Tribunal des affaires de sécurité sociale de Grenoble, 17 mars 2015, n° 20131319

TASS Grenoble 17 mars 2015

Arguments

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Accepté
Absence de réponse dans le délai légal
La cour a constaté que la MGEN n'a pas respecté le délai de réponse, rendant ainsi la demande de remboursement fondée.
Accepté
Production d'un certificat médical
La cour a jugé que le certificat médical produit par l'assurée justifie la prise en charge des soins.
Accepté
Droit à l'indemnisation des frais de justice
La cour a décidé d'accorder une somme en application de l'article 700 du code de procédure civile, en raison de l'équité.

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Sur la décision

Référence :	TASS Grenoble, 17 mars 2015, n° 20131319
Numéro(s) :	20131319

Sur les parties

Avocat(s) :	Philippe DIDIER

Texte intégral

RÉPUBLIQUE FRANCAISE

AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS

TRIBUNAL DES AFFAIRES DE SÉCURITE SOCIALE de GRENOBLE

Dispensé des formalités de timbre et d’enregistrement

(Article. L 124-1 du Code de la Sécurité Sociale)

JUGEMENT DU 17 MARS 2015

Dossier N° 20131319

N° Audience :

Réf. Organisme N°

COMPOSITION DU TRIBUNAL : lors des débats

Président : Madame Aurélie GAILLOTTE, Juge au Tribunal de Grande Instance de GRENOBLE,

Assesseur non-salarié: Monsieur Y Z

Assesseur salarié : Monsieur A B

Assistés pendant les débats de Madame C D, Secrétaire Assermentée.

DEMANDEUR :

Mademoiselle E F

[…]

Assistée de Maître Philippe DIDIER (avocat au barreau de Bonneville).

DÉFENDEUR :

CPAM DE L’ISERE Service Contentieux Général

[…]

Représentée par Madame CLAIR FANJAT Christelle, ayant pouvoir spécial.

MISE EN CAUSE:

MGEN

[…]

Non comparante.

PROCÉDURE :

Date de saisine: 12 décembre 2013

Convocation(s) : 6 janvier 2015

Débats en audience publique du : 3 février 2015

PRONONCÉ DE JUGEMENT DU : 17 mars 2015

^J^U^G^E^M^E^NT ^N^O^T^I^F^IÉ ^LE : 03 JUIN 2015

L’affaire a été appelée à l’audience du 3 février 2015, date à laquelle sont intervenus les débats. Le Tribunal a ensuite mis l’affaire en délibéré au 17 mars 2015 où il statue en ces termes :

…/…

^N° ²⁰¹³¹³¹⁹Page 2 sur 3

Par lettre recommandée du 12 décembre 2013, F E a formé un recours devant le

Tribunal des affaires de sécurité sociale de Grenoble afin de contester une décision de la commission de recours amiable du 14 octobre 2013 confirmant la décision de la MGEN en date du

13 juin 2013 refusant de prendre en charge les soins prodigués à F E concernant l’ablation d’un kyste ovarien.

A l’audience du 3 février 2015, F E sollicite le remboursement des soins litigieux soit la somme de 21.331,75 Francs Suisses soit 20.253 € outre 2.000 € en application de l’article 700 du code de procédure civile.

La Caisse Primaire d’Assurance Maladie de l’Isère conclut au débouté au motif que l’assurée n’a pas transmis de certificat médical à l’appui de sa demande de prise en charge de soins en Suisse.

MOTIFS DE LA DECISION

L’article R 332-4 du code de la sécurité sociale dispose que :

Les caisses d’assurance maladie ne peuvent procéder que sur autorisation préalable au remboursement des frais de soins dispensés aux assurés sociaux et à leurs ayants droit dans un autre Etat membre de l’Union européenne ou partie à l’accord sur l’Espace économique européen ou en Suisse.

(…)L’assuré social adresse la demande d’autorisation à sa caisse d’affiliation. La décision est prise par le contrôle médical. Elle doit être notifiée dans un délai compatible avec le degré d’urgence et de disponibilité des soins envisagés et au plus tard deux semaines après la réception de la demande de l’intéressé ou, le cas échéant, de la demande de l’institution de l’Etat de résidence.

En l’absence de réponse à l’expiration de ce dernier délai, l’autorisation est réputée accordée,

En l’espèce, F E a sollicité le remboursement de son intervention chirurgicale programmée en Suisse auprès de la MGEN suivant courrier du 17 mai 2013 adressé à cette mutuelle.

La MGEN a notifié à F E le 13 juin 2013 un avis défavorable en relevant l’absen ce de pièce justificative transmise.

Force est de constater que la MGEN n’a pas répondu à F E dans le délai de deux semaines suivant réception de sa demande de remboursement de soins, de sorte que

l’autorisation est réputée accordée.

La commission de recours amiable ne peut prétendre exonérer la MGEN du respect de ce délai en raison de l’absence de pièce justificative jointe. En effet, la mutuelle pouvait tout à fait notifier ce refus dans le délai prévu par la loi.

En tout état de cause, la requérante produit un certificat médical du Docteur X daté du même jour que la demande de prise en charge des soins (17 mai 2013) et justifiant l’intervention chirurgicale.

Par conséquent, il convient de faire droit à la demande de remboursement de soins formulée par F E à l’encontre de la MGEN.

En revanche, les parties seront renvoyées à se rapprocher afin de procéder au remboursement des soins, puisqu’il n’appartient pas au tribunal de le faire.

…/…

N° 20131319 Page 3 sur 3

Enfin, l’équité commande de condamner la MGEN, représentée par la CPAM de l’ISERE dans la présente procédure, à verser à F E une somme de 500 € en application de l’article

700 du code de procédure civile.

PAR CES MOTIFS

Le Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale de Grenoble statuant par jugement contradictoire mis à disposition au greffe, en premier ressort :

DIT que la requête est fondée ;

REFORME la décision de la commission de recours amiable ayant refusé le remboursement de soins réalisés en Suisse par F E pour l’ablation d’un kyste ovarien ;

DIT que la MGEN, représentée dans la présente procédure par la CPAM de l’Isère, devra rembourser à F E les soins réalisés en Suisse en 2013 suite à l’ablation d’un kyste ovarien;

CONDAMNE la MGEN, représentée par la CPAM de l’ISERE à verser à F E une somme de 500 € (cinq cents euros) en application de l’article 700 du code de procédure civile;

DEBOUTE F E de sa demande en application de l’article 700 du code de procédure civile;

Prononcé par mise à disposition au secrétariat du tribunal aux affaires de sécurité sociale de

Grenoble, en application de l’Article 450 du Nouveau Code de Procédure Civile.

Ainsi fait, et signé par Madame Aurélie GAILLOTTE, Président et Madame C D,

Secrétaire adjointe.

La Secrétaire adjointe, Le Président,

لگے Salle D C D Aurélie GAILLOTTE

Rappelle que le délai pour interjeter appel est, à peine de forclusion de un mois, à compter de la notification de la présente décision (Article R.142.28 du Code de la Sécurité

Sociale). L’appel est à adresser à la Cour d’Appel de […].