CHAMBRE DISCIPLINAIRE NATIONALE
DE L’ORDRE DES MEDECINS 4 rue Léon Jost – 75855 PARIS CEDEX 17
N° 16319 __________________
D^r A __________________
Audience du 9 janvier 2025
Décision rendue publique par affichage le 18 mars 2025
LA CHAMBRE DISCIPLINAIRE NATIONALE DE L’ORDRE DES MEDECINS,
Vu la procédure suivante :
Par une plainte, enregistrée le 30 novembre 2022 à la chambre disciplinaire de première instance de Normandie de l’ordre des médecins, le conseil départemental de la SeineMaritime de l’ordre des médecins a demandé à cette chambre de prononcer une sanction contre le D^r A, qualifié spécialiste en neurologie.
Par une décision n° 159 du 25 octobre 2023, la chambre disciplinaire de première instance a prononcé la sanction de l’interdiction d’exercer la médecine pendant une durée de quatre mois, dont deux mois avec sursis, contre le D^r A.
Par une ordonnance n° 159 du 3 novembre 2023, le président de la chambre disciplinaire de première instance a rectifié une erreur matérielle entachant l’article 2 de la décision du 25 octobre 2023.
Par une requête et un mémoire, enregistrés les 27 novembre 2023 et 12 mars 2024, le D^r A demande à la chambre disciplinaire nationale de l’ordre des médecins d’annuler cette décision et de rejeter la plainte du conseil départemental de la Seine-Maritime de l’ordre des médecins.
Il soutient que :
- pour justifier la sanction prononcée, la chambre disciplinaire de première instance s’est fondée sur des griefs qui n’avaient pas été soulevés auparavant, à savoir une méconnaissance de l’article R. 4127-32 relatif aux soins consciencieux, de l’article R. 4127-37-4 relatif à l’accompagnement du patient et de son entourage et de l’article R. 4127-38 relatif à l’accompagnement du patient mourant jusqu’à ses derniers moments afin de sauvegarder sa dignité ;
- la plainte est irrecevable en raison de l’absence de conciliation préalable, telle que prévue par l’article L. 4123-2 du code de la santé publique, de l’absence de compte-rendu d’entretien, de vote à bulletin secret à la demande de la plaignante ;
- à titre subsidiaire, il n’a commis aucun manquement déontologique ;
- l’erreur technique d’une infirmière diplômée d’Etat, dans la réalisation d’un geste pour lequel elle a été formée et qu’elle a la capacité légale d’effectuer seule, ne saurait engager sa responsabilité ;
- il ne peut lui être reproché, comme le fait la chambre disciplinaire de première instance, de ne pas s’être préoccupé « des modalités d’exécution de sa prescription de retrait du cathéter veineux central » ;

