Tribunal judiciaire de Bobigny

Service du contentieux social

Affaire : N° RG 23/00790 – N° Portalis DB3S-W-B7H-XW6I

Jugement du 10 OCTOBRE 2024

TRIBUNAL JUDICIAIRE

DE BOBIGNY

JUGEMENT CONTENTIEUX DU 10 OCTOBRE 2024

Serv. contentieux social

Affaire : N° RG 23/00790 – N° Portalis DB3S-W-B7H-XW6I

N° de MINUTE : 24/01968

DEMANDEUR

Madame [W] [I]

[Adresse 1]

[Localité 4]

représentée par M^e Laure ATTLAN, avocat au barreau de SEINE-SAINT-DENIS, vestiaire : PB 121

(bénéficie d’une aide juridictionnelle Totale numéro 2023-010488 du 14/12/2023 accordée par le bureau d’aide juridictionnelle de BOBIGNY)

DEFENDEUR

CPAM DE LA SEINE SAINT DENIS

[Adresse 2]

[Localité 3]

représentée par Monsieur [J] [Z], audiencier

COMPOSITION DU TRIBUNAL

DÉBATS

Audience publique du 11 Septembre 2024.

Madame Laure CHASSAGNE, Présidente, assistée de Madame Dominique RELAV, Greffier.

A défaut de conciliation, l’affaire a été plaidée, le tribunal statuant à juge unique conformément à l’accord des parties présentes ou représentées.

JUGEMENT

Prononcé publiquement, par mise à disposition au greffe, par jugement réputée contradictoire et en premier ressort, par Laure CHASSAGNE, Juge, assistée de Denis TCHISSAMBOU, Greffier.

Transmis par RPVA à : M^e Laure ATTLAN

EXPOSE DU LITIGE

Par lettre recommandée adressée le 18 avril 2023 au greffe du service du contentieux social du tribunal judiciaire de Bobigny, Mme [W] [I] a saisi ce tribunal aux fins de contester la décision du 21 décembre 2022 de la commission de recours amiable de la caisse primaire d’assurance maladie (CPAM) de la Seine-Saint-Denis, confirmant la décision de refus de la CPAM du 7 février 2022 de prendre en charge l’acte QBFA012 au motif que les critères d’admission de prise en charge par l’assurance maladie ne sont pas remplis.

Par jugement du 6 mars 2024, le tribunal judiciaire de Bobigny a ordonné avant dire droit une expertise médicale, désigné le docteur [V] [K] à cet effet et renvoyé l’affaire à l’audience du 11 septembre 2024.

L’expert a rendu son rapport le 7 mai 2024.

A l’audience du 11 septembre 2024, Mme [I] représentée par son conseil, par des conclusions écrites déposées à l’audience et soutenues oralement demande au tribunal de :

Annuler la décision de la CPAM de Seine Saint Denis du 7 février 2022 et de la commission médicale de recours amiable du 21 décembre 2022 contenant refus de prise en charge des actes selon nomenclature QBFA012,Condamner la CPAM de la Seine Saint Denis à lui payer la somme de 1 000 euros sur le fondement de l’article 700 du code de procédure civile, ainsi qu’aux entiers dépens.Elle fait principalement valoir qu’elle remplit les conditions de l’opération de reconstruction de l’abdomen, qu’elle a un tablier recouvrant partiellement son pubis.

La CPAM de la Seine Saint Denis demande au tribunal de :

Entériner le rapport d’expertise,Confirmer son refus de l’accord préalable du remboursement de l’opération et son refus de prise en charge de l’opération de Mme [I].Elle expose que les critères d’admission de prise en charge par l’Assurance maladie de l’acte de chirurgie abdominale codifié QBFA12 ne sont pas remplies de sorte que l’opération n’est pas nécessaire.

L’affaire a été mise en délibéré au 10 octobre 2024 et le jugement rendu par mise à disposition au greffe.

MOTIFS DE LA DÉCISION

Sur la demande d’annulation de la décision de la CPAM de refus de prise en charge de l’acte QBFA012

Selon les dispositions de l’article L. 315-1 du code de la sécurité sociale, le contrôle médical porte sur tous les éléments d’ordre médical qui commandent l’attribution et le service de l’ensemble des prestations de l’assurance maladie, maternité et invalidité ainsi que des prestations prises en charge en application des articles L. 251-2 et L. 254-1 du code de l’action sociale et des familles.

En application de l’article L. 315-2 du même code, I.- Les avis rendus par le service du contrôle médical portant sur les éléments définis au I de l’article L. 315-1 s’imposent à l’organisme de prise en charge.

