Dossier n° 5171 D^r Nicolas R Séance du 12 mars 2015 Lecture du 16 avril 2015
LA SECTION DES ASSURANCES SOCIALES DU CONSEIL NATIONAL DE L’ORDRE DES MEDECINS, Vu 1°), enregistrés au secrétariat de la section des assurances sociales du Conseil national de l’Ordre des médecins le 3 septembre 2014, la requête et le mémoire présentés pour le D^r Nicolas R, qualifié spécialiste en radio-diagnostic et imagerie médicale, tendant à ce que la section réforme une décision, en date du 7 juillet 2014, par laquelle la section des assurances sociales de la chambre disciplinaire de première instance de l’Ordre des médecins de Rhône-Alpes, statuant sur la plainte de la caisse primaire d’assurance maladie de Haute-Savoie, dont le siège est 2, rue Robert Schuman, 74984 ANNECY CEDEX 9, et du médecin-conseil chef de service de l’échelon local de Haute-Savoie, dont l’adresse postale est 2, rue Robert Schuman, B.P. 372, 74012 ANNECY CEDEX, a prononcé à l’encontre du D^r Nicolas R la sanction de l’interdiction du droit de donner des soins aux assurés sociaux pendant une durée d’un an dont six mois avec le bénéfice du sursis, par les motifs que, étant remarqué que le contrôle de son activité a porté sur une période de près de vingt-six mois et qu’aucun acte fictif ne lui est reproché, le D^r R entend tout d’abord soutenir que, contrairement à ce qu’ont estimé les premiers juges, le directeur de la santé de la caisse primaire d’assurance maladie de Haute-Savoie n’était pas compétent pour lui notifier les griefs retenus dans la plainte, faute de mandat donné par le directeur de la caisse primaire d’assurance maladie, et qu’il y a lieu, dès lors, d’annuler la décision dont il est fait appel ; que les anomalies relevées dans les plaintes ont majoritairement un caractère non intentionnel et qu’il s’agit d’erreurs de cotation involontaires ; que, désormais, le D^r R s’emploie à mieux appliquer les dispositions de la nomenclature générale des actes professionnels (NGAP) et de la classification commune des actes médicaux (CCAM) régissant la matière et respecte les cotations qu’elles imposent ; que la sanction prononcée a un caractère excessif et qu’il a intégralement remboursé les sommes correspondant à l’indu né des irrégularités reprochées ; qu’il était de bonne foi et qu’il y a lieu de réduire la sanction en l’assortissant intégralement du sursis ;

Vu la décision attaquée ;

Vu, 2°), enregistrés comme ci-dessus les 5 et 8 septembre 2014, la requête et le mémoire d’appel présentés par le médecin-conseil chef de service de l’échelon local de Haute-Savoie ; il tend à ce que soit prononcée une sanction plus importante à l’encontre du D^r R, et rejetée la requête de ce praticien ; le médecin-conseil estime que le comportement du D^r R, en raison de son caractère systématique, est de nature frauduleuse puisqu’il a facturé à taux plein des actes à des dates fictives et méconnu les règles de facturation d’ostéodensitométries, qu’il a pratiqué des radiographies inutiles, exposant ses patients à des radiations ionisantes massives, sans analyse préalable permettant de s’assurer que cette exposition présentait un avantage médical direct suffisant au regard du risque encouru ; que le D^r R a méconnu le caractère intentionnel des faits qui lui sont reprochés ; qu’il est donc demandé de reconnaître que les abus, fautes, et fraudes répétées justifient une sanction plus importante, ou, à tout le moins, la confirmation de celle prononcée par les premiers juges ;