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- la surveillance des cathéters relève des compétences propres de l’infirmier en vertu du 36° de l’article R. 4311-5 du code de la santé publique et celui-ci est habilité, sur le fondement de l’article R. 4311-9 du même code, sur prescription médicale et à condition qu’un médecin puisse intervenir à tout moment, à effectuer l’ablation de cathéters centraux ;
- en l’espèce, il a prescrit l’ablation du cathéter veineux central le 12 mars 2021 à 15 heures et la présence médicale dans le service était assurée ;
- la faute déontologique ne saurait être déduite du dommage, aussi dramatique soit-il ;
- s’agissant d’un défaut de confraternité envers l’épouse du médecin décédé, également praticien hospitalier, il n’est pas possible d’établir de distinction entre les patients en fonction de la profession de leurs proches ;
- le P^r B a manifesté à deux reprises, les 6 et 11 mars 2021, sa gratitude envers les médecins intervenus dans sa prise en charge ;
- il a été présent depuis l’appel des réanimateurs dans le service jusqu’à la stabilisation le soir même à 22h, a appelé M^me B juste après l’angioscanner pour lui donner le résultat, il a vu M^me B dans la salle des familles du service de réanimation et a déposé un mot de condoléances, manuscrit et sur papier à en-tête personnel, dans sa boîte aux lettres dès le 15 mars 2021.
Par une ordonnance du 20 novembre 2024, le président de la chambre disciplinaire nationale de l’ordre des médecins a fixé la clôture de l’instruction au 17 décembre 2024 à 12 heures.
Par des courriers du 12 décembre 2024, les parties ont été informées de ce que la chambre disciplinaire nationale est susceptible d’examiner les griefs tirés de la méconnaissance des dispositions des articles R. 4127-32 et R. 4127-38 du code de la santé publique.
Par une ordonnance du 12 décembre 2024, le président de la chambre disciplinaire nationale de l’ordre des médecins a rouvert l’instruction jusqu’au 23 décembre 2024 à 12 heures.
Par un mémoire, enregistré le 20 décembre 2024, le D^r A a produit des observations sur les nouveaux griefs soulevés par la chambre.
La requête a été communiquée au conseil départemental de la Seine-Maritime de l’ordre des médecins qui n’a pas produit.
Vu les autres pièces du dossier ;
Vu :
- le code de la santé publique, notamment le code de déontologie médicale figurant aux articles
R. 4127-1 à R. 4127-112 ;
- le code de justice administrative ;
Les parties ont été régulièrement averties du jour de l’audience.
Ont été entendus au cours de l’audience publique du 9 janvier 2025 :
- le rapport du D^r Bohl ;
- les observations de M^e Boisson pour le D^r A, et celui-ci en ses explications ;
Le D^r A a été informé de son droit de se taire.
Le D^r A a été invité à reprendre la parole en dernier.

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APRES EN AVOIR DELIBERE,
Considérant ce qui suit :
Sur la régularité de la décision attaquée :
1. Aux termes de l’article R. 611-7 du code de justice administrative rendu applicable aux chambres disciplinaires par l’article R. 4126-16 du code de la santé publique : « Lorsque la décision lui paraît susceptible d’être fondée sur un moyen relevé d’office, le président de la formation de jugement ou le président de la chambre chargée de l’instruction en informe les parties avant la séance de jugement et fixe le délai dans lequel elles peuvent, sans qu’y fasse obstacle la clôture éventuelle de l’instruction, présenter leurs observations sur le moyen communiqué ».
2. Pour infliger au D^r A la sanction de l’interdiction d’exercer la médecine pendant une durée de quatre mois, dont deux mois avec sursis, la chambre disciplinaire de première instance a jugé que son comportement avait été contraire non seulement aux dispositions des articles
R. 4127-32, R. 4127-34 et R. 4127-56 du code de la santé publique mais également à celles de l’article R. 4127-37-4 du même code aux termes duquel : « Le médecin accompagne la personne selon les principes et dans les conditions énoncées à l’article R. 4127-38. Il veille également à ce que l’entourage du patient soit informé de la situation et reçoive le soutien nécessaire » ainsi qu’à celles de l’article R. 4127-38 qui dispose : « Le médecin doit accompagner le mourant jusqu’à ses derniers moments, assurer par des soins et mesures appropriés la qualité d’une vie qui prend fin, sauvegarder la dignité du malade et réconforter son entourage (…) ». Toutefois, ces deux derniers griefs n’avaient été articulés contre l’intéressé ni dans la plainte du conseil départemental de la Seine-Maritime de l’ordre des médecins introduite devant la chambre disciplinaire de première instance ni dans aucun des mémoires produits devant elle. Dès lors, en statuant ainsi, sans en avoir préalablement informé le D^r A et l’avoir ainsi mis en mesure de présenter ses observations, elle a entaché sa décision d’irrégularité et, par suite, le D^r A est fondé à en demander l’annulation.
3. Il y a lieu d’évoquer et de statuer immédiatement sur la plainte du conseil départemental de la
Seine-Maritime de l’ordre des médecins contre le D^r A.
Sur la recevabilité de la plainte :
4. En premier lieu, eu égard à l’objet de la procédure de conciliation, définie et organisée par l’article L. 4123-2 du code de la santé publique, qui est de permettre aux parties de régler le différend qui les oppose avant qu’il soit éventuellement porté devant le juge disciplinaire, et à la mission de l’ordre qu’il exerce à travers ses différents conseils de veiller au respect de la déontologie médicale, la procédure de conciliation est sans objet lorsque la plainte émane d’un organe de l’ordre. Dès lors, l’absence de tentative de conciliation n’entache pas d’irrecevabilité la plainte du conseil départemental de la Seine-Maritime de l’ordre des médecins, même si celle-ci repose sur des faits signalés par des tiers.
5. En deuxième lieu, si le D^r A fait valoir que la plainte n’était pas accompagnée du compte rendu de l’entretien individuel qu’il a eu avec le conseil départemental, ce moyen est inopérant à l’encontre de la recevabilité de la plainte. En tout état de cause, à supposer qu’un tel compte rendu eût été rédigé, un tel document ne pouvait être joint à la plainte dès lors que les propos qui y ont alors été tenus ne pouvaient être ultérieurement utilisés dans le cadre de la procédure disciplinaire.

