Tribunal Judiciaire d'Auxerre, Ctx protection sociale, 30 juin 2025, n° 24/00159

TJ Auxerre 30 juin 2025

Arguments

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Rejeté
Urgence de la situation médicale
La cour a estimé que les conditions administratives de prise en charge n'étaient pas remplies, car la demande d'accord préalable n'avait pas été faite avant le transport et le médecin n'avait pas mentionné l'urgence.
Accepté
Non-respect de la procédure d'accord préalable
La cour a confirmé que l'absence de formalité d'entente préalable ne peut être régularisée et que la prise en charge ne peut être imposée à l'organisme d'assurance maladie.

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Sur la décision

Référence :	TJ Auxerre, ctx protection soc., 30 juin 2025, n° 24/00159
Numéro(s) :	24/00159
Importance :	Inédit
Dispositif :	Déboute le ou les demandeurs de l'ensemble de leurs demandes
Date de dernière mise à jour :	23 juillet 2025
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Sur les parties

Parties :	CPAM DE L' YONNE

Texte intégral

JUGEMENT DU 30 JUIN 2025 – AFFAIRE N° RG 24/00159 – N° Portalis DB3N-W-B7I-C24J – PAGE

COUR D’APPEL DE PARIS

TRIBUNAL JUDICIAIRE D’AUXERRE

5 place du Palais de Justice

BP 39

89010 AUXERRE CEDEX

Pôle Social

Contentieux des affaires

de sécurité sociale

MINUTE N° 25/293

AFFAIRE N° RG 24/00159 – N° Portalis DB3N-W-B7I-C24J

AFFAIRE :

[W] [C]

CPAM DE L’YONNE

Notification aux parties

le 30 JUIN 2025

AR dem

AR def

Copie avocat

le 30 JUIN 2025

Copie exécutoire délivrée,

le 30 JUIN 2025

à CPAM YONNE

RÉPUBLIQUE FRANÇAISE

AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS

JUGEMENT MIS A DISPOSITION

LE 30 JUIN 2025

Composition lors des débats et du prononcé

Le Président : M. Thomas GREGOIRE, Président

Assesseur non salarié : Monsieur [M] [P]

Assesseur salarié : Monsieur [Z] [T]

Assistés lors des débats de : M^me Sandra GARNIER, Greffier

Dans l’affaire opposant :

Madame [W] [C]

1 bis rue de la Croix Buissée

89113 FLEURY-LA-VALLÉE

non comparante, ni représentée

Partie demanderesse

CPAM DE L’YONNE

1 et 3 rue du Moulin

Service juridique

89024 AUXERRE

non comparante, ni représentée

Partie défenderesse

PROCÉDURE

Date de la saisine : 17 Avril 2024

Date de convocation : 20 février 2025

Audience de plaidoirie : 15 Avril 2025

Décision mise à disposition conformément à l’article 453 du Code de Procédure Civile en présence de M^me Sandra GARNIER, Greffier.

L’affaire a été mise en délibéré et mise à disposition au greffe le 30 JUIN 2025, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l’article 450 du Code de Procédure Civile.

EXPOSE DU LITIGE

[W] [C] a sollicité auprès de la Caisse Primaire d’Assurance Maladie (CPAM) de l’Yonne la prise en charge de frais de transports qu’elle a engagés, en transport individuel (voiture particulière), le 6 février 2024 pour se rendre de son domicile de FLEURY-LA-VALLEE (89) à l’Hôpital Beaujon à CLICHY (92).

Le 12 février 2024, la CPAM lui a notifié un refus de prise en charge desdits frais au motif qu’elle n’avait pas satisfait à la formalité d’accord préalable s’agissant d’un transport excédant 150 kilomètres.

Saisie par [W] [C] d’une contestation de cette décision, la Commission de Recours Amiable (CRA) de la caisse a, à l’issue de sa séance du 9 avril 2024, rejeté le recours de l’assurée et confirmé la décision contestée.

Le 16 avril 2024, l’assurée a saisi le pôle social du Tribunal judiciaire d’Auxerre d’une contestation de cette décision.

A l’audience du 15 avril 2025, [W] [C], assistée de son compagnon, comparaît et sollicite la prise en charge par la caisse de ce déplacement.

Elle explique en substance avoir bénéficié d’une pose d’une prothèse en 2022 suivie de nombreux examens de contrôle et que la prescription de transports en cause a été établie en urgence du fait d’une infection de sorte que la demande d’entente préalable ne pouvait être adressée à la caisse dans les délais impartis. Elle admet que le médecin prescripteur a refusé de cocher la case urgence malgré sa demande.

La CPAM de l’Yonne, représentée par son agent muni d’un pouvoir spécial, demande au Tribunal de confirmer la décision contestée et de condamner la requérante au paiement d’une somme de 100 euros au titre de l’article 700 du Code de procédure civile.

Elle soutient que le transport litigieux ne répond d’aucun des critères des articles R.322-10 à R. 322-10-7 du Code de la sécurité sociale, de sorte qu’il ne peut donner lieu à remboursement. Elle précise que les transports distants de plus de 150 kilomètres doivent obligatoirement être soumis à l’accord préalable du contrôle médical des caisses, sauf en cas d’urgence attestée par le médecin prescripteur. Elle précise, d’une part, que la formalité d’entente préalable n’a pas été respectée en ce qu’elle n’a été reçue que le 8 février 2024, soit postérieurement à la réalisation du transport en cause et, d’autre part, que le praticien ayant établi la prescription médicale de transport n’a pas visé l’urgence et qu’à défaut d’une telle mention, les frais de déplacement engagés ne peuvent donner lieu à prise en charge.

