TRIBUNAL JUDICIAIRE DE BASTIA

Pôle social

Contentieux de la sécurité sociale et de l’aide sociale

MINUTE N° :

JUGEMENT DU : 01 Décembre 2025

DOSSIER N° : N° RG 25/00038 – N° Portalis DBXI-W-B7J-DLC3

Nature de l’affaire : 88D Demande en remboursement de cotisations, prestations ou allocations indues.

0A

COMPOSITION DU TRIBUNAL

PRÉSIDENT : Madame Aurélie GIOCONDI, Juge

ASSESSEURS :

Monsieur Jean Marc ATTOLINI, Assesseur représentant les travailleurs non salariés

Madame Evelyne EMMANUELLI, Assesseur représentant les travailleurs salariés

GREFFIER : Madame Marie-Angèle CAMPOCASSO, FF Greffier.

DEMANDEUR

[K] [L]

né le 05 Mai 1997 à [Localité 2], demeurant [Adresse 1]

représenté par M^e François FABIANI, avocat au barreau de BASTIA,

DÉFENDERESSE

[6], dont le siège social est sis [Adresse 11]

représentée par M^e Valérie PERINO SCARCELLA, avocat au barreau de BASTIA,

Débats tenus à l’audience du 29 Septembre 2025, l’affaire a été mise en délibéré au 01 Décembre 2025 .

Le

Copie Certifiée conforme délivrée :

EXPOSÉ DU LITIGE

Le 13 février 2025, monsieur [K] [L] a introduit un recours contre la décision implicite de rejet de la Commission de Recours Amiable (ci-après [8]) confirmant une notification d’indu du 23 août 2024 de la [4] (ci-après [5]) d’un montant de 8 631,92 euros correspondant à la facturation d’actes AMK/AMC 20 et/ou AMK/AMC 28 non conforme aux dispositions de la nomenclature générale des actes professionnels (ci-après NGAP) sur la période du 1er janvier 2022 au 30 juin 2024.

Parallèlement, le 02 septembre 2024, la [7] a notifié au requérant une notification d’avertissement en application des articles L. 114-17-1 du code de la sécurité sociale.

L’affaire a été appelée à l’audience du 31 mars 2025 et renvoyée à trois reprises à la demande des parties afin d’être retenue lors de l’audience du 29 septembre 2025.

Monsieur [K] [L], représenté par un avocat, a soutenu oralement ses conclusions n°2 déposées lors de l’audience, aux termes desquelles il demandait à la juridiction de :

Annuler la décision implicite de rejet de la commission amiable de recours née du silence de la [5] le 21 décembre 2024,Annuler purement et simplement la décision de notification d’indu en date du 02 septembre 2024,Ordonner à la [7] de régulariser sa situation,Condamner la [7] à lui payer la somme de 2 000 euros au titre de l’article 700 du code de procédure civile outre les entiers dépens.

Monsieur [K] [L] a fait valoir qu’il a correctement facturé les soins réalisés sur des patients atteints de bronchopneumopathie chronique obstructive ([3]) en respectant les critères cumulatifs de l’article 5 chapitre 2 du titre XIV de la NGAP, à savoir des patients présentant une affection de longue durée (ci-après ALD) [3] et une prescription de 20 séances. Il ajoutait qu’en tant que masseur-kinésithérapeute, il n’a pas accès au motif médical de l’ALD d’un patient, ne pouvant pas vérifier si celui-ci relevait bien de l’ALD 14 BPCO. S’agissant du patient monsieur [D] [C], pour lequel la caisse affirme qu’il ne bénéficiait pas d’une ALD au moment des soins litigieux, il soutenait que c’est le médecin prescripteur qui l’a indiqué sur l’ordonnance et qui a commis une erreur. Il arguait être lié par la prescription médicale. Il ajoutait que les soins ont été prescrits sur une ordonnance bi-zone et qu’il n’est pas en situation de pouvoir vérifier la véracité des informations du médecin. Il arguait par la suite que la caisse ne peut pas soutenir sur la séquence de 20 séances ne s’applique qu’une fois à un patient atteint d’une maladie chronique incurable nécessitant des soins constants. Il concluait que l’interprétation de la caisse est erronée.

La [7], représentée par un avocat, a soutenu oralement ses conclusions n°2 et demandait de :

Condamner monsieur [K] [L] a lui versé la somme de 8 185,12 euros,Décerner un titre exécutoire dudit montant,Rejeter les demandes, fins et conclusions de monsieur [K] [L],Condamner monsieur [K] [L] à verser à la [5] la somme de 1 000 euros au titre des dispositions de l’article 700 du code de procédure civile ainsi qu’aux entiers dépens de l’instance.

