Tribunal judiciaire de Bobigny

Service du contentieux social

Affaire : N° RG 23/02224 – N° Portalis DB3S-W-B7H-YTM4

Jugement du 07 MAI 2025

TRIBUNAL JUDICIAIRE

DE [Localité 5]

JUGEMENT CONTENTIEUX DU 07 MAI 2025

Serv. contentieux social

Affaire : N° RG 23/02224 – N° Portalis DB3S-W-B7H-YTM4

N° de MINUTE : 25/01157

DEMANDEUR

Monsieur [S] [M]

[Adresse 2]

[Localité 4]

représenté par M^e Ardavan FAHANDEJ SAADI, avocat au barreau de SEINE-SAINT-DENIS, vestiaire : 143

DEFENDEUR

[11]

[Adresse 1]

[Localité 3]

représentée par M^e Mylène BARRERE, avocat au barreau de PARIS, vestiaire : D 2104

COMPOSITION DU TRIBUNAL

DÉBATS

Audience publique du 26 Mars 2025.

Madame Laure CHASSAGNE, Présidente, assistée de Monsieur Dominique BIANCO, assesseur non salarié, et de Madame Dominique RELAV, Greffier.

A défaut de conciliation, l’affaire a été plaidée, le tribunal statuant à juge unique conformément à l’accord des parties présentes et représentées.

JUGEMENT

Prononcé publiquement, par mise à disposition au greffe, par jugement contradictoire et en dernier ressort, par Laure CHASSAGNE, Juge, assistée de Dominique RELAV, Greffier.

Transmis par RPVA à : M^e Mylène BARRERE, M^e Ardavan FAHANDEJ SAADI

Tribunal judiciaire de Bobigny

Service du contentieux social

Affaire : N° RG 23/02224 – N° Portalis DB3S-W-B7H-YTM4

Jugement du 07 MAI 2025

FAITS ET PROCÉDURE

Par courrier du 6 juin 2023, la [6] ([10]) de la Seine-[Localité 15] a informé M. [S] [M] de la suspension du remboursement de ses médicaments suite au constat, par le médecin conseil de la caisse, que les traitements médicamenteux pour lesquels des remboursements lui avaient été versés n’étaient pas justifiés par son état de santé.

Par courrier du 6 juillet 2023, la [10] a informé M. [M] de ce qu’il a utilisé de fausses ordonnances dans le but d’obtenir indûment des produits pharmaceutiques et a perçu à tort des remboursements de médicaments d’un montant de 4. 615,77 euros et qu’à ce titre il encourait une pénalité financière pouvant aller jusqu’à 9. 231 euros.

Par courrier du 5 octobre 2023 lui était notifié, malgré ses observations, une pénalité financière d’un montant de 9. 000 euros.

Par courrier reçu le 5 décembre 2023 au greffe, M. [M] a saisi le pôle social du tribunal judiciaire de Bobigny aux fins de contester la décision de la [10] lui appliquant une pénalité financière.

A défaut de conciliation possible, l’affaire a été appelée à l’audience du 15 mai 2024, date à partir de laquelle elle a fait l’objet de plusieurs renvois avant d’être retenue à l’audience du 26 mars 2025, date à laquelle les parties, présentes ou représentées, ont été entendues en leurs observations.

Par conclusions en réponse oralement soutenues à l’audience, M. [M], représenté par son conseil, sollicite l’annulation de la pénalité et de rejeter l’ensemble des demandes de la [10]. Oralement, il sollicite, à titre subsidiaire, de ramener le montant de la pénalité à une somme de 400 à 500 euros.

Par conclusions déposées et oralement développées à l’audience, la [11], représentée par son conseil, demande au tribunal de :

— déclarer bien fondée la pénalité financière prononcée le 5 octobre 2023,

— condamner reconventionnellement M. [M] à lui payer la somme de 9. 000 euros,

— de débouter M. [M] de l’ensemble de ses demandes, fins et conclusions.

