CONSEIL NATIONAL DE L’ORDRE DES PHARMACIENS

Chambre de discipline

N° AD/06142-3/CN __________

M^me A M. B c/ M^me D __________

M^me Marie Picard, présidente __________

M. Sébastien X, rapporteur __________

Audience du 28 février 2023 Lecture du 28 mars 2023

Vu la procédure suivante :

Procédure contentieuse antérieure :

Le président du conseil central de la section D de l’ordre des pharmaciens, après échec de la conciliation, a transmis au président de la chambre de discipline de ce conseil, la plainte formée par M^me A et M. B, particuliers, enregistrée le 5 mars 2020.

Cette plainte est dirigée contre M^me D, pharmacienne adjointe d’officine à la « Pharmacie Z», située …

Par une décision du 5 mai 2022, la chambre de discipline du conseil central de la section D de l’ordre des pharmaciens a prononcé à l’encontre de M^me D la sanction de l’interdiction temporaire d’exercer la pharmacie pendant une durée de six mois, dont quatre mois avec sursis.

Procédure devant la chambre de discipline du Conseil national de l’ordre des pharmaciens :

Par une requête enregistrée par la chambre de discipline du Conseil national de l’ordre des pharmaciens le 12 mai 2022 et régularisée le 2 juin suivant, ainsi que par un mémoire enregistré par la chambre de discipline du Conseil national de l’ordre des pharmaciens

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le 19 décembre 2022, M^me D sollicite la réformation de la décision rendue en première instance et une diminution de la sanction prononcée à son encontre.

Elle soutient que :

- la sanction prononcée à son encontre en première instance est disproportionnée compte tenu de l’absence de conséquence de l’erreur commise ;

- les parents auraient pu s’interroger sur la manière d’administrer le médicament incompatible avec la posologie indiquée sur l’ordonnance et contacter la pharmacie ;

- le nombre important de clients présents chaque jour à l’officine engendre une cadence soutenue empêchant une bonne concentration ;

- les médecins urgentistes n’auraient pas dû effrayer les parents ;

- l’enfant n’était pas enregistré sur la carte vitale de son père et la famille ne fréquentait pas l’officine ;

- son licenciement pour faute grave du fait de la volonté du pharmacien titulaire de se protéger en raison d’une précédente sanction disciplinaire, constitue une lourde sanction avec ses conséquences économiques et la sanction prononcée en première instance a provoqué chez elle un sentiment d’injustice et de déception après trente-huit années de conseil auprès des clients ;

- elle a été avertie de l’erreur le 6 janvier 2020 ;

- tout pharmacien peut commettre une erreur et elle reconnaît et regrette profondément son erreur ;

- il est difficile d’attribuer l’état de mal-être du nourrisson à l’erreur de délivrance car cela pourrait avoir été provoqué par les coliques dont il était atteint ;

- les propos contradictoires tenus par les plaignants l’ont poussé à relever appel de la décision de première instance.

Par des mémoires enregistrés les 30 novembre 2022 et 16 janvier 2023, M^me A et M. B demandent à la chambre de discipline du Conseil national de l’ordre des pharmaciens de rejeter la requête d’appel et de confirmer la décision rendue en première instance.

Ils font valoir que :

- si leur fils se porte bien aujourd’hui, cela n’excuse pas la faute de M^me D ni ne justifie une absence de sanction ;

- c’est au pharmacien de vérifier la bonne délivrance des médicaments et l’absence de double vérification n’incombe pas aux parents ;

- les médecins urgentistes n’ont pas cherché à les effrayer et tous les parents ne connaissent pas les coliques du nouveau-né car chaque enfant est différent ;

- les conditions de travail ne justifient pas la faute ni ne l’atténuent ;

- la carte vitale utilisée le jour des faits reprochés avait déjà fonctionné pour d’autres prestations ;

- en tant que parents, ils ont souffert sur le plan émotionnel et la sanction est loin d’être disproportionnée ;

- les propos de M^me D sont contradictoires ;

- M^me D cherche à faire peser la responsabilité sur les parents en minimisant sa propre erreur.

Par une ordonnance du 24 novembre 2022, la clôture de l’instruction a été fixée au 14 février 2023 à 18h.

