CHAMBRE DISCIPLINAIRE NATIONALE ORDRE NATIONAL DES INFIRMIERS 228, rue du Faubourg Saint Martin – 75010 PARIS

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Affaire M^me X

c/ M. Y et M^me Z

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N° 82-2022-00520 et 82-2022-00522

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Audience publique du 9 juin 2025

Décision rendue publique par affichage le 15 octobre 2025

Motivation de la décision à partir de la page 4

Disposition(s) principale(s) citée(s) : Articles R. 4312-10, 11 et 12 du code de la santé publique

Manquement(s) principaux : manquement à l’obligation de délivrer des soins consciencieux, attentifs et fondés sur les données acquises de la science ainsi qu’à l’obligation d’assurer la continuité des soins (non)

Autres solutions : Dispositif de la décision* : minoration de la sanction infligée en première instance

*Sanction : avertissement

LA CHAMBRE DISCIPLINAIRE NATIONALE DE L’ORDRE DES INFIRMIERS, Le 8 décembre 2021, M^me X a porté plainte contre M. Y et M^me Z, infirmiers libéraux exerçant à Caussade (Tarn-et-Garonne), auprès du conseil départemental du Tarn-et- Garonne de l’Ordre des Infirmiers. En l’absence de conciliation, le conseil départemental a transmis la plainte, sans s’y associer, à la chambre disciplinaire de première instance d’Occitanie de l’Ordre des Infirmiers.

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Par une décision du 10 août 2022, la chambre disciplinaire de première instance a infligé à M. Y et à M^me Z la sanction de l’interdiction d’exercer la profession d’infirmier pour une durée d’un mois.

1°/ Par une requête en appel et un mémoire en réplique, enregistrés le 7 septembre 2022 et le 12 août 2024, M. Y demande à la Chambre Disciplinaire Nationale de l’Ordre des Infirmiers :

1°) d’annuler la décision de la chambre disciplinaire de première instance ;

2°) de rejeter la plainte de M^me X ;

3°) de mettre à la charge de M^me X le versement d’une somme de 1 500 euros au titre du I de l’article 75 de la loi du 10 juillet 1991 ;

4°) de la condamner aux dépens.

M. Y soutient que :

- la décision attaquée est insuffisamment motivée ;

- si, en vertu du 14° de l’article R. 4311-7 du code de la santé publique, la pose d’une sonde gastrique peut être effectuée par un infirmier, ces dispositions ne visent pas la pose ou la remise en place d’une sonde de gastrostomie, laquelle est réservée au médecin, de sorte qu’il ne saurait être reproché à l’infirmier de ne pas l’avoir remise en place et qu’il lui revenait seulement d’en vérifier le bon positionnement ;

- si la plaignante et la décision attaquée se fondent sur une ordonnance du docteur Molnar-Stanciu, selon laquelle il devait remettre la sonde en place si elle chutait, il n’a jamais été destinataire de cette ordonnance ;

- la décision attaquée n’a pas tenu compte de son absence durant les faits litigieux, alors qu’il était en congés et avait pris contact avec M^me Z ;

- le patient a voulu conserver une certaine autonomie, bien que lui-même et sa consœur aient conseillé à M^me X une prise en charge à son domicile ou en milieu hospitalier ;

- avec sa consœur, il a collaboré avec RESO 82 et le docteur Deville, médecin traitant de M. A, pour essayer d’établir un protocole de soins le plus approprié, ce dernier attestant d’ailleurs ne pas avoir constaté de manquements graves aux soins dispensés.

2°/ Par une requête en appel, enregistrée le 12 septembre 2022, M^me Z demande à la Chambre Disciplinaire Nationale de l’Ordre des Infirmiers :

1°) d’annuler la décision de la chambre disciplinaire de première instance ;

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2°) de rejeter la plainte de M^me X ;

3°) de mettre à la charge de M^me X le versement d’une somme de 1 000 euros au titre du I de l’article 75 de la loi du 10 juillet 1991.