Pour un plus ample exposé des moyens et prétentions des parties, le tribunal, conformément à l’article 455 du code de procédure civile, renvoie aux conclusions déposées et soutenues à l’audience.

L’affaire a été mise en délibéré 7 mai 2025.

MOTIFS DE LA DÉCISION

Sur la confirmation de la pénalité financière

Enoncé des moyens :

M. [M] invoque d’abord une irrégularité de procédure justifiant, selon lui, de prononcer l’annulation de la pénalité financière. Il fait ensuite valoir qu’il n’est pas à l’origine de la fraude et qu’il a, à la suite des courriers de la [10], porté plainte pour usurpation d’identité. Il indique que sur la période pendant laquelle la fraude a été commise il ne disposait pas de carte vitale mais seulement d’une attestation de droit, ainsi la caisse ne prouve pas qu’il est l’auteur des fausses ordonnances, ni le bénéficiaire des prescriptions médicales frauduleuses. Il précise également que sur la période où a été commise la fraude, il était pris en charge par l’aide sociale à l’enfance qui l’accompagnait dans toutes ses démarches administratives et ne s’est donc aperçu d’une quelconque irrégularité dans ses remboursements.

La [10] soutient que la pénalité est parfaitement justifiée au regard des faits et de ce que M. [M] n’a déposé plainte qu’après que cette pénalité lui ait été notifiée. Il n’a déclaré aucune perte ou vol de son attestation, il n’apporte ainsi aucune explication sur le moyen par lequel il aurait pu subir l’usurpation de son identité et de son attestation de sécurité sociale.

Réponse du tribunal

Aux termes de l’article L. 114-17-1 du code de la sécurité sociale, dans sa version applicable au litige « I.-Peuvent faire l’objet d’une pénalité prononcée par le directeur de l’organisme local d’assurance maladie, de la caisse mentionnée à l’article L. 215-1 ou L. 215-3 ou de l’organisme local chargé de verser les prestations au titre des assurances obligatoires contre les accidents de travail et les maladies professionnelles des professions agricoles :

1° Les bénéficiaires des régimes obligatoires des assurances maladie, maternité, invalidité, décès, accidents du travail et maladies professionnelles, de la protection complémentaire en matière de santé mentionnée à l’article L. 861-1 ou de l’aide médicale de l’Etat mentionnée au premier alinéa de l’article L. 251-1 du code de l’action sociale et des familles ;

2° Les employeurs ;

3° Les professionnels et établissements de santé, ou toute autre personne physique ou morale autorisée à dispenser des soins, à réaliser une prestation de service ou des analyses de biologie médicale ou à délivrer des produits ou dispositifs médicaux aux bénéficiaires mentionnés au 1°;

4° Tout individu impliqué dans le fonctionnement d’une fraude en bande organisée.

II.-La pénalité mentionnée au I est due pour :

1° Toute inobservation des règles du présent code, du code de la santé publique, du code rural et de la pêche maritime ou du code de l’action sociale et des familles ayant abouti à une demande, une prise en charge ou un versement indu d’une prestation en nature ou en espèces par l’organisme local d’assurance maladie, sauf en cas de bonne foi de la personne concernée ;

1° bis L’inobservation des règles mentionnées au 1° du présent II lorsque celle-ci a pour effet de faire obstacle aux contrôles ou à la bonne gestion de l’organisme ;

10° Le fait d’organiser ou de participer au fonctionnement d’une fraude en bande organisée.

(…)

III.-Le montant de la pénalité mentionnée au I est fixé en fonction de la gravité des faits reprochés, soit proportionnellement aux sommes concernées dans la limite de 70 % de celles-ci, soit, à défaut de sommes déterminées ou clairement déterminables, réserve faite de l’application de l’article L. 162-1-14-2, forfaitairement dans la limite de quatre fois le plafond mensuel de la sécurité sociale. Il est tenu compte des prestations servies au titre de la protection complémentaire en matière de santé et de l’aide médicale de l’Etat pour la fixation de la pénalité ».

