Tribunal judiciaire de Bobigny

Service du contentieux social

Affaire : N° RG 25/00087 – N° Portalis DB3S-W-B7J-2QU5

Jugement du 20 NOVEMBRE 2025

TRIBUNAL JUDICIAIRE

DE [Localité 5]

JUGEMENT CONTENTIEUX DU 20 NOVEMBRE 2025

Serv. contentieux social

Affaire : N° RG 25/00087 – N° Portalis DB3S-W-B7J-2QU5

N° de MINUTE : 25/02642

DEMANDEUR

Madame [T] [S]

[Adresse 2]

[Localité 4]

dispense de comparution

DEFENDEUR

[10]

[Adresse 1]

[Localité 3]

représentée par M^e Lilia RAHMOUNI,avocat au barreau de Paris,R2104

COMPOSITION DU TRIBUNAL

DÉBATS

Audience publique du 21 Octobre 2025.

Madame Laure CHASSAGNE, Présidente, assistée de Madame Catherine PFEIFER, assesseur, et de Madame Christelle AMICE, Greffier.

A défaut de conciliation, à l’audience, l’affaire a été plaidée,le tribunal statuant à juge unique conformément à l’accord des parties présentes ou représentées.

JUGEMENT

Prononcé publiquement, par mise à disposition au greffe, par jugement contradictoire et en premier ressort, par Laure CHASSAGNE, Vice-présidente, assistée de Christelle AMICE, Greffier.

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Jugement du 20 NOVEMBRE 2025

EXPOSE DU LITIGE

Par courrier du 11 septembre 2024, la [7] ([9]) de Seine [Localité 12] a refusé la prise en charge de l’intervention de chirurgie bariatrique de Mme [T] [S] suite à la demande du docteur [Z] du 9 septembre 2024 d’accord préalable du service du contrôle médical.

Mme [S] a saisi la commission de recours amiable le 7 octobre 2024 en contestation de cette décision laquelle, lors de sa séance du 20 novembre 2024, a confirmé la décision de la [9].

C’est dans ces conditions que par courrier reçu par le greffe le 7 janvier 2025, Mme [T] [S] a saisi le pôle social du tribunal judiciaire de Bobigny aux fins de contestation de la décision de la commission de recours amiable confirmant la décision de la [9].

A défaut de conciliation l’affaire a été appelée à l’audience du 21 octobre 2025.

Par courrier reçu par le greffe le 23 septembre 2025, Mme [S] sollicite une dispense de comparution.

Dans sa requête et son courrier reçu le 23 septembre 2025, elle demande au tribunal d’annuler la décision de refus de prise en charge de son intervention chirurgicale de type sleeve gastrectomie.

Elle expose que son état de santé remplissait strictement les conditions prévues par la règlementation pour une chirurgie bariatrique, que cette opération n’avait aucun caractère esthétique, qu’elle était indispensable pour traiter son obésité sévère, améliorer ses comorbidité et prévenir une aggravation irréversible de son état de santé, que si sa demande préalable au médecin conseil a été transmise tardivement par son chirurgien, cette erreur administrative ne saurait annuler son droit à une prise en charge dès lors que les critères médicaux sont remplis et que l’opération entrait dans le champ des actes remboursables.

La [9], représentée par son conseil, demande le débouté des demandes de Mme [S] et indique s’en rapporter à la décision de la commission de recours amiable.

L’affaire a été mise en délibéré le 20 novembre 2025.

MOTIFS DE LA DECISION

La [9] ayant eu connaissance des moyens développés par Mme [S], aucun motif ne s’oppose à ce que cette dernière soit dispensée d’avoir à comparaître, ainsi que le permet l’article R142-10-4 du code de la sécurité sociale.

Il sera donc statué contradictoirement.

Sur la demande de prise en charge de la chirurgie bariatrique

Selon l’article L162-1-7 (I) du code de la sécurité sociale, " la prise en charge ou le remboursement par l’assurance maladie de tout acte ou prestation réalisé par un professionnel de santé, dans le cadre d’un exercice libéral ou d’un exercice salarié auprès d’un autre professionnel de santé libéral, ou en centre de santé, en maison de santé, en maison de naissance ou dans un établissement ou un service médico-social ou dans une société de téléconsultation définie à l’article L. 4081-1 du code de la santé publique, ainsi que, à compter du 1er janvier 2005, dans le cadre d’un exercice salarié dans un établissement de santé, à l’exception des prestations mentionnées à l’article L. 165-1, est subordonné à leur inscription sur une liste établie dans les conditions fixées au présent article.

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L’inscription sur la liste peut être provisoire dans des conditions fixées par décret et faire l’objet d’une révision en respectant une durée de trois ans renouvelable une fois, dans la limite de dix-huit mois. Elle peut être subordonnée au respect d’indications thérapeutiques ou diagnostiques, à l’état du patient ainsi qu’à des conditions particulières de prescription, d’utilisation ou de réalisation de l’acte ou de la prestation

Lorsqu’il s’agit d’actes réalisés en série, ces conditions de prescription peuvent préciser le nombre d’actes au-delà duquel un accord préalable du service du contrôle médical est nécessaire en application de l’article L. 315-2 pour poursuivre à titre exceptionnel la prise en charge, sur le fondement d’un référentiel élaboré par la Haute Autorité de santé ou validé par celle-ci sur proposition de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie ".

L’article L315-2 du même code dispose que " I.-Les avis rendus par le service du contrôle médical portant sur les éléments définis au I de l’article L. 315-1 s’imposent à l’organisme de prise en charge.