M^me Z soutient que :

- la décision attaquée est insuffisamment motivée ;

- si, en vertu du 14° de l’article R. 4311-7 du code de la santé publique, la pose d’une sonde gastrique peut être effectuée par un infirmier, ces dispositions ne visent pas la pose ou la remise en place d’une sonde de gastrostomie, laquelle est réservée au médecin, de sorte qu’il ne saurait être reproché à l’infirmier de ne pas l’avoir remise en place et qu’il lui revenait seulement d’en vérifier le bon positionnement ;

- contrairement à ce qu’a retenu la chambre disciplinaire de première instance, la continuité des soins a bien été assurée puisque M. A a été transféré à la clinique du Pont de Chaumes quelques heures seulement après la chute de la sonde de gastrostomie.

La requête d’appel a été communiquée à M^me X et au conseil départemental du Tarn- et-Garonne de l’Ordre des Infirmiers qui n’ont pas produit de mémoire.

Par une ordonnance du 20 décembre 2024, la clôture de l’instruction a été fixée au 7 janvier 2025 ;

Vu les autres pièces du dossier ;

Vu :

- le code de la santé publique ;

- le code de justice administrative ;

- la loi n° 91-647 du 10 juillet 1991, notamment son article 75 ;

Les parties ayant été régulièrement averties du jour de l’audience publique ;

Après avoir entendu au cours de l’audience publique du 9 juin 2025 :

- le rapport lu par M. Frédéric LOIZEMANT ;

- M^me X et son conseil, convoqués, non présents ;

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— M. Y et son conseil, Maître Geoffroy BOGGIA, convoqués, son conseil présent et entendu ;

- M^me Z et son conseil, Maître Juliette FERRE, convoqués, son conseil présent et entendu ;

APRES EN AVOIR DELIBERE,

1. Les requêtes d’appel de M. Y et de M^me Z sont dirigées contre la même décision de la chambre disciplinaire de première instance d’Occitanie de l’Ordre des Infirmiers. Il y a lieu en conséquence de les joindre et de statuer par une seule décision.

2. M. Y et M^me Z, infirmiers libéraux à Caussade (Tarn-et-Garonne), ont prodigué à compter du mois de janvier 2021 des soins infirmiers à M. Marius A, ex-mari de M^me X et père de leurs trois enfants, qui était atteint d’un cancer en phase terminale. A la suite du décès de ce dernier survenu le 12 mai 2021, M^me X a porté plainte contre M. Y et M^me Z auprès du conseil départemental du Tarn-et-Garonne de l’Ordre des Infirmiers, lequel ne s’est pas associé à sa plainte. Par une décision du 10 août 2022, dont M. Y et M^me Z relèvent appel, la chambre disciplinaire de première instance d’Occitanie de l’Ordre des Infirmiers leur a infligé la sanction de l’interdiction d’exercer la profession d’infirmier pour une durée d’un mois.

Sur la régularité de la décision attaquée : 3. Contrairement à ce que soutiennent M. Y et M^me Z, la décision attaquée comporte l’énoncé des considérations de droit et de fait qui en constituent le fondement. Elle est dès lors suffisamment motivée.

Sur le bien-fondé de la décision attaquée :

Sur les griefs :