La bonne foi étant présumée, il appartient à l’organisme de sécurité sociale d’établir, en cas de contestation, la preuve de la mauvaise foi de l’assuré (Cass. 2e civ., 2 juin 2022, no 20-17.440).

Aux termes de l’article R.147-2 du même code, dans sa version applicable au litige : « I.-Lorsqu’il a connaissance de faits susceptibles de faire l’objet de la pénalité financière mentionnée à l’article L. 114-17-1, le directeur de l’organisme local d’assurance maladie ou le directeur de la caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles adresse à la personne physique ou morale en cause la notification prévue à cet article par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception. Lorsque ces faits ont donné lieu à l’engagement de la procédure mentionnée à l’article L. 315-1, la notification ne peut intervenir qu’à l’issue de cette procédure. Cette notification précise les faits reprochés et le montant de la pénalité encourue et indique à la personne en cause qu’elle dispose d’un délai d’un mois à compter de sa réception pour demander à être entendue, si elle le souhaite, ou pour présenter des observations écrites.

Lorsque la procédure de sanction est engagée à l’encontre d’un établissement de santé ou d’un établissement d’hébergement pour personnes âgées dépendantes, le directeur de l’organisme local d’assurance maladie en informe simultanément le directeur général de l’agence régionale de santé.

A l’issue du délai d’un mois à compter de la notification ou après audition de la personne en cause, si celle-ci intervient postérieurement à l’expiration de ce délai, le directeur l’organisme local d’assurance maladie ou le directeur de la caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles peut :

1° Soit décider d’abandonner la procédure. Dans ce cas, il en informe ladite personne dans les meilleurs délais ;

2° Soit, dans un délai de quinze jours, prononcer un avertissement, sauf si les faits relèvent des cas prévus aux 3° et 4° du II de l’article L. 114-17-1. L’avertissement précise les voies et délais de recours. Il en informe simultanément la commission prévue à l’article L. 114-17-1 ;

3° Soit, dans un délai de quinze jours, saisir la commission mentionnée au V de l’article L. 114-17-1 et lui communiquer les griefs et, s’ils existent, les observations écrites de la personne en cause ou le procès-verbal de l’audition. Il en informe simultanément cette personne et lui indique qu’elle aura la possibilité, si elle le souhaite, d’être entendue par la commission.

Les informations communiquées à la commission ne doivent comporter aucune mention nominative ou susceptible de permettre l’identification d’une personne dans des conditions de nature à porter atteinte au secret médical.

II.-Après que le directeur de l’organisme local d’assurance maladie ou son représentant, accompagné le cas échéant par un représentant du service du contrôle médical ou le directeur de la caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles, a présenté ses observations, et après avoir entendu, le cas échéant, la personne en cause, la commission rend un avis motivé, portant notamment sur la matérialité et la gravité des faits reprochés, la responsabilité de la personne et le montant de la pénalité ou de chacune des pénalités susceptible d’être appliquée.

La commission doit adresser son avis au directeur de l’organisme local ou le directeur de la caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles ainsi qu’à la personne en cause dans un délai maximum de deux mois à compter de sa saisine. Ce délai peut être augmenté d’une durée ne pouvant excéder un mois si la commission estime qu’un complément d’information est nécessaire. Si la commission ne s’est pas prononcée au terme du délai qui lui est imparti, l’avis est réputé rendu.

Lors des auditions mentionnées au présent article, la personne en cause peut se faire assister ou se faire représenter par la personne de son choix.

III.-A compter de la réception de l’avis de la commission ou de la date à laquelle celui-ci est réputé avoir été rendu, le directeur de l’organisme local d’assurance maladie ou le directeur de la caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles peut :

1° Soit décider d’abandonner la procédure, auquel cas il en informe ladite personne dans les meilleurs délais ;

2° Soit décider de poursuivre la procédure, auquel cas il dispose d’un délai de quinze jours pour saisir le directeur général de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie d’une demande d’avis conforme, par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception, en précisant les éléments prévus dans la notification mentionnée au I et le montant de la pénalité envisagée. A défaut de saisine dans le délai imparti, la procédure est réputée abandonnée.