II.- A. – Le bénéfice de certaines prestations mentionnées au I de l’article L. 315-1 peut être subordonné à l’accord préalable du service du contrôle médical. A défaut de réponse du service du contrôle médical dans un délai fixé par décret, l’accord est réputé avoir été donné ; ce délai peut être différent selon la nature de la prestation. Cet accord préalable peut être exigé pour une prestation dans l’un des cas suivants :

— sa nécessité doit être appréciée au regard d’indications déterminées ou de conditions particulières d’ordre médical, notamment lorsqu’il existe un risque, prévisible ou avéré, de non-respect des indications ouvrant droit à la prise en charge ou de mésusage ;

— sa justification, du fait de son caractère innovant ou des risques encourus par le bénéficiaire, doit être préalablement vérifiée eu égard notamment à l’état du bénéficiaire et aux alternatives thérapeutiques possibles ;

— la prestation, à titre unitaire ou compte tenu de son volume global, a, de manière prévisible ou constatée, un caractère particulièrement coûteux pour l’assurance maladie ou pour l’Etat en ce qui concerne les prestations servies en application des articles L. 251-2 et L. 254-1 du code de l’action sociale et des familles ;

— le recours à une autre prestation est moins coûteux ".

Selon l’article 7 de la nomenclature générale des actes professionnels, la [6] ne participe aux frais résultant de certains actes que si, après avis du contrôle médical, elle a préalablement accepté de les prendre en charge, sous réserve que l’assuré remplisse les conditions légales d’attribution des prestations.

Un acte soumis à entente préalable, dispensé avant l’accord de la caisse d’assurance maladie, ne peut être pris en charge par celle-ci que si la mention de l’urgence est portée sur la demande d’entente par le praticien (Cass. soc., 19 déc. 2002, no 01-20.510, no 3925).

La [6] ne participe aux frais résultant de certains actes que si, après avis du contrôle médical, elle a préalablement accepté de la prendre en charge ; lorsque l’acte est soumis à cette formalité, le malade est tenu, préalablement à l’exécution de cet acte, d’adresser au contrôle médical une demande d’entente préalable remplie et signée par le praticien qui doit le dispenser ; lorsqu’il y a urgence manifeste, le praticien dispense l’acte, mais remplit néanmoins la formalité de l’entente préalable en portant la mention « acte d’urgence » (Cass. soc., 19 déc. 1996, no 95-12.313 ; Cass. soc., 23 janv. 1997, no 94-19.270).

En l’espèce, il ressort des pièces de la procédure que par courrier du 11 septembre 2024, la [9] a refusé la prise en charge de l’intervention de chirurgie bariatrique de Mme [S] pour des raisons administratives précisant : « Le docteur [Z] a demandé, en date du 09/09/2024, l’accord préalable du service de contrôle médical pour la prise en charge d’une intervention de chirurgie bariatrique vous concernant » et que l’intervention chirurgicale de Mme [S] a eu lieu le 9 septembre 2024, comme en atteste le compte rendu opératoire, soit le jour même de la demande d’entente préalable.

Dans sa requête, Mme [S] confirme que le docteur [Z] a commis une erreur, écrivant : « Alors que j’ai suivi le parcours obligatoire durant 9 mois et après l’accord pluridisciplinaire de l’hôpital privé de [Localité 11], j’ai envoyé un courriel le 10 juillet 2024 au chirurgien [L] [Z] pour lui rappeler l’envoi de mon dossier au Médecin Conseil car, sans la prise en charge et l’accord du médecin conseil, je n’aurai jamais accepté cette intervention. Cependant, avec le plus grand respect que je lui dois, ce dernier a envoyé la demande préalable de pris en charge au médecin conseil de la sécurité sociale le jour même de mon intervention malgré mon respect des démarches et obligations administratives nécessaires en amont de l’intervention ».

Le docteur [Z] a attesté le 25 avril 2025 : « Mme [S] [T] qui a bénéficié d’une sleeve gastrectomie le 9.9.24 a réalisé tout son parcours de soins dans l’ordre et que la responsabilité de sa prise en charge concernant la sleeve gastrectomie ne l’impute en aucune manière. Il s’agit en effet d’une erreur administrative de prise en charge et d’entente avec la sécurité sociale non liée à la patiente qui a toute respecté les règles. »

Dans ces conditions, la demande d’entente préalable ayant été réalisée le jour de l’opération de Mme [S], cette dernière sera déboutée de sa demande de prise en charge.

Sur les mesures accessoires

Mme [S], qui succombe, sera condamnée aux dépens en application des dispositions de l’article 696 du code de procédure civile.

L’exécution provisoire sera ordonnée en application de l’article R. 142-10-6 du code de la sécurité sociale.

PAR CES MOTIFS

Le tribunal, statuant par jugement contradictoire, rendu en premier ressort, par mise à disposition au greffe,

Déboute Mme [T] [S] de sa demande de prise en charge par la [8] de l’intervention de chirurgie bariatrique ;

Condamne Mme [T] [S] aux dépens ;

Rejette toutes les autres demandes ;

Rappelle que tout appel du présent jugement doit, à peine de forclusion, être interjeté dans le délai d’un mois à compter de sa notification.

Ordonne l’exécution provisoire ;

Fait et mis à disposition au greffe du service du contentieux social du tribunal judiciaire de Bobigny.

LE GREFFIER LA PRÉSIDENTE

CHRISTELLE AMICE LAURE CHASSAGNE