3 CHAMBRE DISCIPLINAIRE NATIONALE
DE L’ORDRE DES MEDECINS 4 rue Léon Jost – 75855 PARIS CEDEX 17 6. En troisième lieu, si le D^r A soutient que c’est suite à la demande de M^me B que la décision de porter plainte a été adoptée par le conseil départemental à bulletins secrets, cette circonstance n’a pu affecter le sens de la décision prise.
7. Il s’ensuit que le D^r A n’est pas fondé à soutenir que la plainte du conseil départemental de la
Seine-Maritime de l’ordre des médecins est irrecevable.
Sur le bien-fondé de la plainte :
8. Le 1er mars 2021, le P^r B, chef du service de génétique au CHU ABC, a été pris en charge par le service de neurologie de cet établissement pour le traitement d’une pathologie oculaire, sur prescription et sous le contrôle du D^r A, praticien hospitalier spécialiste en neurologie. Un cathéter veineux central a été posé pour un traitement du patient par plasmaphérèses, en ambulatoire. Immédiatement après le retrait de ce cathéter, le vendredi 12 mars 2021 à 17 heures 30, le patient a ressenti d’importantes difficultés respiratoires, nécessitant son transfert dans le service de réanimation à 18 heures 55, où une embolie gazeuse pulmonaire a été diagnostiquée. L’état du patient s’aggravant, son transfert vers le centre hospitalier de Garches à 23 heures 15 en vue d’un traitement par caisson hyperbare a été décidé et réalisé dans la nuit. L’aggravation s’est cependant poursuivie et le patient est décédé le samedi 13 mars à 15 heures 16.
9. En premier lieu, aux termes de l’article R. 4127-32 du code de la santé publique « le médecin s’engage à assurer personnellement au patient des soins consciencieux, dévoués et fondés sur les données acquises de la science, en faisant appel, s’il y a lieu, à l’aide de tiers compétents ».
L’article R. 4127-34 du même code l’oblige à « formuler ses prescriptions avec toute la clarté indispensable, veiller à leur compréhension par le patient et son entourage et s’efforcer d’en obtenir la bonne exécution ». En outre, l’article R. 4311-9 du même code dispose : « L’infirmier ou l’infirmière est habilité à accomplir sur prescription médicale écrite, qualitative et quantitative, datée et signée, les actes et soins suivants, à condition qu’un médecin puisse intervenir à tout moment : (…) 4° Ablation de cathéters centraux et intrathécaux (…) ».
10. Il résulte de l’instruction et notamment du rapport de l’expertise ordonnée par la commission de conciliation et d’indemnisation de Haute-Normandie, daté du 17 novembre 2021, que le D^r A a régulièrement prescrit le retrait du cathéter veineux central, que l’infirmière qui a procédé à ce retrait était habilitée à exécuter cet acte, que plusieurs médecins étaient présents dans le service lorsque le retrait a été réalisé mais que les conditions dans lesquelles l’infirmière chargée de cet acte, en particulier le non-respect du protocole exigeant de placer le patient en position de Trendetenburg (tête en bas), ont été à l’origine du décès du patient. Dans ces conditions, et alors qu’il ne lui revenait de vérifier ni la compétence de l’infirmière chargée d’exécuter l’acte qu’il avait prescrit ni la bonne exécution de celui-ci, le
D^r A ne peut être regardé comme ayant méconnu les articles R. 4127-32 et R. 4127-34 du code de la santé publique.
11. En second lieu, aux termes de l’article R. 4127-56 du code de la santé publique : «
Les médecins doivent entretenir entre eux des rapports de bonne confraternité. (…) Les médecins se doivent assistance dans l’adversité. » En outre, l’article R. 4127-37-4 du même code dispose : « Le médecin accompagne la personne selon les principes et dans les conditions énoncés à l’article R. 4127-38. Il veille également à ce que l’entourage du patient soit informé de la situation et reçoive le soutien nécessaire. » Quant à l’article R. 4127-38, il prévoit que « le médecin doit accompagner le mourant jusqu’à ses derniers moments, assurer par des soins et mesures appropriés la qualité d’une vie qui prend fin, sauvegarder la dignité du malade et réconforter son entourage ».