Le directeur général de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie ou son représentant dispose d’un délai d’un mois à compter de la réception de la demande pour formuler son avis. Il le transmet au directeur de l’organisme local d’assurance maladie ou le directeur de la caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception. Si le directeur général ne s’est pas prononcé dans ce délai, son avis est réputé favorable.

Si l’avis du directeur général de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie est défavorable, la procédure est abandonnée. Le directeur de l’organisme local d’assurance maladie ou le directeur de la caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles en informe la personne en cause dans les meilleurs délais.

Si l’avis du directeur général de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie est favorable, le directeur de l’organisme local d’assurance maladie ou le directeur de la caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles dispose d’un délai de quinze jours pour notifier la pénalité à la personne en cause par une décision motivée et par tout moyen permettant de rapporter la preuve de la date de réception. Il en adresse une copie à la commission à titre d’information. A défaut de notification dans le délai imparti, la procédure est réputée abandonnée. […] » .

Selon l’article R.147-11 code de la sécurité sociale dans sa version applicable au litige : « Sont qualifiés de fraude, pour l’application de l’article L. 114-17-1, les faits commis dans le but d’obtenir ou de faire obtenir un avantage ou le bénéfice d’une prestation injustifiée au préjudice d’un organisme d’assurance maladie, d’une caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles ou, s’agissant de la protection complémentaire en matière de santé, de l’aide au paiement d’une assurance complémentaire de santé ou de l’aide médicale de l’Etat, d’un organisme mentionné à l’article L. 861-4 ou de l’Etat, y compris dans l’un des cas prévus aux sections précédentes, lorsque aura été constatée l’une des circonstances suivantes :

1° L’établissement ou l’usage de faux, la notion de faux appliquée au présent chapitre étant caractérisée par toute altération de la vérité sur toute pièce justificative, ordonnance, feuille de soins ou autre support de facturation, attestation ou certificat, déclaration d’accident du travail ou de trajet, sous forme écrite ou électronique, ayant pour objet ou pouvant avoir pour effet de permettre l’obtention de l’avantage ou de la prestation en cause ;

2° La falsification, notamment par surcharge, la duplication, le prêt ou l’emprunt d’un ou plusieurs documents originairement sincères ou enfin l’utilisation de documents volés de même nature ;

3° L’utilisation par un salarié d’un organisme local d’assurance maladie des facilités conférées par cet emploi ;

4° Le fait d’avoir bénéficié, en connaissance de cause, des activités d’une bande organisée au sens de la sous-section 2, sans y avoir activement participé ;

5° Le fait d’avoir exercé, sans autorisation médicale, une activité ayant donné lieu à rémunération, revenus professionnels ou gains, pendant une période d’arrêt de travail indemnisée au titre des assurances maladie, maternité ou accident du travail et maladie professionnelle.

Est également constitutive d’une fraude au sens de la présente section la facturation répétée d’actes ou prestations non réalisés, de produits ou matériels non délivrés. »

Il est constant que la pénalité financière infligée à un assuré doit être établie proportionnellement à la gravité des faits reprochés, compte tenu en particulier de leur caractère intentionnel ou répété, de l’importance et de la durée du préjudice et des moyens et procédés utilisés afin de se soustraire à ses obligations.

Il résulte de l’ensemble de ces dispositions qu’il appartient au juge saisi d’un recours contre une pénalité de vérifier la matérialité, la qualification et la gravité des faits reprochés à la personne concernée ainsi que l’adéquation du montant de la pénalité à l’importance de l’infraction commise par cette dernière.

Sur la régularité de la procédure

En l’espèce, il ressort du courrier du 6 juillet 2023 que la [10] a notifié à M. [M] que des prestations lui avaient été versées à tort au titre du remboursement de médicaments, de la possibilité de présenter ses observations quant aux faits qui lui sont reprochés et l’a informé des pénalités qu’il encourait.

