TRIBUNAL DE GRANDE INSTANCE DE AG

Extrait des minutes POLE SOCIAL du Greffe du Tribuna: de Grande Instance

CTX PROTECTION SOCIALE de AG

MINUTE N° 19/00102

AUDIENCE DU 03 Mai 2019

N° RG 17/00038 – N° Portalis DBZM-W-B7B-CKJS

JUGEMENT

Composition du tribunal :

Président : Gwenola VELMANS, Vice-Présidente

Assesseur: R DUCREUX AFFAIRE: Assesseur : Joël COUSIN

Greffier Karen BOUCHENEZ N X :

C/ ENTRE

CPAM

PARTIE DEMANDERESSE :

Madame N X

[…]

97231 LE R

Non comparante, représentée par M^e Catherine-AS KLINGLER, avocat au barreau de PARIS, substitué par M^e PIGNOT

ET

PARTIE DÉFENDERESSE :

CPAM […]

58025 AG CEDEX Notification

Le 10.05.19 Représentée par M^me Nadège GAUTHEROT, munie d’un pouvoir

CCF + Executoire

- M^me X

- CPAM

DÉBATS:

- CCF dossier 05 Mars 2019 avec mise en délibéré pour mise à disposition ce jour

- M^e KLINGLER

Par lettre recommandée avec avis de réception du 22 février 2017, Madame N X a formé un recours à l’encontre d’une décision de notification d’indu en date du 26 septembre 2016 portant sur la somme de 21.203,70 €. Le dossier a été enregistré sous le numéro 17/38.

Par lettre recommandée avec avis de réception du 19 juillet 2017, Madame N X a formé un recours à l’encontre d’une décision implicite de rejet de la commission de recours amiable de la CPAM de la Nièvre relative à la même décision. Le dossier a été enregistré sous le N°17/135.

Il y a lieu dans le souci d’une bonne administration de la justice de joindre les deux dossiers qui portent sur le même litige.

Madame X soutient que les troubles cognitifs doivent être assimilés à des troubles psychiatriques et que dès lors, il n’y a pas eu de cotation à tort pour l’administration de médicaments aux domiciles des patients qui en sont atteints, ce d’autant qu’elle verse aux débats des certificats émanant des médecins prescripteurs confirmant l’existence de ces troubles, qui ne portent en aucune façon atteinte à l’intangibilité des prescriptions.

Elle estime que s’agissant non d’une demande en paiement par l’infirmière mais d’une demande de remboursement de soins par la CPAM, la charge de la preuve que ces patients ne sont pas atteints de tels troubles incombe à la caisse.

Elle conteste dès lors la totalité de l’indu qui lui est réclamé et sollicite l’allocation.

d’une somme de 3.000,00 € en application des dispositions de l’article 700 du code de procédure civile.

La CPAM de la Nièvre rappelle que le présent litige concerne un contrôle de facturation et non une analyse d’activité.

Il appartient à l’infirmière de rapporter la preuve qu’elle était en possession des pièces lors de la facturation, la prescription ne pouvant être modifiée ultérieurement et aucune attestation ne pouvant non plus être produite a posteriori.

Elle affirme que seul les cas prévus par la nomenclature peuvent faire l’objet d’un remboursement. Elle conclut donc au rejet des prétentions adverses.

MOTIFS DE LA DÉCISION

Sur l’indu

En application de l’article L. 133-4 du code de la sécurité sociale, la CPAM dispose d’une action en recouvrement à l’égard du professionnel de santé auquel ont été réglées à tort des prestations non prises en charge au sens de l’article L. 162-1.7 du même code.

La Nomenclature Générale des Actes Professionnels infirmiers prévoit dans son article 10 la prise en charge de l’administration et de la surveillance d’une thérapeutique

mois d’exécution.

Pour les patients ne présentant pas de tels troubles, la prise en charge d’un tel acte est

expressément exclue.

L’article 7 relatif à l’entente préalable, rappelle que celle-ci est nécessaire pour les actes ne figurant pas à la nomenclature et remboursés par assimilation, et pour les actes et traitements pour lesquels cette obligation est indiquée dans la nomenclature par la mention

AP.

Il est constant qu’il appartient au praticien ou à l’assuré de rapporter la preuve de l’envoi de l’entente préalable. S’agissant d’un fait juridique, la preuve peut être faite par tous

moyens.

Il est médicalement établi que les troubles cognitifs rentrent bien dans la catégorie des troubles psychiatriques.

