBRE DISCIPLINAIRE NATIONALE DE L’ORDRE DES MEDECINS,

Vu la procédure suivante :

Par une plainte, enregistrée le 26 février 2020 à la chambre disciplinaire de première instance des Pays de la Loire de l’ordre des médecins, transmise par le conseil départemental de Maine-et-Loire de l’ordre des médecins, qui s’y est associé, le médecin- conseil chef de service du contrôle médical de l’assurance maladie de Maine-et-Loire a demandé à cette chambre de prononcer une sanction à l’encontre du D^r A, qualifiée en médecine générale.

Par une décision n° 20.12.1915 du 9 juin 2021, la chambre disciplinaire de première instance a prononcé la sanction de l’interdiction d’exercer la médecine pendant 15 jours à l’encontre du D^r A.

Par une requête et un mémoire, enregistrés les 7 juillet et 11 octobre 2021, le médecin-conseil chef de service du contrôle médical de l’assurance maladie de Maine-et- Loire demande à la chambre disciplinaire nationale de l’ordre des médecins :

1° de réformer cette décision en tant qu’elle a prononcé une interdiction d’exercer la médecine pendant 15 jours à l’encontre du D^r A ;

2° de prononcer une sanction plus sévère ;

3° de confirmer la décision pour le surplus et de rejeter les demandes du D^r A.

Il soutient que :

- les premiers juges étaient fondés à relever à l’encontre du D^r A, outre un abus de prescriptions d’examens biologiques, des pratiques médicales dont la nature et la durée s’écartent des référentiels médicaux clairement établis du traitement de la maladie de Lyme ;

- plus précisément, les données sur lesquelles le D^r A se fonde sont isolées, parfois anciennes, parfois portant sur de très faibles échantillons, alors qu’à l’inverse elle ne prend pas en compte les recommandations de la Haute autorité de santé ;

- en recourant à des schémas thérapeutiques non conformes aux données acquises de la science et à des produits n’ayant pas reçu l’autorisation de mise sur le marché (AMM) pour cette indication, le D^r A fait courir un risque injustifié à ses patients et favorise l’émergence d’antibiorésistance préjudiciable à la communauté ;

- la sanction prononcée ne correspond pas à la gravité et à la répétition des faits qui contreviennent aux articles R. 4127-8, -32, -39 et -40 du code de la santé publique ;

- le D^r A n’apporte aucun élément nouveau en appel.

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Par une requête et un mémoire, enregistrés les 9 juillet et 27 septembre 2021, le D^r A demande à la chambre disciplinaire nationale de l’ordre des médecins :

1° d’annuler la décision de première instance ;

2° de déclarer irrecevables la plainte du médecin-conseil chef de service du contrôle médical de l’assurance maladie de Maine-et-Loire et celle du conseil départemental de Maine-et- Loire de l’ordre des médecins ;

3° de les déclarer en tout cas mal fondées et les rejeter ;

4° de rejeter les demandes d’appel du médecin-conseil chef de service du contrôle médical de l’assurance maladie de Maine-et-Loire.

Elle soutient que :

- le médecin-conseil chef du service du contrôle médical de l’assurance maladie a méconnu l’exigence de neutralité et d’impartialité qui s’impose à tout service public et a procédé à un détournement de pouvoir, tant en tranchant un débat scientifique qui ne relève pas de sa compétence qu’en opérant uniquement à charge à son encontre ;

- le médecin-conseil chef de service du contrôle médical de l’assurance maladie a également méconnu les dispositions du code de la sécurité sociale régissant la procédure de contrôle médical et les droits de la défense en occultant ses explications et les pièces fournies justifiant ses pratiques, en ne la mettant pas à même de répondre utilement aux griefs formulés, en laissant survenir au cours du contrôle des erreurs répétées et des pratiques douteuses à l’égard des patients auditionnés et en recourant à un médecin-conseil qui ne possédait pas les qualités professionnelles requises pour procéder à ce type de contrôle ;

- le conseil départemental de Maine-et-Loire de l’ordre des médecins, en s’associant aux poursuites, a violé la règle Non bis in idem, les faits reprochés ayant déjà fait l’objet d’une instance disciplinaire ;

- le nombre restreint de dossiers retenus lors du contrôle opéré n’est pas représentatif de sa pratique générale ;

- elle n’a commis aucun manquement déontologique : elle a effectué un bilan complet préalable de chaque patient, posé le bon diagnostic, mis en place des traitements individualisés conformes aux protocoles qui lui ont été enseignés dans le cadre du développement professionnel continu (DPC), lequel garantit le sérieux de sa formation et l’actualisation de celle-ci, et a assuré le suivi de l’évolution de la santé de ses patients selon un calendrier personnalisé ;