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M^me D a produit un mémoire enregistré le 8 février 2023 et régularisé le 15 février 2023, qui n’a pas été communiqué.

Par un courrier du 7 février 2023, communiqué aux parties, ainsi que par un courriel de la même date, la présidente de la chambre de discipline du Conseil national de l’ordre des pharmaciens a sollicité auprès du procureur de la République près le tribunal judiciaire d’Evreux, les informations concernant la suite ayant été donnée à la plainte pénale qui avait été déposée par M^me A le 9 décembre 2019 contre la « Pharmacie Z » pour les faits reprochés dans la présente instance.

Par un courriel du 9 février 2023, non communiqué aux parties, le tribunal judiciaire de

… a indiqué que la plainte faisait l’objet d’une enquête du commissariat de … depuis le 14 mai 2020.

Vu les autres pièces du dossier.

Vu :

- le code de la santé publique, notamment le titre III du livre II de la quatrième partie de ce code, dans sa version antérieure à l’entrée en vigueur du décret n° 2022-381 du 16 mars 2022 ;

- la loi n° 2021-689 du 31 mai 2021 relative à la gestion de la sortie de la crise sanitaire ;

- l’ordonnance n° 2020-1402 du 18 novembre 2020 ;

- le décret n° 2020-1406 du 18 novembre 2020 ;

- le code de justice administrative.

Les parties ont été régulièrement averties du jour de l’audience.

Ont été entendus au cours de l’audience publique :

- le rapport de M. X ;

- les explications de M^me D ;

- les explications de M^me A et de M. B.

M^me D a eu la parole en dernier.

Considérant ce qui suit :

1. Le 5 décembre 2019, le médecin traitant de M^me A et de M. B a prescrit à leur fils d’un mois un complément alimentaire dénommé Bifibaby ainsi que de l’homéopathie et des vaccins. Ce même jour, alors que M^me A n’avait pas trouvé de Bifibaby dans la première pharmacie à laquelle elle a présenté cette ordonnance, M. B s’est rendu à la « Pharmacie Z » pour compléter leurs achats. Or, M^me D, pharmacienne adjointe, ne lui a pas délivré le Bifibaby prescrit par le médecin, mais une boîte d’Abilify, un neuroleptique pour adultes et adolescents de treize ans et plus dans le traitement de la maladie maniaco-dépressive. M^me A et M. B ont affirmé avoir fait prendre à leur nourrisson trois doses de ce médicament entre le 5 décembre 2019 et la date à laquelle la dégradation de son état de santé les a conduits à se rendre aux services d’urgence du centre hospitalier de … le 8 décembre 2019. A cette occasion, un médecin s’est rendu compte que les parents avaient administré de l’Abilify au lieu

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du Bifibaby. Les parents ont formé une plainte dirigée contre M^me D en tant qu’elle a délivré de l’Abilify en lieu et place du Bifibaby. M^me D relève appel de la décision de première instance du 5 mai 2022, par laquelle la chambre de discipline du conseil central de la section D de l’ordre des pharmaciens a prononcé à son encontre la sanction de l’interdiction temporaire d’exercer la pharmacie pendant une durée de six mois, dont quatre mois avec sursis.

2. Aux termes de l’article R. 4234-12 du code de la santé publique : « Tout acte professionnel doit être accompli avec soin et attention, selon les règles de bonnes pratiques correspondant à l’activité considérée. (…) ». D’après les dispositions de l’article R. 4234-48 du même code : « Le pharmacien doit assurer dans son intégralité l’acte de dispensation du médicament, associant à sa délivrance : / 1° L’analyse pharmaceutique de l’ordonnance médicale si elle existe ; / 2° La préparation éventuelle des doses à administrer ; / 3° La mise à disposition des informations et les conseils nécessaires au bon usage du médicament. / Il a un devoir particulier de conseil lorsqu’il est amené à délivrer un médicament qui ne requiert pas une prescription médicale. / Il doit, par des conseils appropriés et dans le domaine de ses compétences, participer au soutien apporté au patient ».