Enfin la prescription médicale ne peut être rédigée que par le médecin prescripteur et ne peut en aucun cas être modifiée ou faire l’objet d’annotations de la part d’une infirmière en vertu du principe de l’intangibilité de la prescription médicale, ce qui n’exclut pas que des précisions puissent être apportées par le médecin prescripteur.

Il convient de rappeler que contrairement à ce que soutient Madame X, en

l’absence de mention sur la prescription de l’existence de troubles psychiatriques, il n’appartient aucunement à la caisse de rapporter la preuve de leur inexistence, de tels troubles

n’étant pas présumés.

Après avoir rappelé les règles applicables, il convient d’examiner les cas de chacun des patients pour lesquels la caisse sollicite une répétition de l’indu, après avoir néanmoins réglé lesdits actes sans opposition.

Il sera relevé que la caisse verse aux débats des tableaux non détaillés, ne comportant aucun tarif et donc difficilement exploitables par le tribunal qui statuera donc au vu des seules pièces produites.

Madame Y

Il résulte clairement de la NGAP que n’est pas prise en charge l’administration de collyre.

En outre, la NGAP réserve le remboursement de l’administration et la surveillance

d’une thérapie uniquement orale pour les patients atteints de troubles psychiatriques.

L’instillation de gouttes ou l’application d’une pommade ne peuvent être assimilées à

une thérapie orale.

L’indu concernant cette patiente est donc justifié pour la somme de 2.320,92 €.

Les mêmes remarques s’appliquent au cas de Madame O P à laquelle a été prescrite l’instillation de gouttes.

Nonobstant, certificat du Docteur Z qui atteste qu’elle souffre de troubles cognitifs, un tel acte ne saurait être assimilé à la prise d’une thérap tique orale.

L’indu est donc justifié pour la somme de 718,81 €.

Madame A

Il est établi par le certificat du Docteur B que Madame A souffre de troubles cognitifs sévères qui lui permettent de bénéficier des dispositions de l’article 10 de la NGAP rappelé ci-dessus pour la distribution de médicaments sous réserve après un délai d’un mois de l’envoi d’une entente préalable dont il n’est pas justifié en

l’espèce.

La contestation de Madame X est justifiée uniquement pour

l’administration d’une thérapie orale pour la période du 8 décembre 2016 au 8 janvier 2017, la pose de bas de contention étant expressément exclue par la NGAP.

La CPAM ne détaillant pas les sommes versées pour cette patiente, il convient de retenir un indu injustifié de 1.365,00 €
Monsieur Q R

Il est établi par un certificat du Docteur B que ce patient souffre de troubles cognitifs.

Dès lors, l’administration et la surveillance de prise de médicaments par voie orale doit être prise en charge, sous réserve d’avoir sollicité un mois après le début de la prescription, une entente préalable.

Par contre, la préparation d’un pilulier ne saurait être coté en plus.

La prise de la tension artérielle est quant à elle, expressément exclue par la NGAP.

Au vu des pièces produites, l’indu n’est donc justifié que pour la somme de 124,46 €
Monsieur S D

Il résulte d’un certificat du Docteur C que Monsieur D souffre d’une pathologie psychiatrique.

Dès lors, même s’il est pris en charge au titre de son traitement pour le diabète, cela

n’exclut pas pour autant le bien-fondé de la cotation au titre de l’administration et la surveillance de la prise d’une thérapie orale, distincte de la surveillance et de l’observation

L’indu d’un montant de 216,30 € n’est donc pas justifié.

Madame O T

Il résulte d’un certificat du Docteur Z que Madame O U souffre de troubles cognitifs sévères.

La prescription portant sur la préparation et la distribution de médicaments, les actes infirmiers devaient être pris en charge, sous réserve de l’envoi d’une demande d’entente préalable après un mois.

Il apparaît donc, faute pour la caisse de détailler les périodes concernées, que l’indu est injustifié pour la somme de 1.381,91 €.

Madame V E

Il résulte du protocole de soins versé aux débats, validé par le médecin-conseil de la caisse, que Madame E est atteinte de la maladie d’Alzheimer. La préparation et

l’administration de médicaments doit donc être prise en charge.

L’indu retenu pour la somme de 182,32 € n’est donc pas justifié.

Madame W AA
Madame X ne justifiant pas des troubles psychiatriques dont serait atteinte cette patiente, l’indu est justifié pour la somme de 80,81 €.

Madame AB AC

Il résulte d’un certificat du Docteur B que Madame AB AC souffre de troubles cognitifs sévères.