II.- A. – Le bénéfice de certaines prestations mentionnées au I de l’article L. 315-1 peut être subordonné à l’accord préalable du service du contrôle médical. A défaut de réponse du service du contrôle médical dans un délai fixé par décret, l’accord est réputé avoir été donné ; ce délai peut être différent selon la nature de la prestation. Cet accord préalable peut être exigé pour une prestation dans l’un des cas suivants :

— sa nécessité doit être appréciée au regard d’indications déterminées ou de conditions particulières d’ordre médical, notamment lorsqu’il existe un risque, prévisible ou avéré, de non-respect des indications ouvrant droit à la prise en charge ou de mésusage ;

— sa justification, du fait de son caractère innovant ou des risques encourus par le bénéficiaire, doit être préalablement vérifiée eu égard notamment à l’état du bénéficiaire et aux alternatives thérapeutiques possibles ;

— la prestation, à titre unitaire ou compte tenu de son volume global, a, de manière prévisible ou constatée, un caractère particulièrement coûteux pour l’assurance maladie ou pour l’Etat en ce qui concerne les prestations servies en application des articles L. 251-2 et L. 254-1 du code de l’action sociale et des familles ;

— le recours à une autre prestation est moins coûteux.

Il est précisé lors de la prise en charge des prestations mentionnées au I de l’article L. 315-1 que leur bénéfice est, le cas échéant, subordonné à l’accord préalable mentionné ci-dessus.

Les conditions d’application des alinéas précédents sont fixées par décision du collège des directeurs de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie (…)

B. – Pour l’application du présent II :

1° Dans le cas d’une transmission électronique des éléments permettant de demander l’accord en vue de la prise en charge d’une prestation par les établissements de santé, ou par les professionnels exerçant en leur sein, l’identification de l’émetteur, son authentification et la sécurisation des échanges sont assurées dans des conditions définies par décret en Conseil d’Etat;

2° Il peut être dérogé en tant que de besoin aux dispositions relatives à l’obligation d’homologation de certains formulaires administratifs, prévues aux articles 38 et 39 de l’ordonnance n° 2004-637 du 1er juillet 2004 relative à la simplification de la composition et du fonctionnement des commissions administratives et à la réduction de leur nombre.

En outre, la Classification commune des actes médicaux (CCAM) indique pour l’acte dont le code est « QBFA012 » et le libellé « Dermolipectomie abdominale avec transposition de l’ombilic, lipoaspiration de l’abdomen et fermeture de diastasis des muscles droits de l’abdomen », au titre des conditions d’admission au remboursement, qu’il s’agit d’un acte remboursable soumis à une entente préalable et comporte à titre d’indication, la mention “chirurgie réparatrice dans les dégradations majeures de la paroi abdominale antérieure avec tablier abdominal recouvrant partiellement le pubis, justifié par une photographie préopératoire : – après amaigrissement pour obésité morbide, – dans les suites de la chirurgie bariatrique, – en post opératoire ou – en post gravidique” (soit relatif à la grossesse).

En l’espèce, le rapport d’expertise conclut : « A la date de la demande, Madame [W] [I] ne présente pas de surcharge pondérale. Elle a effectué une correction pondérale avec une meilleures hygiène de vie (quantité des aliments, et marche). Il n’y a pas d’autre pathologie traitée. » et « L’examen clinique met en évidence l’absence « de dégradation majeure de la paroi abdominale antérieure avec tablier abdominal recouvrant partiellement le pubis ». Elle ne relève pas de l’acte QBFA 012 tel que décrit par la CCAM. Il n’y a pas d’indication à une chirurgie reconstructive, seule chirurgie prise en charge par l’Assurance Maladie. »

Par ailleurs, Mme [I] n’apporte aucune pièce médicale permettant de remettre en cause les conclusions du rapport d’expertise.

Il s’en suit que les demandes de Mme [I] tendant à l’annulation de la décision de la CPAM de la Seine Saint Denis du 7 février 2022 et de la décision de la CRA du 21 décembre 2022 sont rejetées.

Sur les mesures accessoires

Mme [I] bénéficie de l’aide juridictionnelle totale. Les dépens seront donc laissés à la charge de l’Etat en application des dispositions de l’article 696 du code de procédure civile et 42 de la loi du n° 91-647 du 10 juillet 1991 relative à l’aide juridique.

L’exécution provisoire sera ordonnée en application de l’article R. 142-10-6 du code de la sécurité sociale.

PAR CES MOTIFS

Le tribunal, statuant publiquement par jugement contradictoire, rendu en premier ressort, par mise à disposition au greffe,

Rejette toutes les demandes de Mme [W] [I] ;

Laisse les dépens à la charge de l’Etat,

Ordonne l’exécution provisoire de la décision,

Rappelle que la présente décision est susceptible d’appel dans un délai d’un mois à compter de sa notification;

Fait et mis à disposition au greffe, la minute étant signée par:

Le greffier La présidente

Denis TCHISSAMBOU Laure CHASSAGNE