Tribunal judiciaire de Bobigny

Service du contentieux social

Affaire : N° RG 24/01128 – N° Portalis DB3S-W-B7I-ZM54

Jugement du 12 FEVRIER 2025

TRIBUNAL JUDICIAIRE

DE BOBIGNY

JUGEMENT CONTENTIEUX DU 12 FEVRIER 2025

Serv. contentieux social

Affaire : N° RG 24/01128 – N° Portalis DB3S-W-B7I-ZM54

N° de MINUTE : 25/00429

DEMANDEUR

Madame [B] [U]

[Adresse 2]

[Localité 4]

dispensée de comparutiion

DEFENDEUR

*CPAM DE SEINE-SAINT-DENIS

[Adresse 1]

[Localité 3]

représentée par le Docteur [Z] [V], médecin conseil

COMPOSITION DU TRIBUNAL

DÉBATS

Audience publique du 11 Décembre 2024.

A défaut de conciliation à l’audience du 11 Décembre 2024, l’affaire a été plaidée , le tribunal statuant à juge unique conformément à l’accord des parties présentes ou représentées.

JUGEMENT

Prononcé publiquement, par mise à disposition au greffe, par jugement contradictoire et en premier ressort, par Laure CHASSAGNE, Juge, assistée de Denis TCHISSAMBOU, Greffier.

Transmis par RPVA à :

FAITS ET PROCÉDURE

Par requête reçue le 7 mai 2024 au greffe, Mme [B] [U] a saisi le service du contentieux social du tribunal judiciaire de Bobigny aux fins de contester la décision de la commission médicale de recours amiable du 10 avril 2024, confirmant la décision de la caisse primaire d’assurance maladie (CPAM) de la Seine-Saint-Denis refusant la prise en charge du traitement anti-cholestérol proposé sur demande d’entente préalable du 4 juillet 2023.

Par ordonnance avant dire droit du 5 novembre 2024, le juge de la mise en état du service du contentieux social du tribunal judiciaire de Bobigny a ordonné une mesure de consultation médicale désignant en qualité de médecin consultant le docteur [E] [P] avec pour mission de :

Examiner Mme [B] [U], s’il y a lieu, Donner son avis sur le refus de prise en charge du traitement anti-cholestérol proposé sur demande d’entente préalable du 4 juillet 2023, Faire toutes observations utiles pour la résolution du présent litige.

L’affaire a été appelée et retenue à l’audience du 11 décembre 2024, date à laquelle les parties, présentes ou représentées, ont été entendues en leurs observations.

Par courriel du 20 novembre 2024, Madame [U] a sollicité une dispense de comparution à l’audience.

Le docteur [P] a présenté oralement ses conclusions sans avoir procédé à l’examen de Madame [U].

La CPAM a été invitée à présenter ses observations sur le rapport.

Le service médical de la CPAM de la Seine-Saint-Denis, représenté par le docteur [V], n’a formulé aucune observation.

L’affaire a été mise en délibéré au 12 février 2025.

MOTIFS DE LA DÉCISION

Sur la qualification du jugement

Aux termes du deuxième alinéa de l’article 446-1 du code de procédure civile, “lorsqu’une disposition particulière le prévoit, les parties peuvent être autorisées à formuler leurs prétentions et leurs moyens par écrit sans se présenter à l’audience. Le jugement rendu dans ces conditions est contradictoire. Néanmoins, le juge a toujours la faculté d’ordonner que les parties se présentent devant lui”.

Aux termes de l’article R. 142-10-4 du code de la sécurité sociale, “la procédure est orale. Il peut être fait application du second alinéa de l’article 446-1 du code de procédure civile. Dans ce cas, les parties communiquent par lettre recommandée avec demande d’avis de réception ou par notification entre avocats et il en est justifié auprès du tribunal dans les délais impartis par le président”.

En l’espèce, par courriel du 20 novembre 2024, Madame [U] a sollicité une dispense de comparution à l’audience.

Dans ces conditions, le jugement rendu en premier ressort sera contradictoire.

Sur la prise en charge du traitement anti-cholestérol

L’article L.165-1 du code de la sécurité sociale dispose que “Le remboursement par l’assurance maladie des dispositifs médicaux à usage individuel, des tissus et cellules issus du corps humain quel qu’en soit le degré de transformation et de leurs dérivés, des produits de santé autres que les médicaments visés à l’article L. 162-17, incluant certaines catégories d’aides techniques à usage individuel favorisant l’autonomie de la personne et dont la fonction n’est pas l’aménagement du logement de l’usager, et des prestations de services et d’adaptation associées est subordonné à leur inscription sur une liste établie après avis d’une commission de la Haute Autorité de santé mentionnée à l’article L. 161-37. L’inscription est effectuée soit par la description générique de tout ou partie du produit concerné, soit sous forme de marque ou de nom commercial. L’inscription sur la liste peut elle-même être subordonnée au respect de spécifications techniques, d’indications thérapeutiques ou diagnostiques et de conditions particulières de prescription, d’utilisation et de distribution.