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DE L’ORDRE DES MEDECINS 4 rue Léon Jost – 75855 PARIS CEDEX 17 12. Il résulte de l’instruction que, le 12 mars 2021, quelques minutes après ce grave accident, le
P^r B a été pris en charge par les médecins anesthésistes-réanimateurs puis a été transféré au Centre hospitalier de Garches. Le D^r A indique qu’il a été présent depuis l’appel des réanimateurs dans le service jusqu’à la stabilisation le soir même à 22 heures, qu’il a appelé M^me B juste après l’angioscanner pour l’informer de la situation clinique, qu’il l’a vue dans la salle des familles du service de réanimation avec le P^r C et le D^r D, qu’à la suite du décès du P^r B, il a déposé un mot de condoléances, manuscrit et sur papier à en-tête personnel, dans la boîte aux lettres de son épouse le 15 mars 2021 et, s’il n’a été présent ni aux obsèques, ni aux réunions de médiation, ni à la réunion d’expertise, c’était pour ne pas raviver la détresse et la colère de la famille suite à cet événement dramatique. Dans ces circonstances, qui ne sont pas contredites par les pièces du dossier, le D^r A ne peut être regardé comme ayant méconnu les articles R. 4127-37-4, R. 4127-38 et R. 4127-56 du code de la santé publique.
13. Il résulte de ce qui précède que le D^r A est fondé à demander le rejet de la plainte du conseil départemental de la Seine-Maritime de l’ordre des médecins.
PAR CES MOTIFS,
DECIDE:
Article 1er : La décision du 25 octobre 2023 de la chambre disciplinaire de première instance de
Normandie de l’ordre des médecins, rectifiée par une ordonnance du 3 novembre 2023, est annulée.
Article 2 : La plainte du conseil départemental de la Seine-Maritime de l’ordre des médecins est rejetée.
Article 3 : La présente décision sera notifiée au D^r A, au conseil départemental de la SeineMaritime de l’ordre des médecins, à la chambre disciplinaire de première instance de
Normandie de l’ordre des médecins, au directeur général de l’agence régionale de santé de
Normandie, au procureur de la République près le tribunal judiciaire de Rouen, au
Conseil national de l’ordre des médecins et au ministre chargé de la santé.

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Ainsi fait et délibéré, à l’issue de l’audience du 9 janvier 2025, par : M. Fraisse, conseiller d’Etat honoraire, président ; Mmes les D^rs Baland-Peltre, Bohl, Masson, Parrenin, M. le P^r Besson, membres.

Le conseiller d’Etat honoraire, président de la chambre disciplinaire nationale de l’ordre des médecins
Régis Fraisse
Le greffier en chef
François-Patrice Battais
La République mande et ordonne au ministre chargé de la santé en ce qui le concerne, ou à tous commissaires de justice à ce requis en ce qui concerne les voies de droit commun contre les parties privées, de pourvoir à l’exécution de la présente décision.

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