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D’une part, aux termes de l’article R. 4312-10 du code de la santé publique : « L’infirmier agit en toutes circonstances dans l’intérêt du patient. / Ses soins sont consciencieux, attentifs et fondés sur les données acquises de la science. / Il y consacre le temps nécessaire en s’aidant, dans toute la mesure du possible, des méthodes scientifiques et professionnelles les mieux adaptées. Il sollicite, s’il y a lieu, les concours appropriés. / Il ne doit pas, sauf circonstances exceptionnelles, entreprendre ou poursuivre des soins dans des domaines qui dépassent ses connaissances, son expérience, ses compétences ou les moyens dont il dispose. / L’infirmier ne peut pas conseiller et proposer au patient ou à son entourage, comme salutaire ou sans danger, un remède ou un procédé illusoire ou insuffisamment éprouvé. Toute pratique de charlatanisme est interdite ». Aux termes de l’article R. 4312-11 du même code : « L’infirmier doit écouter, examiner, conseiller, éduquer ou soigner avec la même conscience toutes les personnes quels que soient, notamment, leur origine, leurs mœurs, leur situation sociale ou de famille, leur croyance ou leur religion, leur handicap, leur état de santé, leur âge, leur sexe, leur réputation, les sentiments qu’il peut éprouver à leur égard ou leur situation vis-à-vis du système de protection sociale. / Il leur apporte son concours en toutes circonstances. / Il ne doit jamais se départir d’une attitude correcte et attentive envers la personne prise en charge. » Aux termes enfin de l’article R. 4312-12 du même code : « Dès lors qu’il a accepté d’effectuer des soins, l’infirmier est tenu d’en assurer la continuité. / Hors le cas d’urgence et celui où il manquerait à ses devoirs d’humanité, un infirmier a le droit de refuser ses soins pour une raison professionnelle ou personnelle. / Si l’infirmier se trouve dans l’obligation d’interrompre ou décide de ne pas effectuer des soins, il doit, sous réserve de ne pas nuire au patient, lui en expliquer les raisons, l’orienter vers un confrère ou une structure adaptée et transmettre les informations utiles à la poursuite des soins ».

D’autre part, aux termes de l’article R. 4311-7 du code de la santé publique : « L’infirmier ou l’infirmière est habilité à pratiquer les actes suivants soit en application d’une prescription médicale ou d’une prescription par un infirmier exerçant en pratique avancée dans les conditions prévues à l’article R. 4301-3 qui, sauf urgence, est écrite, qualitative et quantitative, datée et signée, soit en application d’un protocole écrit, qualitatif et quantitatif, préalablement établi, daté et signé par un médecin : […] 14° Pose de sondes gastriques en vue de tubage, d’aspiration, de lavage ou d’alimentation gastrique… »

Il résulte en premier lieu de l’instruction que, le 6 avril 2021, M. A a fait part à M^me X de ce que la sonde qui l’alimentait était totalement sortie 5

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de l’orifice de gastrostomie. M. Y, qui était en congés ce jour-là, a alerté M^me Z qui a indiqué à M^me X qu’elle ne devait pas tenter de remettre la sonde en place. Celle-ci l’a finalement été dans l’après-midi, lors d’une intervention chirurgicale subie par M. A à la clinique du Pont de Chaumes. Contrairement à ce qu’ont retenu les premiers juges, il ne saurait toutefois être reproché aux infirmiers de n’avoir pas procédé eux- mêmes à la remise en place de la sonde de gastrostomie dès lors que si les dispositions précitées du 14° de l’article R. 4311-7 du code de la santé publique permettent à l’infirmier de procéder à la pose d’une sonde gastrique, ces dispositions ne visent pas la pose, la remise en place ou le changement d’une sonde de gastrostomie, lesquels relèvent d’un acte médical et non d’un acte infirmier, de sorte que les infirmiers ne peuvent l’effectuer eux-mêmes. M. Y et M^me Z sont dès lors fondés à soutenir que c’est à tort que la chambre disciplinaire de première instance a jugé qu’en ne procédant pas à la remise en place de la sonde de gastrostomie, ils ont manqué à leur obligation de délivrer à M. A des soins consciencieux, attentifs et fondés sur les données acquises de la science.

7. Toutefois, en second lieu, ainsi que l’a retenu la chambre disciplinaire de première instance, il revenait aux infirmiers de s’assurer du bon positionnement de cette sonde et d’alerter le médecin en cas de mauvais positionnement afin de s’acquitter de leur obligation d’assurer la continuité des soins. Or, si M. A a été hospitalisé à la clinique du Pont de Chaumes quelques heures seulement après la chute de la sonde de gastrostomie, l’initiative de cette hospitalisation, qui a permis de remettre en place cette sonde dans le cadre d’une intervention chirurgicale, a été prise par M^me X. Il résulte en outre de l’instruction que M. Y et M^me Z ont fait preuve d’imprudence et de négligences dans les soins qu’ils ont prodigués à M. A, en le laissant prendre sa douche seul et en n’appliquant que sur son dos une pommade qui devait l’être sur tout son corps. M. Y et M^me Z ne sont dès lors pas fondés à soutenir que c’est à tort que la chambre disciplinaire de première instance a jugé qu’ils ont, ce faisant, manqué à leur obligation de délivrer à M. A des soins consciencieux, attentifs et fondés sur les données acquises de la science ainsi qu’à leur obligation d’assurer la continuité des soins.