Vu, enregistré comme ci-dessus le 20 octobre 2014, le mémoire présenté pour le D^r Nicolas R ; il tend aux mêmes fins que sa requête, avec des observations complémentaires qu’il développe en premier lieu quant aux griefs qui lui sont reprochés ; en ce qui concerne la discordance entre les dates de facturation et de réalisation effective des examens, il reconnaît la réalité de ce grief, mais fait état de la position prise par les radiologues et la Fédération nationale des médecins radiologues contre la règle de facturation à 50 % du second acte lorsque les techniques et les appareils sont différents, dans des salles distinctes en des temps différents et affirme que c’est en espérant que cette exception à la règle soit légitimement reconnue qu’il a télétransmis à des jours différents, des actes indépendants réalisés le même jour sur un même patient ; en ce qui concerne l’association d’actes d’échographie non autorisée par la CCAM, il dit n’en avoir pas eu connaissance et n’avoir jamais été alerté sur sa mauvaise application ; en ce qui concerne l’utilisation du code Acte Global pour les arthroscanners, la division en deux actes distincts est le résultat de la pratique de cet acte en deux temps sur deux sites différents, sans volonté de contourner la CCAM, et le D^r R affirme qu’il a changé sa pratique depuis mai 2012 ; en ce qui concerne les radiographies non médicalement justifiées, pour la pratique systématique d’un bilan radiographique bassin et rachis lombaire avant ostéodensitométrie entraînant une exposition non justifiée aux rayonnements ionisants, c’était une pratique courante dans le département permettant de rechercher une maladie responsable d’une ostéoporose secondaire, une cause de fracture, et de mettre en évidence des déformations vertébrales ; en ce qui concerne la facturation d’ostéodensitométries en dehors des critères de remboursement, il faisait confiance aux prescripteurs quant à l’indication ou non de la réalisation d’une ostéodensitométrie ; en ce qui concerne la facturation le même jour d’une échographie du sein à taux plein et d’une mammographie, il s’agit d’une erreur dans un petit nombre de dossiers ; en ce qui concerne l’absence de compte-rendu ou leur caractère incomplet, l’indication est toujours précisée, les comptes-rendus sont tous signés par le médecin, et dans le dossier n° 86, l’acte a été réalisé et interprété ; en second lieu, le D^r R affirme avoir revu son activité de façon à respecter désormais la CCAM ; en troisième lieu, il remarque que la fermeture de son cabinet priverait les patients d’un accès local à un centre d’imagerie ; en quatrième lieu il déclare avoir remboursé l’intégralité de l’indu, et avoir modifié sa pratique ;

Vu, enregistrée comme ci-dessus le 30 octobre 2014, la correspondance par laquelle le médecin-conseil chef de service de l’échelon local de Haute-Savoie déclare maintenir l’ensemble des griefs, que le D^r R a d’ailleurs reconnus ;

Vu, enregistrées comme ci-dessus les correspondances en date du 4 janvier 2015, par lesquelles le secrétariat de la section des assurances sociales du Conseil national de l’Ordre des médecins fait connaître au D^r R, au médecin-conseil chef de service de l’échelon local de Haute-Savoie et la caisse primaire d’assurance maladie de Haute-Savoie que la décision qui doit intervenir est susceptible d’être fondée sur un moyen d’ordre public relevé d’office, et leur précise que ce moyen est tiré de ce que les griefs reprochés au D^r R portent sur des faits antérieurs au délai de prescription de trois ans tels que prévu à l’article R 145-17 du code de la sécurité sociale ;

Vu, enregistré comme ci-dessus le 9 février 2015, le mémoire par lequel le médecin-conseil chef de service de l’échelon local de Haute-Savoie précise que sa plainte devant la section des assurances sociales de la chambre disciplinaire de première instance de l’Ordre des médecins a été enregistrée le 17 décembre 2012 et que la liste des actes concernant les faits reprochés, qu’il joint à son mémoire, montre que les griefs reprochés au D^r R ne portent pas, même en partie, sur des faits antérieurs au délai de prescription de trois ans ;

Vu les autres pièces produites et jointes au dossier ;

Vu le code de justice administrative ;

Vu le code de la santé publique, notamment ses articles R 4127-1 et suivants ;

Vu le code de la sécurité sociale, notamment ses articles L 145-1 à L 145-9 et R 145-4 à R 145-68 ;

Vu les dispositions du décret n° 48-1671 du 26 octobre 1948 modifié, relatif au fonctionnement des conseils de l’Ordre des médecins, des chirurgiens-dentistes, des sages-femmes et de la section disciplinaire du Conseil national de l’Ordre des médecins maintenues en vigueur par les dispositions de l’article 8 du décret n° 2013-547 du 26 juin 2013 ;