L’inscription sur la liste peut déterminer au sein d’une même catégorie de produits ou de prestations une ou plusieurs classes, définies, d’une part, en fonction du caractère primordial du service rendu et, d’autre part, en fonction du rapport entre ce service et le tarif ou le prix envisagé. La classe ou, le cas échéant, l’une au moins des classes déterminées a vocation à faire l’objet d’une prise en charge renforcée, par l’application des dispositions des articles L. 165-2, L. 165-3 ou L. 871-1.

L’inscription sur la liste mentionnée au premier alinéa des produits répondant pour tout ou partie à des descriptions génériques particulières peut être subordonnée au dépôt auprès de l’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé, par les exploitants ou distributeurs au détail, d’une déclaration de conformité aux spécifications techniques des descriptions génériques concernées. L’inscription de ces produits sur la liste prend la forme d’une description générique renforcée permettant leur identification individuelle. La déclaration de conformité est établie par un organisme compétent désigné à cet effet par l’agence précitée.

La liste des descriptions génériques renforcées mentionnées au troisième alinéa est fixée par arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale, selon une procédure et dans des conditions déterminées par décret en Conseil d’Etat, compte tenu de l’intérêt pour la santé publique que présentent les produits relevant de ces descriptions ou de leur incidence sur les dépenses de l’assurance maladie.

L’inscription sur la liste mentionnée au premier alinéa peut également être subordonnée, à l’initiative des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale, à une procédure de référencement visant à sélectionner les produits et, le cas échéant, les prestations associées pris en charge, selon des critères fondés sur le respect de spécifications techniques, sur la qualité des produits et prestations, sur le volume des produits et prestations nécessaires pour garantir un approvisionnement suffisant du marché ainsi que sur l’intérêt des conditions tarifaires proposées au regard de l’objectif d’efficience des dépenses d’assurance maladie.

La mise en œuvre de la procédure de référencement prévue au cinquième alinéa peut déroger aux articles L. 165-2, L. 165-3, L. 165-3-3 et L. 165-4 dans des conditions précisées par décret en Conseil d’Etat. Les produits et prestations ainsi sélectionnés sont référencés pour une période maximale de deux ans, le cas échéant prorogeable un an, pour une catégorie de produits et prestations comparables. La procédure peut conduire à exclure de la prise en charge, pour la période précédemment mentionnée, les produits ou prestations comparables les moins avantageux au regard des critères de sélection. La procédure de référencement ne peut conduire à placer, pour un produit ou une prestation remboursable, une entreprise en situation de monopole.

Les conditions d’application du présent article, notamment les conditions d’inscription sur la liste, les conditions de mise en œuvre, le cas échéant, de la procédure de référencement, ainsi que la composition et le fonctionnement de la commission sont fixées par décret en Conseil d’Etat.

La procédure et les conditions d’inscription peuvent être adaptées en fonction des dispositifs selon leur finalité, leur mode d’utilisation et, le cas échéant, selon le recours à la procédure de référencement.

L’inscription sur la liste mentionnée au premier alinéa d’un produit ou d’une prestation sous forme de nom de marque ou de nom commercial est subordonnée à la transmission de la certification de conformité à la charte mentionnée à l’article L. 162-17-9 ou à un engagement de l’entreprise à se faire certifier dans un délai et dans des conditions fixés par décret, sauf dans le cas où elle déclare sur l’honneur qu’elle ne diligente pas d’activité visée par la charte et la certification.

En cas de manquement par un exploitant à un engagement mentionné à l’avant-dernier alinéa du présent article, les produits et les prestations inscrits par cet exploitant sont radiés de la liste mentionnée au premier alinéa.”

A l’issue de ses constatations sur pièces, le docteur [E] [P], médecin consultant désigné par le tribunal, a exposé oralement son rapport dans les termes suivants :

“La patiente fait une demande de prise en charge d’un traitement hypocholestérolémiant (Repatha) accessible sur demande d’entente préalable en date du 04/07/2023.

Elle présente en effet une vraisemblable hypercholestérolémie familiale qui compte tenu du taux de cholestérol total et de LDL cholestérol (cholestérol total entre 2,5 et 4,6 g/l et LDL cholestérol compris entre 2 et 4 g/l) et possiblement de nature hétérozygote.

Elle suivrait dans ce contexte un traitement hypolipémiant optimisé, associant ézétimibe et statine (Liptruzet 10/80) ainsi que les mesures hygiénodiététiques.

Elle n’a à titre personnel aucun antécédent cardiovasculaire notable significatif. On retient une athérosclérose des troncs supra-aortiques non sténosante (athérome bulbaire carotidien bilatéral évalué à 30 % à droite et 40 % à gauche sur un doppler des troncs supra-aortiques réalisé le 22/05/2023). Le doppler artériel des membres inférieurs ne retrouve aucune artériopathie oblitérante des membres inférieurs.