- elle s’est également reposée sur une abondante littérature scientifique tant nationale qu’internationale d’où il ressort une approche scientifique nuancée sur le traitement de la maladie de Lyme, de telle sorte qu’il ne peut lui être reproché de ne pas s’être conformée aux données acquises de la science ;

- l’examen opéré par le médecin-conseil chef de service du contrôle médical de l’assurance maladie repose sur des analyses générales privilégiant l’aspect statistique qui ne prennent pas en compte le contexte spécifique des choix thérapeutiques ;

- les conclusions de ce contrôle méconnaissent l’indépendance professionnelle et la liberté de prescription inhérentes à l’exercice de la médecine ;

- elle ne s’est pas opposée aux recommandations de la Haute autorité de santé, laquelle a ouvert la porte à une antibiothérapie prolongée, alors au surplus que celles-ci ne pouvaient être en pratique entièrement suivies en l’absence de centres spécialisés à l’époque des faits reprochés ;

- s’il est exact que parmi les médicaments prescrits certains ne comportent pas d’autorisation de mise sur le marché pour l’indication du traitement de la maladie de Lyme, il est acquis qu’il peut être dérogé à cette exigence en cas d’impossibilité thérapeutique ou en l’absence d’alternative médicamenteuse appropriée ;

- elle ne prescrit pas plus d’antibiotiques que ses confrères ;

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- les résultats qu’elle a obtenus montrent le bien-fondé de ses traitements et les nombreuses attestations de patients qu’elle produit traduisent leur satisfaction.

Vu les autres pièces du dossier.

Vu :

- le code de la santé publique, notamment le code de déontologie médicale figurant aux articles R. 4127-1 à R. 4127-112 ;

- le code de la sécurité sociale ;

- le code de justice administrative.

Les parties ont été régulièrement averties du jour de l’audience.

Ont été entendus au cours de l’audience publique du 24 mai 2023 à laquelle le médecin-conseil chef de service du contrôle médical de l’assurance maladie de Maine-et- Loire n’était ni présent ni représenté :

- le rapport du D^r Baland-Peltre ;

- les observations du D^r A.

Le D^r A a été invitée à reprendre la parole en dernier.

APRES EN AVOIR DELIBERE,

Considérant ce qui suit :

Sur la recevabilité de la plainte :

Sur le grief d’atteinte à l’impartialité :

1. Si le D^r A soutient que le médecin-conseil chef du service du contrôle médical de l’assurance maladie de Maine-et-Loire a manqué à la neutralité et à l’impartialité qui s’imposent aux caisses d’assurance maladie au regard de leur mission de service public, il ne résulte d’aucune pièce du dossier ni de l’instruction que ce grief soit fondé. En premier lieu, l’examen diligenté, qui repose sur une analyse précise et objective des dossiers des patients concernés par un personnel ayant une qualification suffisante, répond à la finalité d’intérêt général d’éviter tant de faire courir aux intéressés des risques injustifiés par les effets secondaires des médicaments prescrits que d’accroitre le risque d’antibiorésistance préjudiciable à l’ensemble de la communauté ; en deuxième lieu, la circonstance que les poursuites exercées s’appuient notamment sur les recommandations de la Haute autorité de santé ne constitue pas un choix scientifique partisan ; en troisième lieu, il n’est pas établi par le D^r A, sur qui pèse la charge de la preuve des griefs qu’elle invoque, et il ne ressort pas de l’instruction que le contrôle médical exercé ait été diligenté à charge et ait fait l’objet de pratiques orientées. Par suite, la fin de non-recevoir tirée de la méconnaissance des devoirs d’impartialité et de neutralité ne peut qu’être écartée.

Sur le grief de méconnaissance des droits de la défense :

2. Il ressort des pièces du dossier que la procédure de contrôle médical diligentée, en application de l’article L. 315-1 du code de la sécurité sociale, à l’encontre du D^r A a donné lieu à l’égard de l’intéressée à une information préalable, une transmission des résultats de l’examen opéré et des griefs retenus pour chaque dossier, un entretien au service médical en présence de son avocat et la transmission de son compte rendu sur

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CHAMBRE DISCIPLINAIRE NATIONALE DE L’ORDRE DES MEDECINS […] lequel les observations du praticien ont été sollicitées et recueillies enfin, à la transmission des suites contentieuses envisagées. Il s’ensuit que la procédure a été diligentée conformément aux dispositions du code susmentionné et dans le respect des droits de la défense. En tout état de cause, à supposer même que des irrégularités auraient été commises, le D^r A a pu valablement faire valoir sa défense devant la présente juridiction. Le grief tiré de la violation des droits de la défense ne peut donc qu’être écarté.