La [7] exposait avoir mené, dans le cadre de ses missions de contrôle, une analyse de la facturation de l’activité professionnelle de monsieur [K] [L] sur la période du 1er janvier 2022 au 30 juin 2024 qui a révélé des anomalies de facturations d’acte AMK/AMC 20 et/ou AMK/AMC 28. Elle précisait qu’au regard des éléments apportés dans le cadre du recours auprès de la [8], le montant de l’indu avait été réduit à la somme de 8 185,12 euros, au motif que l’indu de 446,80 euros relatifs aux soins de madame [U] [T] avait été annulé, les deux conditions de facturations étant réunies.

S’agissant du patient, monsieur [C], la caisse faisait valoir que celui-ci ne bénéficie de l’exonération du ticket modérateur « LISTE » que depuis le 1er mars 2024. La [5] rappelait que, malgré l’erreur du médecin prescripteur, il appartient à tout professionnel de santé de respecter et connaître les conditions de la nomenclature conditionnant le paiement des actes réalisés. Elle visait également les règles déontologiques incombant aux masseur-kinésithérapeutes, concluant qu’il appartenait à Monsieur [K] [L] de s’assurer que les conditions de facturation étaient réunies.

La [5] faisait valoir que la [9] impose comme conditions de facturation s’agissant de la réadaptation respiratoire que le patient soit reconnu en ALD pour broncho-pneumopathie chronique obstructive et des séances d’une durée de l’ordre de 1h30 à raison d’une séquence de 20 séances en fonction de l’évolution de l’état clinique du patient. L’organisme arguait ainsi que monsieur [K] [L] n’avait pas respecté les règles édictées par la [9] prise en application de l’article L.162-1-7 du code de la sécurité sociale.

La [5] rappelait que le remboursement fait par erreur par la caisse ne confère aucun droit à celui qui perçoit indûment le remboursement. Enfin, l’organisme soutenait que monsieur [K] [L] pouvait via son logiciel récupérer les informations de contexte de soins dont la notion d’ALD exonérante.

L’affaire a été mise en délibéré au 1er décembre 2025.

En application de l’article 455 du Code de procédure civile, il est donc expressément référé aux dernières conclusions des parties pour un plus ample exposé de leurs prétentions et moyens.

MOTIFS DE LA DÉCISION

Sur le bien-fondé de l’indu

A titre liminaire, il conviendra de constater que la caisse ne réclame plus d’indu au titre de soins réalisés pour la patiente madame [U] [T] d’un montant de 446,80 euros (44,68 euros x 10 séances), réduisant ainsi la montant de l’indu réclamé initialement de 8 631,92 euros à 8 185,12 euros.

Partant, seule la facturation des soins réalisés pour le patient monsieur [D] [C] doit être analysée.

*

Aux termes de l’article L. 133-4 du code de la sécurité sociale, en cas d’inobservation des règles de tarification, de distribution ou de facturation :

1° Des actes, prestations et produits figurant sur les listes mentionnées aux articles L. 162-1-7, L. 162-17, L. 165-1, L. 162-22-7, L. 162-22-7-3 et L. 162-23-6 ou relevant des dispositions des articles L. 162-16-5-1, L. 162-16-5-2, L. 162-17-2-1, L. 162-18-1, L. 162-22-6, L. 162-23-1 et L. 165-1-5 ;

2° Des frais de transports mentionnés à l’article L. 160-8,

l’organisme de prise en charge recouvre l’indu correspondant auprès du professionnel, du distributeur ou de l’établissement à l’origine du non-respect de ces règles et ce, que le paiement ait été effectué à l’assuré, à un autre professionnel de santé, à un distributeur ou à un établissement. […].

Selon l’article L. 162-1-7 I du code de la sécurité sociale, la prise en charge ou le remboursement par l’assurance maladie de tout acte ou prestation réalisé par un professionnel de santé, dans le cadre d’un exercice libéral ou d’un exercice salarié auprès d’un autre professionnel de santé libéral, ou en centre de santé, en maison de santé, en maison de naissance ou dans un établissement ou un service médico-social, ainsi que, à compter du 1er janvier 2005, d’un exercice salarié dans un établissement de santé, à l’exception des prestations mentionnées à l’article L. 165-1 , est subordonné à leur inscription sur une liste établie dans les conditions fixées au présent article. […] Elle peut être subordonnée au respect d’indications thérapeutiques ou diagnostiques, à l’état du patient ainsi qu’à des conditions particulières de prescription, d’utilisation ou de réalisation de l’acte ou de la prestation.