Il n’y a pas de notion des événements cardiaques en particulier ischémique.

Du point de vue familial il existe un contexte d’hypercholestérolémie majeure avec des antécédents cardiovasculaires significatifs : cardiopathie ischémique pontée chez son père ; cardiopathie ischémique pontée chez un de ses frères et infarctus du myocarde chez un autre de ses frères. Tous seraient porteurs d’une hypercholestérolémie avec hyper-LDLémie.

Les indications du traitement par Repatha telles qu’elles figurent dans l’AMM (autorisation de mise sur le marché), à la date de la demande du 04/07/2023, sont les suivantes :

– Chez l’adulte de l’enfant à partir de 10 ans présentant une hypercholestérolémie familiale homozygote (HFHo) en association avec d’autres thérapies hypolipémiantes

– Chez les patients présentant une maladie cardiovasculaire athérosclérose établi par un antécédent d’infarctus du myocarde, d’accident vasculaire cérébral non hémorragique et/ou d’artériopathie oblitérante des membres inférieurs symptomatique malgré un traitement hypolipémiant optimisé : en association à un traitement hypolipémiant optimisé, ou en monothérapie en cas de contre-indication d’intolérance avérée à la fois aux statines et à l’ézétimibe

– Chez le patient présentant une hypercholestérolémie familiale hétérozygote (HFHe) : adulte, à très haut risque cardiovasculaire, insuffisamment contrôlé par un traitement hypolipémiant optimisé nécessitant un traitement par LDL – aphérèse : en association à un traitement hypolipémiant optimisé, ou en monothérapie en cas de contre-indication d’intolérance avérée à la fois aux statines et à l’ézétimibe.

La patiente ne répondant à la date de la demande à aucune des situations de l’AMM, ne pouvait par conséquent prétendre à la prise en charge du traitement par Repatha.

On notera cependant que le libellé des indication a évolué et comporte actuellement les hypercholestérolémies et dyslipémie mixtes, selon les modalités suivantes : Repatha est indiqué chez l’adulte présentant une hypercholestérolémie primaire (hétérozygote familiale et non familiale) ou une dyslipidémie mixte, et chez les patients pédiatriques à partir de 10 ans présentant une hypercholestérolémie familiale hétérozygote, en complément d’un régime alimentaire : en association avec une statine seule ou une statine avec d’autres thérapies hypolipémiante chez les patients ne pouvant atteindre les objectifs de LDL – C, sous statine à dose maximale tolérée ou, seul ou en association avec d’autres thérapies hypolipémiante chez les patients intolérant aux statines, ou chez qui les statines sont contre-indiqués.

La patiente devrait donc actuellement pouvoir bénéficier d’un tel traitement.

Conclusion :

– À la date de la demande du 04/07/2023, le refus de prise en charge du traitement par Repatha était justifié.”

Les conclusions du rapport sont claires, précises, étayées et dénuées d’ambiguïté et non contestées en défense.

La CPAM n’a formulé aucune observation.

Il convient en conséquence de maintenir le refus de prise en charge du traitement anti-cholestérol à la date de sa demande du 4 juillet 2023 et de rejeter la demande de Madame [U].

Sur les mesures accessoires

Aux termes de l’article L. 142-11 du code de la sécurité sociale, “les frais résultant des consultations et expertises ordonnées par les juridictions compétentes dans le cadre des contentieux mentionnés aux 1°et 4°, 5°, 6°, 8° et 9° de l’article L. 142-1 sont pris en charge par l’organisme mentionné à l’article L. 221-1. […]”

Les honoraires du médecin consultant, fixés conformément à l’arrêté du 21 décembre 2018, seront pris en charge par la Caisse nationale d’assurance maladie.

Madame [U] qui succombe supportera les dépens en application des dispositions de l’article 696 du code de procédure civile.

L’exécution provisoire sera ordonnée en application de l’article R. 142-10-6 du code de la sécurité sociale.

PAR CES MOTIFS

Le tribunal, statuant par jugement contradictoire, rendu en premier ressort, par mise à disposition au greffe,

Déboute Madame [B] [U] de sa demande tendant à la prise en charge par la caisse primaire d’assurance maladie de la Seine-Saint-Denis du traitement anti-cholestérol à la date de sa demande du 4 juillet 2023 ;

Rappelle que les honoraires du médecin consultant sont pris en charge par la Caisse nationale d’assurance maladie ;

Met les dépens à la charge de Madame [B] [U] ;

Ordonne l’exécution provisoire ;

Rappelle que tout appel contre le présent jugement doit, à peine de forclusion, être interjeté dans le délai d’un mois à compter de sa notification.

Fait et mis à disposition au greffe, la minute étant signée par :

Le Greffier La Présidente

Denis TCHISSAMBOU Laure CHASSAGNE