Sur le grief d’atteinte à la règle Non bis in idem :

3. Le D^r A n’établit pas que le cas d’un de ses patients, traité en 2017, pour lequel le conseil départemental de Maine-et-Loire de l’ordre des médecins a porté plainte à son encontre et qui a donné lieu à la décision de la chambre disciplinaire nationale du 20 janvier 2021 la condamnant à une sanction disciplinaire, soit compris dans la liste des dossiers ayant fait l’objet de l’analyse d’activité qui fonde la présente procédure. Par suite, la fin de non- recevoir tirée de la violation de la règle Non bis in idem doit être écartée.

Sur le fond :

4. Le D^r A, médecin généraliste exerçant en secteur libéral à Angers, a fait l’objet d’une analyse d’activité portant sur sa prise en charge de la maladie de Lyme et du SPPT (syndrome post-piqûre de tique) par le service du contrôle médical de la caisse d’assurance maladie de Maine-et-Loire, en application de l’article L. 315-1 du code de la sécurité sociale. A la suite de cet examen qui a porté sur 792 dossiers et a couvert une période s’échelonnant du 1er novembre 2015 au 31 octobre 2017, le médecin-conseil chef de service du contrôle médical a déposé devant les instances ordinales une plainte à l’encontre de ce praticien portant sur un certain nombre de dossiers, à laquelle s’est associé le conseil départemental de Maine-et-Loire de l’ordre des médecins, pour prescriptions médicamenteuses non conformes aux données acquises de la science et abus de prescriptions d’examens biologiques. La juridiction de première instance a prononcé à l’encontre du D^r A la sanction de l’interdiction d’exercer la médecine pendant 15 jours par une décision qui a fait l’objet d’un double appel : de la part du praticien pour la voir annuler et de la part du médecin-conseil chef de service du contrôle médical pour voir aggraver la sanction prononcée.

5. Aux termes de l’article R. 4127-8 du code de la santé publique : « Dans les limites fixées par la loi et compte tenu des données acquises de la science, le médecin est libre de ses prescriptions qui seront celles qu’il estime les plus appropriées en la circonstance. / Il doit, sans négliger son devoir d’assistance morale, limiter ses prescriptions et ses actes à ce qui est nécessaire à la qualité, à la sécurité et à l’efficacité des soin (…) ». Aux termes de l’article R. 4127-32 du même code : « Dès lors qu’il a accepté de répondre à une demande, le médecin s’engage à assurer personnellement au patient des soins consciencieux, dévoués et fondés sur les données acquises de la science, en faisant appel, s’il y a lieu, à l’aide de tiers compétents ». Aux termes de l’article R. 4127-33 du même code : « Le médecin doit toujours élaborer son diagnostic avec le plus grand soin, en y consacrant le temps nécessaire, en s’aidant dans toute la mesure du possible des méthodes scientifiques les mieux adaptées et, s’il y a lieu, de concours appropriés ». Aux termes de l’article R. 4127-39 du même code : « Les médecins ne peuvent proposer aux malades ou à leur entourage comme salutaire ou sans danger un remède ou un procédé illusoire ou insuffisamment éprouvé (…) ». Aux termes de l’article R. 4127-40 du même code : « Le médecin doit s’interdire, dans les investigations et interventions qu’il pratique comme dans les thérapeutiques qu’il prescrit, de faire courir au patient un risque injustifié ».

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Sur le grief de prescriptions médicamenteuses non conformes aux données acquises de la science :

6. Il ressort des pièces du dossier que le D^r A a recours habituellement pour les patients qu’elle traite au titre de la maladie de Lyme et du SPPT à une antibiothérapie séquentielle pour une période de 21 jours par séquence et ce, sur plusieurs mois. Si le D^r A fait état de controverses scientifiques sur le traitement de la maladie de Lyme qui laisseraient place au recours à des modalités de traitements telles que celles qu’elle met en œuvre, il ressort des documents versés aux débats qu’il est scientifiquement tenu pour acquis -ce qu’intègrent les recommandations de la Haute autorité de santé- que la durée de traitement de la maladie de Lyme ne doit pas être prolongée sur plusieurs mois en raison de ses effets indésirables pour les patients et du risque de développement d’antibiorésistance. Si le D^r A fait valoir que la durée limite de 28 jours avancée pour principe par les autorités compétentes peut être franchie au regard du contexte spécifique à certains patients, il ressort de l’instruction que loin d’être exceptionnel, le dépassement qu’elle pratique fait figure de règle sans qu’il soit accompagné de précautions particulières au rang desquelles la Haute autorité de santé cite l’exigence de documentation dans le cadre de protocoles de recherche. Il s’ensuit que le D^r A a manqué au devoir de diagnostic et de soins consciencieux et à l’exigence de ne pas recourir à des remèdes insuffisamment éprouvés et de ne pas faire courir des risques injustifiés à ses patients.