Vu la nomenclature générale des actes professionnels des médecins, des chirurgiens-dentistes, des sages-femmes et des auxiliaires médicaux fixée par l’arrêté du 27 mars 1972 modifié ;

Vu la classification commune des actes médicaux ;

Après avoir entendu en séance publique :

 – Mme le D^r RIO en la lecture de son rapport ;

 – M^e FRANÇAIS, avocat, en ses observations pour le D^r R et le D^r Nicolas R en ses explications orales ;

 – Le D^r HOST, médecin-conseil, en ses observations pour la caisse primaire d’assurance maladie de Haute-Savoie et le médecin-conseil chef de service de l’échelon local de Haute-Savoie ;

Le D^r R ayant eu la parole en dernier ;

APRES EN AVOIR DELIBERE, Sur la régularité de la décision attaquée :

Considérant que les sections des assurances sociales ne peuvent être saisies de plaintes portant sur des faits antérieurs au délai de prescription de trois ans tel que prévu à l’article R 145-17 du code de la sécurité sociale ; que cependant, la plainte de la caisse primaire d’assurance maladie de Haute-Savoie qui a été enregistrée le 21 mai 2013, au secrétariat de la section des assurances sociales de la chambre disciplinaire de première instance de l’Ordre des médecins de Rhône-Alpes, comporte parmi les griefs reprochés au D^r Nicolas R, des actes antérieurs au 21 mai 2010 ; qu’en n’excluant pas ces actes prescrits, les premiers juges ont commis une erreur de droit ; qu’il y a lieu en conséquence d’annuler la décision du 7 juillet 2014 dont il est fait appel ;

Considérant que l’affaire étant en état, il y a lieu d’évoquer et de statuer ;

Considérant qu’à l’occasion d’une analyse de l’activité du D^r Nicolas R, des anomalies ont été relevées pendant la période du 1^er janvier 2010 au 15 mars 2012, dans les facturations de ses actes présentées au remboursement de l’assurance maladie ; que le médecin-conseil chef de service de l’échelon local de Haute-Savoie et la caisse primaire d’assurance maladie de Haute-Savoie ont saisi la section des assurances sociales de la chambre disciplinaire de première instance de l’Ordre des médecins de Rhône-Alpes d’un certain nombre de griefs à l’encontre de ce praticien en fournissant le tableau des actes en cause ; qu’il y a lieu d’exclure parmi les faits reprochés par la caisse primaire d’assurance maladie ceux commis à une date antérieure au 21 mai 2010 qui étaient prescrits à la date de sa plainte ;

Sur la régularité de la procédure de contrôle :

Considérant que si l’article D 315-3 du code de la sécurité sociale fixe un délai au-delà duquel la caisse, faute d’avoir informé le professionnel des suites qu’elle envisage de donner aux griefs notifiés au professionnel de santé, est réputée avoir renoncé à exercer des poursuites, l’irrecevabilité de la saisine résultant du défaut de cette formalité ne vaut toutefois, aux termes mêmes de cet article, que pour la caisse ; que si, par une correspondance du 15 mai 2012, signée par le directeur de la santé de la caisse, il a été indiqué au D^r R les griefs relevés par le service médical et la possibilité de solliciter un entretien dans un délai d’un mois, en application des dispositions de l’article R 315-1-2 du code de la sécurité sociale, l’absence de délégation donnée au signataire du courrier est, en tout état de cause, sans influence sur la régularité de la procédure suivie devant la juridiction ordinale, dès lors que, le D^r R a été informé le 17 juillet 2012, par un courrier du directeur de la caisse des suites que l’assurance maladie entendait donner aux griefs qui lui avaient été notifiés, ainsi que le prévoient les dispositions de l’article D 315-3 du code de la sécurité sociale ;

Sur les griefs :

Considérant, en premier lieu, qu’aux termes de l’article III-3 des dispositions diverses du livre III de la CCAM : « l’association de deux actes ou plus, y compris les gestes complémentaires, peut être tarifée. L’acte dont le tarif hors modificateurs est le plus élevé, est tarifé à taux plein, le second est tarifé à 50 % de sa valeur » ; que, cependant, dans 76 dossiers (nos 1, 2, 4 à 6, 12 à 15, 17, 19, 21, 23 à 32, 34 à 40, 42, 46 à 64, 66 à 69, 71 à 79, 82, 84 à 95 et 98) ainsi que cela ressort des comptes-rendus d’examen et des déclarations des patients, le D^r R a facturé de façon irrégulière et répétée à l’assurance maladie des actes à des dates fictives, ce qui lui a permis de contourner les règles de la CCAM ci-dessus rappelées et de facturer à taux plein soit des actes qui n’auraient pas dû être facturés, soit des actes qui auraient dû être tarifés à 50 % de leur valeur ;