3. Il résulte de l’instruction que l’ordonnance du médecin traitant, présentée par M. B à M^me D le 5 décembre 2019, mentionnait clairement les nom et prénom, le poids et l’âge de l’enfant pour lequel les médicaments étaient prescrits. Toutefois, lors de la délivrance, M^me D a renseigné, sur le logiciel informatique utilisé au sein de l’officine, le nom de M. B comme étant le bénéficiaire de la prescription médicale en lieu et place des nom et prénom de l’enfant, avec pour conséquence d’empêcher le système d’alerte du logiciel d’aide à la dispensation de signaler l’erreur que commettait M^me D en proposant un neuroleptique réservé à l’adulte à la place d’un complément alimentaire pour nourrissons. Cette erreur de délivrance commise par M^me D au sein de la « Pharmacie Z » le 5 décembre 2019 n’est pas contestée. Si M^me D fait valoir qu’il n’est pas prouvé que la dégradation de l’état de santé de l’enfant ait eu pour cause la prise de l’Abilify, que les parents auraient pu lire l’ordonnance et contacter la pharmacie dès lors que le mode d’administration indiqué ne concordait pas avec le produit, et enfin l’absence de séquelles, à ce jour, sur l’enfant victime de l’erreur de délivrance, ces circonstances ne sont pas de nature à exonérer l’intéressée de sa responsabilité. M^me D ne peut également justifier son comportement en invoquant les conditions de travail difficiles au comptoir, l’absence d’enregistrement de l’enfant sur la carte Vitale de son père ainsi que le fait que la famille n’était pas connue de l’officine. Si l’intéressée soutient encore que le praticien hospitalier a inutilement inquiété les parents et qu’elle a été suffisamment sanctionnée par le licenciement dont elle a été l’objet, ces éléments sont sans portée sur le comportement reproché. Par suite, l’erreur de délivrance commise par M^me D constitue une faute de nature à justifier une sanction.

4. Compte tenu de la nature et de la gravité de la faute commise au regard des conséquences qu’elle aurait pu avoir sur la santé du nourrisson auquel a été administré le produit, mais aussi du long parcours professionnel de la requérante, la chambre de discipline du conseil central de la section D de l’ordre des pharmaciens a fait une juste appréciation des sanctions prévues par la loi en prononçant à l’encontre de M^me D la sanction de l’interdiction temporaire d’exercer la pharmacie pendant une durée de six mois, dont quatre mois avec sursis. Par suite, il y a lieu de rejeter la requête d’appel de M^me D.

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DÉCIDE :

Article 1er : La requête d’appel de M^me D formée contre la décision du 5 mai 2022 par laquelle la chambre de discipline du conseil central de la section D de l’ordre des pharmaciens a prononcé à son encontre la sanction de l’interdiction temporaire d’exercer la pharmacie pendant une durée de six mois, dont quatre mois avec sursis, est rejetée.

Article 2 : La sanction prononcée à l’encontre de M^me D s’exécutera du 3 juillet 2023 au 2 septembre 2023 inclus.

Article 3 : La présente décision sera notifiée à :

- M^me D ;

- M^me A ;

- M. B ;

- M. le président du conseil central de la section D de l’ordre des pharmaciens ;

- M. le président de la chambre de discipline du conseil central de la section D de l’ordre des pharmaciens ;

- M. le directeur général de l’agence régionale de santé de Normandie ;

- Mmes et MM. les présidents des autres conseils centraux de l’ordre des pharmaciens ;

- M. le ministre de la santé et de la prévention ;

-M. le Procureur de la République près le tribunal judiciaire de ….

Délibéré après l’audience du 28 février 2023 où siégeaient :

M^me Picard, présidente, M^me Brunel-Lefebvre – M. Y – M. Z – M^me AA – M. AB – M. AC

– M. AD – M. AE – M. X – M^me AF – M^me AG – M^me AH AI – M. AJ – M. AK – M. AL – M. AM – M. AN – M^me AO – M^me AP.

Lu par affichage public le 28 mars 2023.

La conseillère d’Etat Présidente suppléante de la chambre de discipline du Conseil national de l’ordre des pharmaciens

Marie Picard

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N° AD/06142-3/CN

La présente décision peut faire l’objet d’un recours en cassation devant le Conseil d’Etat dans un délai de deux mois à compter de sa notification, en application de l’article L. 4234-8 du code de la santé publique. Le ministère d’un avocat au Conseil d’Etat et à la Cour de cassation est obligatoire