Ainsi, en application de cet article, les soins effectués par les masseur-kinésithérapeutes ne peuvent donner lieu à remboursement que dans les conditions fixées par la nomenclature des actes professionnels.

Selon l’article premier de la nomenclature générale des actes professionnels (NGAP), les nomenclatures prises en application de l’article 7 du décret n° 60-451 du 12/05/1960 modifié établissent la liste, avec leur cotation, des actes professionnels que peuvent avoir à effectuer les médecins, et dans la limite de leur compétence, les chirurgiens-dentistes, sages-femmes et auxiliaires médicaux. Ces nomenclatures s’imposent aux praticiens et auxiliaires médicaux pour communiquer aux organismes d’Assurance Maladie, tout en respectant le secret professionnel, et dans l’intérêt du malade, le type et la valeur des actes techniques effectués en vue du calcul par les organismes de leur participation.

L’article 5 intitulé « rééducation des conséquences des affections respiratoires », du chapitre 2 « traitements individuels de rééducation et de réadaptation fonctionnelles » du titre XIV « actes de rééducation et de réadaptation fonctionnelles » de la deuxième partie « nomenclature des actes médicaux n’utilisant pas les radiations ionisantes » de la nomenclature générale des actes professionnels ([9]), conditionne la prise en charge par l’Assurance maladie de la réadaptation respiratoire kinésithérapique pour les patients atteints de handicap respiratoire chronique et prise en charge individuelle comprenant : la kinésithérapie respiratoire, le réentrainement à l’exercice sur machine, le renforcement musculaire et l’éducation à la santé pour affection de longue durée pour broncho-pneumopathie chronique obstructive « BPCO » pour des séances d’une durée de l’ordre de 1h30 à raison d’une séquence de 20 séances en fonction de l’évolution de l’état clinique du patient.

Ainsi, la [9] impose que la facturation des actes de réadaptation respiratoire kinésithérapique pour les patients atteints de handicap respiratoire chronique respecte les conditions précitées par l’article 5 et nécessite un renouvellement par le médecin prescripteur notamment sur la base du bilan-diagnostic kinésithérapique effectué par le masseur-kinésithérapeute dont les modalités prévues par la section 2 du titre XIV « actes de rééducation et de réadaptation fonctionnelles » de la deuxième partie « nomenclature des actes médicaux n’utilisant pas les radiations ionisantes » et s’appliquent à ces actes.

La nomenclature s’impose aux professionnels de santé dans le cadre de la facturation de leurs actes.

De surcroit, l’alinéa premier de l’article 4.4.3 intitulé « acquisition des informations relatives à la situation administrative de l’assuré » de l’arrêté du 21 août 2023 portant approbation de l’avenant n° 7 à la convention nationale organisant les rapports entre les masseurs-kinésithérapeutes libéraux et l’assurance maladie signée le 3 avril 2007 publié au journal officiel le 25 août 2023 dispose qu’afin de préserver l’accès aux soins et assurer la qualité de la prise en charge, le masseur-kinésithérapeute veille à la conformité des informations transmises via sa facturation, au regard des droits à prestation de l’assuré.

La “carte Vitale” est utilisée pour identifier électroniquement l’assuré afin de permettre la prise en charge des soins par les organismes gestionnaires de l’assurance maladie. La “carte Vitale” se présente sous la forme d’une carte physique ou sous la forme d’une application sur un terminal mobile. La loi subordonne la dispense d’avance de frais totale ou partielle consentie à l’assuré à la vérification préalable par les masseurs-kinésithérapeutes, lors de leur facturation du respect de l’ensemble des conditions auxquelles est soumise la prise en charge des prestations délivrées notamment des exigences prévues aux articles L. 162-17, L. 165-1 et L. 324-1 du même code.

Il convient de préciser que l’article L. 324-1 du code de la sécurité sociale concerne la qualité et coordination des soins des patients atteints d’une affection de longue durée.

Par ailleurs, il est de jurisprudence constante qu’il appartient à l’organisme social qui engage une action en répétition de l’indu fondée, en application de l’article L. 133-4 du code de la sécurité sociale, sur la méconnaissance des règles de tarification et de facturation fixées par l’article L. 162-1-7 du code de la sécurité sociale, d’établir l’existence du paiement, d’une part, son caractère indu, d’autre part. Dès lors que l’organisme social établit la nature et le montant de l’indu, il appartient au professionnel de santé de discuter les éléments de preuve produits et d’en apporter la preuve contraire.

Conformément à l’article 1358 du code civil, la preuve peut être rapportée par tout moyen.