Considérant, en second lieu, que les plaignants font valoir que, pour quarante cinq dossiers (nos 2, 6, 13 à 15, 17, 19, 27, 30, 31, 39 à 42, 44, 46, 48, 50 à 59, 61, 63 à 64, 67 à 69, 76 à 79, 82, 84, 85, 87, 89 et 91 à 93) issus d’un échantillonnage retenu sur 337 ostéodensitométries, le D^r R a facturé systématiquement, en plus de chacune des 337 ostéodensitométries, des radios du bassin et du rachis lombaire, alors que ces dernières n’étaient pas prescrites par le médecin prescripteur ; que d’ailleurs les indications de ces radiographies supplémentaires ne sont pas précisées par le radiologue dans les comptes-rendus correspondant ; qu’ainsi il a facturé de façon injustifiée à l’assurance maladie des actes dont la réalisation a pu inutilement exposer les assurés en cause à des rayonnements ionisants ;

Considérant, en troisième lieu, qu’il est reproché au D^r R d’avoir facturé des actes en ne respectant pas les règles figurant dans la CCAM ; qu’il a en effet, dans douze dossiers (nos 4, 6, 14, 17, 19, 30, 39, 57, 58, 76, 77 et 92) appliqué la cotation PAQK007 prévue à l’article 15.01.04 du livre II de la CCAM pour une ostéodensitométrie alors que les comptes rendus des actes ainsi tarifés ne correspondent pas aux indications figurant audit article pour leur remboursement ; qu’il a, dans les 780 dossiers en cause, dont treize correspondent à des patients examinés par le service médical (nos 5, 7 à 11, 16, 18, 20, 22, 33, 37 et 38), facturé chaque acte lors d’une association d’échographies, alors qu’il résulte de l’article III-3 des dispositions diverses du livre III de la CCAM que seul l’acte dont le tarif était le plus élevé pouvait être tarifé à taux plein, le second étant tarifé à 50 % de sa valeur ; qu’il a de même, pour un patient (n° 3), facturé à la fois une scanographie d’un segment de la colonne vertébrale avec le code LHQK001 et une scanographie des membres inférieurs avec le code NZQK002, alors que seul le scanner des membres inférieurs pouvait être facturé selon le e) du B de l’article III du livre III de la CCAM ; que pour trente patients, alors que la CCAM prévoit à l’article III-3 du livre III déjà mentionné que, lorsqu’une mammographie est associée à un acte d’échographie du sein, la mammographie est tarifée à taux plein et l’échographie à 50 %, le D^r R a facturé les deux actes à taux plein ; que de même, pour un patient (n° 15), il a coté à taux plein une ostéodensitométrie et une échographie transcutanée de la glande thyroïde, alors que le deuxième acte ne pouvait être facturé qu’à 50 % de sa cotation ; qu’il est relevé des erreurs de codage dans le dossier n° 29, une échographie de l’appareil urinaire ayant été codée ZCQM005 au lieu de JAQM004, dans le dossier n° 35, pour une radiographie des deux pieds selon trois incidences codée par lui NDQK004 + NDQK004/2, au lieu de NDQK002, et dans le dossier n° 90 où il a appliqué pour une radiographie du bassin la cotation NAQK023 au lieu de NAQK015, pour une radio du crâne selon deux incidences la cotation LAQK005 au lieu de LAQK003, pour une radiographie de l’humérus la cotation MAQK2003 + MFQK002 au lieu de MBQK001 + MBQK001/2 et NFQK002 correspondant à une radio du genou au lieu de NBQK001 + NBQK001 1/2 ; qu’il ressort de l’instruction que le D^r R a, à 195 reprises, facturé isolément une arthrographie et un scanner alors qu’il s’agissait d’un arthroscanner, acte global selon la CCAM, qui devait recevoir une facturation unique ;