Sur la sanction :

8. Aux termes de l’article L. 4124-6 du code de la santé publique, rendu applicable aux infirmiers par les dispositions du IV de l’article L. 4312-5 de ce code : « Les peines disciplinaires que la chambre disciplinaire de première instance peut appliquer sont les suivantes : / 1° L’avertissement ; / 2° Le blâme ; / 3° L’interdiction temporaire avec ou

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sans sursis ou l’interdiction permanente d’exercer une, plusieurs ou la totalité des fonctions de médecin, de chirurgien-dentiste ou de sage- femme, conférées ou rétribuées par l’Etat, les départements, les communes, les établissements publics, les établissements reconnus d’utilité publique ou des mêmes fonctions accomplies en application des lois sociales ; / 4° L’interdiction temporaire d’exercer avec ou sans sursis ; cette interdiction ne pouvant excéder trois années ; / 5° La radiation du tableau de l’ordre… »

9. Eu égard aux manquements retenus, il y a lieu d’infliger à M. Y et à M^me Z la sanction de l’avertissement.

Sur les frais liés au litige :

10. Il n’y a pas lieu, dans les circonstances de l’espèce, de faire droit aux conclusions présentées par M. Y et M^me Z au titre du I de l’article 75 de la loi du 10 juillet 1991. La présente instance n’ayant, par ailleurs, entraîné aucuns dépens, il n’y a pas davantage lieu de faire droit aux conclusions de M. Y tendant à la condamnation de M^me X aux dépens.

PAR CES MOTIFS,

DECIDE :

Article 1er : L’article 1er de la décision du 10 août 2022 de la chambre disciplinaire de première instance d’Occitanie de l’Ordre des infirmiers est réformé comme suit. Article 2 : Il est infligé à M. Y et à M^me Z la sanction de l’avertissement.

Article 3 : Les conclusions de M. Y et de M^me Z présentées au titre du I de l’article 75 de la loi du 10 juillet 1991 sont rejetées.

Article 4 : Les conclusions de M. Y tendant à la condamnation de M^me X aux dépens sont rejetées.

Article 5 : La présente décision sera notifiée à M. Y, à Maître Geoffroy BOGGIA, à M^me Z, à Maître Juliette FERRE, à M^me X, à Maître Sylvie DELORT, à la chambre disciplinaire de première instance d’Occitanie de l’Ordre des Infirmiers, au conseil départemental du Tarn-et-

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Garonne de l’Ordre des Infirmiers, au Procureur de la République près le tribunal judiciaire de Montauban, au directeur général de l’Agence Régionale de Santé d’Occitanie, au conseil national de l’Ordre des Infirmiers et à la ministre du travail, de la santé, des solidarités et des familles. Elle sera publiée dans les meilleurs délais, après anonymisation, sur le site internet du Conseil national de l’Ordre des Infirmiers.

Article 6 : Copie pour information de la présente décision sera adressée, par voie électronique, aux autres chambres disciplinaires de première instance et aux autres conseils interdépartementaux ou départementaux et régionaux de l’Ordre des Infirmiers.

Ainsi fait et délibéré à huis clos après l’audience publique par Monsieur Frédéric DIEU, Conseiller d’Etat, président,

M^me Chahinez BENAZZOUZ, M^me Nadia BERCKMANS, M. Laurent CHAIX, M. Romain HUTEREAU, M. Frédéric LOIZEMANT, assesseurs.

Fait à Paris, le 15 octobre 2025

Le Conseiller d’Etat

Président suppléant de la chambre disciplinaire nationale,

Frédéric DIEU

La greffière

Zakia ATMA

La République française mandate et ordonne au ministre chargé de la santé, en ce qui le concerne, et à tous huissiers en ce requis, en ce qui concerne les voies de droit commun contre les parties privées, de pourvoir à l’exécution de la présente décision.

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