En l’espèce, la [7] fait valoir que monsieur [K] [L] a facturé à tort des soins sous la cotation AMK 20 et/ AMK 28 pour le patient monsieur [C]. Elle lui oppose deux griefs différents.

D’une part, elle argue que l’indu est justifié au motif que le patient ne bénéficie du régime de l’ALD pour la pathologie [3] qu’à compter du 1er mars 2024 et que la facturation des actes réalisés les 13 et 18 juin 2024 est indue au motif que les séances excéderaient les 20 séances pour la même prescription.

Au soutien de sa demande de restitution de l’indu, la caisse verse aux débats un tableau récapitulatif des actes litigieux faisant apparaître notamment la date de la prescription, la date du soin et la date du mandatement ainsi que le montant indu au regard du montant réel de l’acte et de celui-ci qui a été remboursé.

Monsieur [K] [L] soutient que la caisse n’aurait pas pu accepter les cotations choisies et régler les actes, qu’en conséquence elle n’est pas en mesure de réclamer ces sommes des années après la réalisation des actes litigieux.

Il est rappelé qu’en vertu des dispositions de l’article L. 133-4 du code de la sécurité sociale, les organismes d’assurance maladie sont habilités à recouvrer directement auprès du professionnel de santé intéressé les indus découlant de l’inobservation des règles de facturation, de tarification et de remboursement des actes, prestations et produits susceptibles de donner lieu à prise en charge au titre des prestations en nature des assurances maladie et maternité.

Par application des dispositions précitées, il incombe au masseur-kinésithérapeute de respecter les règles de facturation des actes ou des prestations et ce, quand bien même le médecin prescripteur aurait commis une erreur sur sa prescription.

Au regard des éléments du dossier, monsieur [K] [L] échoue à démontrer avoir respecté les conditions cumulatives de facturation pour les actes cotés AMK 20 et/ou AMK 28 renommés ARL 20 et/ ARL 28 depuis la décision [12] du 14 décembre 2023, pour les actes réalisés antérieurement à la date du 1er mars 2024, date à laquelle monsieur [C] a bénéficié du statut d’ALD.

L’indu sollicité pour les actes litigieux réalisés antérieurement à cette date est donc fondé.

S’agissant de la demande de remboursement des deux actes réalisés les 13 et 18 juin 2024 sur la base de l’ordonnance du 1er mars 2023, au motif que ces séances excéderaient les 20 séances pour la même prescription, les pièces du dossier ne permettent pas de rapporter la preuve du bien-fondé de l’indu pour la facturation de ces deux prestations, la caisse ne justifiant pas la prise en charge des 20 séances sur la base de cette ordonnance.

L’indu n’est donc pas, concernant ces deux actes, démontré.

Il conviendra donc de réduire l’indu à la somme de 8 095,76 euros (8 185,02 – 44,63x2).

Dès lors, monsieur [K] [L] sera condamné à payer la [7] la somme de 8 095,76 euros.

Sur les demandes accessoires

Au regard de l’issue du litige, il serait inéquitable de laisser à la charge de la [7] l’intégralité de ses frais irrépétibles de justice. Partant, monsieur [K] [L] sera condamné à lui verser la somme de 600 euros au titre des dispositions de l’article 700 du code de procédure civile.

En application de l’article 696 du code de procédure, monsieur [K] [L], succombant, supportera la charge des dépens de la présente instance.

PAR CES MOTIFS

Le Pôle social du Tribunal judiciaire de BASTIA, statuant publiquement, contradictoirement et en PREMIER RESSORT,

ANNULE l’indu d’un montant de 89,26 euros correspondant aux actes réalisés au bénéficie de monsieur [D] [C] le 13 et 18 juin 2024 au titre de la prescription de soins établie le 1er mars 2023 ;

JUGE l’indu réclamé pour le surplus à hauteur de 8 095,76 euros bien-fondé pour sur la période du 1er janvier 2022 au 30 juin 2024 ;

CONDAMNE monsieur [K] [L] à rembourser à la [4] la somme de 8 095,76 euros au titre de cet indu ;

DÉBOUTE les parties de leurs demandes plus amples ou contraires ;

CONDAMNE monsieur [K] [L] à verser à la [4] la somme de 600 euros au titre des dispositions de l’article 700 du code de procédure civile ;

CONDAMNE monsieur [K] [L] aux dépens.

DIT QU’APPEL pourra être formé dans le délai d’UN MOIS suivant la notification du présent jugement, auprès du Greffe de la COUR D’APPEL – Chambre Sociale – [Adresse 10].

LA GREFFIÈRE FF LA PRÉSIDENTE

M^me CAMPOCASSO M^me GIOCONDI