La prescription portant sur la préparation et la distribution de médicaments, les actes infirmiers devaient être pris en charge, sous réserve de l’envoi d’une demande d’entente préalable après un mois.

Il apparaît donc, faute pour la caisse de détailler les périodes concernées, que l’indu est injustifié pour la somme de 1.381,91 €.

Madame AD AE
Madame X ne justifiant pas des troubles psychiatriques dont serait atteinte cette patiente, l’indu est justifié pour la somme de 260,84 €.

Il résulte d’un certificat du Docteur F que Madame G souffre d’un affaiblissement cognitif sévère, qui quelque soit le terme employé correspond bien à des troubles cognitifs, donc de nature psychiatrique, autorisant la prise en charge au titre de la NGAP au titre de la surveillance et de la prise de médicaments par voie orale.

L’indu de 1.193,16 € n’est donc pas justifié.

Madame AD AG
Madame X ne justifiant pas des troubles psychiatriques dont serait atteinte cette patiente, l’indu est justifié pour la somme de 1.181,43 €.

Madame AF AH

Il résulte d’un certificat du Docteur H que Madame AF AH souffre de troubles psychiques.

La prescription portant sur la préparation et la distribution de médicaments, les actes infirmiers devaient être pris en charge, sous réserve de l’envoi d’une demande d’entente préalable après un mois.

Il apparaît donc, faute pour la caisse de détailler les périodes concernées, que l’indu est injustifié pour la somme de 1.974,10 €.

Madame AI AJ
Madame X ne justifiant pas des troubles psychiatriques dont serait atteinte cette patiente, l’indu est justifié pour la somme de 44,79 €.

Madame J K

Il résulte d’un certificat du Docteur I que Madame J

K souffre de troubles psychiatriques.

La prescription portant sur la préparation et la distribution de médicaments, les actes infirmiers devaient être pris en charge, sous réserve de l’envoi d’une demande d’entente préalable après un mois.

Il apparaît donc, faute pour la caisse de détailler les périodes concernées, que l’indu est injustifié pour la somme de 1.513,81 €.

Madame AK AL

Il résulte d’un certificat du Docteur AM AN que Madame AK AL souffre de troubles cognitifs.

La prescription portant sur la préparation et la distribution de médicaments, les actes infirmiers devaient être pris en charge, sous réserve de l’envoi d’une demande d’entente

Il apparaît donc, faute pour la caisse de détailler les périodes concernées, que l’indu est injustifié pour la somme de 302,64 €.

Madame AO AP

Il résulte des certificats des Docteurs GAUTHERON et L que Madame

AP souffre de troubles psychiatriques.

Dès lors, même s’il est pris en charge au titre de son traitement pour le diabète, cela

n’exclut pas pour autant le bien-fondé de la cotation au titre de l’administration et la surveillance de la prise d’une thérapie orale, distincte de la surveillance et de l’observation d’un patient lors de la mise en oeuvre d’un traitement ou lors de la modification de celui-ci.

L’indu d’un montant de 1.791,05 € n’est donc pas justifié.

Madame AQ AR

Cette patiente est insulino-dépendante. Il n’est pas fait état la concernant de troubles psychiatriques.

Dès lors, l’administration de médicament qui n’est prévue que dans l’existence de tels troubles, ne pouvait être prise en charge, étant relevé qu’un tel acte ne correspond pas à la surveillance et l’observation d’un patient insulino-dépendant prévu à l’article 10 de la nomenclature.

L’indu est donc justifié pour la somme de 3.591,31 €.

Madame AS-AT M
Madame X n’établit pas par un avis médical, que Madame M est atteinte de troubles psychiatriques.

Dès lors, l’indu est justifié pour 252,80 €.

Au total l’indu est justifié pour la somme de 8.339,06 €.

Sur les frais irrépétibles

L’équité commande de ne pas faire droit aux demandes formées en application de l’article 700 du code de procédure civile.

Il sera rappelé que les procédures introduites avant le 31 décembre 2018 sont sans frais ni dépens.

PAR CES MOTIFS

Le tribunal, statuant publiquement, par mise à disposition au greffe, par jugement

ORDONNE la jonction des procédures N°17-38 et 17-135,

FAIT partiellement droit au recours de Madame N X,

DIT que l’indu est justifié pour à hauteur de 8.339,06 €,

DIT n’y avoir lieu à application des dispositions de l’article 700 du code de procédure

civile,

RAPPELLE que les procédures introduites avant le 31 décembre 2018 sont sans frais

ni dépens.

^La ^Greffière $ La Présidente

Pour Cople Gerifido

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