Il est expressément fait référence aux conclusions susmentionnées pour un plus ample exposé des prétentions et moyens de chaque partie en application de l’article 455 du Code de procédure civile.

La décision a été mise en délibéré au 30 juin 2025.

MOTIVATION

Sur le bien-fondé du recours

Il résulte de la combinaison des articles L.321-1 et R.322-10 du code de la sécurité sociale, que les frais de transport d’un assuré qui se trouve dans l’obligation de se déplacer pour recevoir des soins ou subir des examens appropriés à son état, sont pris en charge dans les cas limitativement prévus par la loi, à savoir une hospitalisation, une distance supérieure à 150km, un transport en rapport avec une affection longue durée (ALD), la nécessité d’une ambulance.

Les articles R.322-10 et R.322-10-4 du même code précisent que la prise en charge des frais de transports exposés sur une distance excédant 150 kilomètres est, sauf urgence attestée par le médecin prescripteur, subordonnée à l’accord préalable de l’organisme qui sert les prestations après avis du contrôle médical. L’absence de réponse dans un délai de quinze jours à compter de l’expédition de la demande vaut accord préalable.

L’article R.322-10-4 du Code de la sécurité sociale précise qu’est, sauf urgence attestée par le médecin prescripteur, subordonnée à l’accord préalable de l’organisme qui sert les prestations après avis du contrôle médical la prise en charge des frais de transport :

a) Exposés sur une distance excédant 150 kilomètres ;

b) Mentionnés aux e et f du 1° de l’article R. 322-10 ;

c) Par avion et par bateau de ligne régulière.

Dans le cas prévu au a) le contrôle médical vérifie notamment que les soins ne peuvent être dispensés dans une structure de soins située à une distance n’excédant pas 150 kilomètres. L’absence de réponse dans un délai de quinze jours à compter de l’expédition de la demande vaut accord préalable.

Il est constant qu’aucune prise en charge ne peut être imposée à l’organisme d’assurance maladie lorsque les formalités de l’entente préalable n’ont pas été accomplies soit par l’assuré, soit par le professionnel de santé faisant bénéficier ce dernier de l’avance des frais. L’absence de formalité administrative préalable ne peut être régularisée ultérieurement, dès lors que c’est l’accord préalable qui conditionne la prise en charge.

En l’espèce, le transport en cause du 6 février 2024, du domicile de l’assurée à FLEURY-LA-VALLEE dans l’Yonne à l’Hôpital Beaujon de CLICHY dans les Hauts-de-Seine, représente un trajet de plus de 150 kilomètres. Dès lors, l’entente préalable de la caisse était nécessaire pour sa prise en charge, sauf urgence.

Or, il résulte des pièces du dossier, et il n’est pas contesté, que la demande d’accord préalable n’a été adressée au service médical que le 8 février 2024, soit le jour même de la demande de remboursement et postérieurement à la réalisation du transport en cause.

Il ressort par ailleurs des explications de l’assurée qu’elle admet que sa demande de remboursement a été établie postérieurement au transport et que le médecin prescripteur n’y a pas apposé la mention de l’urgence.

Les conditions administratives de prise en charge n’étant pas remplies, c’est à bon droit que la caisse a refusé la prise en charge du transport du 6 février 2024, peu importe sa justification médicale. La décision de la CRA sera donc confirmée et [W] [C] déboutée de son recours.

Sur les demandes accessoires

Sur les dépens

L’article 696 du Code de procédure civile pose le principe selon lequel la partie perdante est condamnée aux dépens.

[W] [C], succombant dans cette procédure, sera condamnée aux dépens.

Sur les frais irrépétibles

Il résulte de l’article 700 du Code de procédure civile que, dans toutes les instances, le juge condamne la partie tenue aux dépens ou à défaut la partie perdante à payer à l’autre partie la somme qu’il détermine au titre des frais exposés et non compris dans les dépens. Le juge tient compte de l’équité ou de la situation économique de la partie condamnée. Il peut même d’office, pour des raisons tirées des mêmes considérations dire qu’il n’y a pas lieu à condamnation.

En l’espèce, en considération de l’équité et de la situation respective des parties, la CPAM de l’Yonne sera déboutée de sa prétention au titre de l’article 700 du Code de procédure civile.

PAR CES MOTIFS

LE POLE SOCIAL DU TRIBUNAL JUDICIAIRE D’AUXERRE, statuant par jugement mis à disposition au greffe, contradictoire et en dernier ressort ;

DEBOUTE Madame [W] [C] de son recours visant à obtenir la prise en charge du trajet effectué le 6 février 2024 pour se rendre de son domicile à l’hôpital Beaujon de CLICHY ;

CONFIRME la décision de la CRA du 9 avril 2024 confirmant le refus par la CPAM du 12 février 2024 de prise en charge des frais de transport du 6 février 2024 de Madame [W] [C] pour se rendre de son domicile à l’hôpital Beaujon de CLICHY ;

DEBOUTE la CPAM de sa demande formulée au titre de l’article 700 du Code de procédure civile ;

CONDAMNE Madame [W] [C] aux éventuels dépens de l’instance

Ainsi fait et jugé les jour, mois et an susdits ; et le présent jugement a été signé à la minute par Thomas GREGOIRE, Président et Sandra GARNIER, greffière.

La Greffière Le Président