Selon le courrier du 28 juillet 2023 envoyé par M. [M] à la [10], celui-ci a nié être l’auteur des ordonnances frauduleuses à l’origine de la délivrance indue de médicaments et des prestations ayant trait à leur remboursement.

M. [M] conteste la régularité de la pénalité de 9. 000 euros qui lui a été notifiée par courrier du 5 octobre 2023, en dépit de sa négation des faits, invoquant le fait que la [10] n’apporte pas la preuve qu’elle a saisi le directeur général de l’UNCAM dans les formes et les délais prescrits à l’article R. 147-2 du code de la sécurité sociale.

Il ressort toutefois des échanges électroniques versés aux débats par la [10] qu’elle a régulièrement saisi pour avis le directeur général de l’UNCAM par e-mail du 21 août 2023, soit dans le délai de quinze jours suivant l’expiration du délai d’un mois de réponse suivant la notification des faits qui lui sont reprochés.

Sur le bienfondé de la pénalité

La [10] se fonde sur les dispositions des articles L. 114-7-1 et R. 147-11 1° du code de la sécurité sociale pour appliquer la pénalité financière mais ne précise pas si elle vise le II 1° de l’article L. 114-7-1(toute inobservation des règles ayant abouti à une demande de prise en charge ou un versement indu d’une prestation en nature ou en espèce par l’organisme local d’assurance maladie) ou le II 10° de l’article L. 114-7-1(la fraude en bande organisée).

M. [M] conteste le bienfondé et le montant de la pénalité retenue à son encontre.

A l’appui de sa contestation il justifie avoir déposé une plainte pour usurpation d’identité le 3 août 2023 auprès du commissariat de police d'[Localité 12]. Il indique avoir reçu des courriers de la [10] concernant le remboursement et l’obtention de médicaments indus. Il déclare ainsi « je n’ai pourtant jamais demandé à ce qu’on me prescrive ce genre de médicaments » et que les « docteurs mentionnés je ne les connais pas et le seul médecin que j’ai en charge est le docteur [L] [H] ». Il ajoute : « je n’ai pas la carte vitale seulement la [9] » et déclare « je n’ai jamais établis de fausses ordonnances ». Il précise : « je peux attester avec mon passeport qu’à des périodes des ordonnances je ne me trouvais pas en France », « j’ai aussi le planning de scolarité qui peut attester ».

La [10] justifie de son côté avoir mené des investigations en direction des médecins prescripteurs, desquelles il ressort que M. [M] n’a jamais fait partie de la patientèle des médecins figurant sur les ordonnances frauduleuses, lesquelles sont également produites aux débats.

Dans un échange en date du 2 juillet 2021, le docteur [G] [D] indique : « cette ordonnance est un [Localité 13] : je vais porter plainte au commissariat pour cela ce jour ».

Dans une lettre du 8 juin 2023, le docteur [X] [W] écrit : « j’ai porté plainte l’an dernier concernant un vol d’ordonnancier ». Dans la plainte du 29 septembre 2021 qu’elle joint à sa lettre, elle décrit les faits suivants « je ne connais pas le patient indiqué sur l’ordonnance, à savoir [R] [C], ce n’est pas mon écriture ni ma signature ». Elle précise que l’ordonnance en question est datée du 24 septembre 2021 et que « les médicaments prescrits sont : LOVENOX 4000 […] ; Lantus solostar […] ; Janumet 50mg/1000mg […] bandelettes pour doser la glycémie ; doliprane […] ».

Il convient de relever que l’ordonnance identifiant cette praticienne et ayant donné lieu à la prescription au nom de M. [M] est datée du 23 septembre 2021, soit la veille de celle ci-dessus dénoncée comme fausse par le docteur [W] et sur laquelle le nom d’une personne différente est inscrite. Il est également possible de relever l’existence d’un contenu en partie identique entre la prescription médicamenteuse de cette ordonnance et certaines de celles rédigées au nom de M. [M].