Sur le grief de défaut d’autorisation de mise sur le marché (AMM) :

7. Il ressort des pièces du dossier et il n’est d’ailleurs pas contesté par l’intéressée que le D^r A a, pendant la période d’activité contrôlée, prescrit habituellement à ses patients atteints de la maladie de Lyme ou soupçonnés tels, des médicaments n’ayant pas reçu une AMM pour cette affection, tels les Rifadine, Plaquenil et Triflucan. D’une part, si des prescriptions hors AMM peuvent être admises, ce n’est qu’à titre exceptionnel notamment en l’absence d’alternative médicamenteuse appropriée, ce que l’intéressée n’établit pas. D’autre part, il ressort de la lecture des ordonnances du D^r A relatives à la prescription de ces médicaments qu’y est omise la mention de leur caractère non remboursable par les organismes sociaux, pourtant exigée par les dispositions en vigueur du code de la santé publique. Il s’ensuit que le D^r A a manqué au devoir déontologique de ne pas faire encourir de risques à ses patients.

Sur le grief d’abus de prescriptions d’examens biologiques :

8. Contrairement à ce que soutient le D^r A, il ressort des pièces du dossier relatives à l’analyse de son activité pendant la période contrôlée que le rapport entre le nombre d’analyses biologiques prescrites par le praticien et le nombre de patients suivis est très largement supérieur à la moyenne régionale chez ses confrères, soit un écart de coefficients de l’ordre de 180 à 80, sans que le D^r A établisse que ces chiffres sont justifiés. Il s’ensuit que l’intéressée n’a pas limité ses prescriptions et ses actes à ce qui est nécessaire à la qualité, à la sécurité et à l’efficacité des soins prodigués.

9. Il résulte de ce qui précède que le D^r A n’est pas fondée à se plaindre que la juridiction de première instance ait retenu à son encontre un manquement aux dispositions précitées des articles R. 4127-8, -32, -33, -39 et -40 du code de la santé publique. Sa requête de voir annuler la décision attaquée, et par suite les plaintes sur laquelle elle se fonde, sera donc rejetée.

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10. La juridiction disciplinaire du premier degré a en revanche fait une appréciation insuffisante de la gravité des manquements commis par le D^r A, au demeurant déjà poursuivie, au regard de leur caractère habituel sur une période de près de deux ans et du danger qu’elle a fait courir à nombre de patients. Il sera fait une plus juste appréciation de cette gravité, dans les circonstances de l’espèce, en prononçant contre elle la sanction de l’interdiction d’exercer la médecine pendant six mois dont trois mois assortis du sursis.

PAR CES MOTIFS,

D E C I D E :

Article 1er : La sanction de l’interdiction d’exercer la médecine pendant six mois dont trois mois assortis du sursis est prononcée à l’encontre du D^r A.

Article 2 : Le D^r A exécutera la partie ferme de la sanction mentionnée à l’article 1er du 1er novembre 2023 au 31 janvier 2024 à minuit.

Article 3 : La décision de la chambre disciplinaire de première instance des Pays de la Loire de l’ordre des médecins du 9 juin 2021 est réformée en ce qu’elle a de contraire à la présente décision.

Article 4 : La présente décision sera notifiée au D^r A, au médecin-conseil chef de service du contrôle médical de l’assurance maladie de Maine-et-Loire, au conseil départemental de Maine-et-Loire de l’ordre des médecins, à la chambre disciplinaire de première instance des Pays de la Loire de l’ordre des médecins, au directeur général de l’agence régionale de santé des Pays de la Loire, au procureur de la République près le tribunal judiciaire d’Angers, au conseil national de l’ordre des médecins, au ministre chargé de la santé et à tous les conseils départementaux de l’ordre des médecins.

Ainsi fait et délibéré par : M^me Chadelat, conseiller d’Etat honoraire, président ; Mmes les D^rs Baland-Peltre, Bohl, Masson, Parrenin, M. le D^r Plat, membres.

Le conseiller d’Etat honoraire, président de la chambre disciplinaire nationale de l’ordre des médecins

Catherine Chadelat

Le greffier en chef

François-Patrice Battais

La République mande et ordonne au ministre chargé de la santé en ce qui le concerne, ou à tous commissaires de justice à ce requis en ce qui concerne les voies de droit commun contre les parties privées, de pourvoir à l’exécution de la présente décision.

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