Considérant enfin, qu’il résulte des articles I-4 et I-5 des dispositions générales de la CCAM que seuls peuvent être pris en charge ou remboursés par l’assurance maladie des actes ayant fait l’objet d’un compte-rendu écrit et détaillé réalisé par le médecin ayant pratiqué l’acte ; que cependant les comptes-rendus figurant dans trente et un dossiers (nos 4, 6, 14, 17, 19, 30, 39, 43, 44, 48, 52, 53, 54, 56, 64, 65, 67, 68, 70, 78, 79, 80, 81, 82, 83, 84, 85, 87, 89, 91 et 93) sont incomplets en ce qu’ils ne comportent ni indication de l’acte, ni identité du professionnel, ni sa signature, et que, de ce fait, les actes en cause ne pouvaient faire l’objet d’un remboursement de la part de l’assurance maladie ; qu’il y a lieu d’exclure de ce grief le n° 86 dans la mesure où compte tenu des pièces du dossier, il peut être admis que le compte-rendu de la radiographie de l’articulation coxo-fémorale en cause peut être considéré comme faisant partie de celui relatif à une radiographie du bassin effectuée dans le même temps ;

Considérant que les faits retenus ci-dessus à l’encontre du D^r R, en ce qu’ils révèlent un comportement contraire aux obligations qui s’imposent au médecin, notamment celles résultant de l’article L 162-2-1 du code de la sécurité sociale qui lui impose de respecter la plus stricte économie compatible avec la qualité, la sécurité et l’efficacité des soins, et de l’article R 4127-29 du code de la santé publique qui lui interdit tout abus de cotation, ont le caractère de fautes et abus susceptibles de lui valoir le prononcé d’une sanction en application des dispositions des articles L 145-1 et L 145-2 du code de la sécurité sociale ; qu’il sera fait une juste appréciation de la gravité de son comportement fautif en infligeant au D^r R une interdiction du droit de donner des soins aux assurés sociaux pendant une période d’un an dont neuf mois avec le bénéfice du sursis ;

PAR CES MOTIFS,
D E C I D E :

Article 1^er : La décision en date du 7 juillet 2014 de la section des assurances sociales de la chambre disciplinaire de première instance de l’Ordre des médecins de Rhône-Alpes est annulée.

Article 2 : Il est infligé au D^r Nicolas R la sanction de l’interdiction du droit de donner des soins aux assurés sociaux pendant un an. Il sera sursis pour une durée de neuf mois à l’exécution de cette sanction dans les conditions fixées à l’article L 145-2 du code de la sécurité sociale.

Article 3 : L’exécution de cette sanction pour la partie non assortie du sursis, prononcée à l’encontre du D^r R prendra effet le 1^er septembre 2015 à 0 h et cessera de porter effet le 30 novembre 2015 à minuit.

Article 4 : La présente décision sera notifiée au D^r R, à la caisse primaire d’assurance maladie de Haute-Savoie, au médecin-conseil chef de service de l’échelon local de Haute-Savoie, à la section des assurances sociales de la chambre disciplinaire de première instance de l’Ordre des médecins de Rhône-Alpes, au conseil départemental de l’Ordre des médecins de Haute-Savoie, au directeur général de l’Agence régionale de santé de Rhône-Alpes, au ministre chargé de la sécurité sociale et au ministre chargé de l’agriculture.

Délibéré dans la même composition qu’à l’audience du 12 mars 2015, où siégeaient M. SAUZAY, Conseiller d’Etat honoraire, président ; M. le D^r LE DOUARIN et M. le D^r MORNAT, membres suppléants, nommés par le Conseil national de l’Ordre des médecins ; Mme le D^r RIO et M. le D^r LEROY, membres suppléants, nommés par le ministre chargé de la sécurité sociale.

Lu en séance publique le 16 avril 2015.

LE CONSEILLER D’ETAT HONORAIRE PRESIDENT DE LA SECTION DES ASSURANCES SOCIALES DU CONSEIL NATIONAL DE L’ORDRE DES MEDECINS

P. SAUZAY
LE SECRETAIRE DE LA
SECTION DES ASSURANCES SOCIALES
M-A. PEIFFER