Plusieurs feuilles de soins produites aux débats par la [10], remplies par différentes pharmacies qui ont délivré les médicaments en question, se trouvent en dehors de la région parisienne, soit trois feuilles de soins provenant de pharmacies situées dans la ville de [Localité 16], datées du 16 octobre 2021, du 12 novembre 2021 et 4 janvier 2022 ainsi que dans la ville d'[Localité 14] les 23 octobre 2021, 24 août 2021, 8 octobre 21.

M. [M] a nié s’être rendu dans ces localités et a par ailleurs affirmé dans sa plainte avoir été absent du territoire français à certaines dates de délivrance des médicaments prescrits sur ces ordonnances.

Malgré l’existence de ces éléments et face à la gravité des faits reprochés à l’assuré, la [10] n’a diligenté aucune investigation dans sa direction permettant de mettre en cause sa mauvaise foi alors qu’il dit être victime d’une usurpation d’identité et qu’il a porté plainte pour cela.

Il apparait dans les échanges avec le directeur de l’UNCAM, tel que cela ressort de la fiche synthèse « AVIS DG [17] », que les observations écrites de l’assuré, envoyées par lettre du 28 juillet 2023, n’ont pas été prises en considération puisque qu’en face de la case « observations écrites » il est écrit « NON ». L’assuré n’a pas plus fait l’objet d’une quelconque audition.

La [10] se prévaut du fait qu’il n’a pas signalé de vol ou de perte de son attestation pour fonder la légitimité de sa pénalité. Or, l’assuré indique ne pas avoir été victime de vol ni avoir perdu son attestation de droit.

Il convient de relever que la [10] n’a pas usé de ses pouvoirs d’investigation pour faire la lumière sur l’implication de M. [M] dans la fraude qui lui est reprochée ne serait-ce qu’en vérifiant les sorties du territoire qu’il invoque dans sa plainte ou sa présence dans les localités de délivrance de médicaments indus hors de région parisienne, son lieu de résidence. Elle ne justifie pas non plus avoir déposé une plainte pénale alors même que son préjudice s’élève à 4. 615 euros de remboursement et que des médicaments assimilés à des stupéfiants (soit 144 boites de Subutex) ont été délivrés à l’occasion de cette fraude.

Il ressort pourtant de ses propres investigations qu’une plainte a été déposée par le docteur [W] en 2021 pour une prescription à certains égard similaires à celles en cause dans le présent litige. Une plainte a également été déposée par le docteur [D] en 2023 suite au signalement de la fraude et M. [M] a lui-même également déposé plainte pour les mêmes faits.

Aucune information n’est versée aux présents débats concernant les suites pénales de ces dépôts de plainte.

Faute d’apporter ne serait-ce qu’un faisceau d’indices permettant de reconnaitre l’implication de M. [M] dans cette fraude (article L 114-7-1 II 10°), ainsi que la preuve de sa mauvaise foi (article L. 114-7-1 II 1°), il convient d’annuler la pénalité financière qui lui a été appliquée.

Sur les dépens

L’article 696 du code de procédure civile prescrit que la partie perdante est condamnée aux dépens, à moins que le juge, par décision motivée, n’en mette la totalité ou une fraction à la charge d’une autre partie.

Il convient en conséquence de condamner la [10], partie perdante, aux entiers dépens de l’instance.

Sur l’exécution provisoire

Il convient d’ordonner l’exécution provisoire en application des dispositions de l’article R. 142-10-6 du code de la sécurité sociale.

PAR CES MOTIFS

Le tribunal, statuant publiquement par jugement contradictoire, en premier ressort et rendu par mise à disposition au greffe ;

Infirme la pénalité financière d’un montant de 9. 000 euros notifiée par la [8] à M. [M] le 5 décembre 2023 ;

Condamne la [7] aux dépens ;

Ordonne l’exécution provisoire du présent jugement ;

Rappelle que tout appel du présent jugement doit, à peine de forclusion, être interjeté dans le délai d’un mois à compter de sa notification ;

Fait et mis à disposition au greffe du service du contentieux social du tribunal judiciaire de Bobigny.

La Minute étant signée par :

La greffière Le président

Dominique RELAV Laure CHASSAGNE