N° RG 24/00212 – N° Portalis DBX6-W-B7H-YXFJ

88E

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26 juin 2025

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AFFAIRE :

[E] [A] [D]

C/

CPAM DE LA GIRONDE

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N° RG 24/00212

N° Portalis DBX6-W-B7H-YXFJ

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CC délivrées à :

M. [E] [A] [D]

CPAM DE LA GIRONDE

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Copie exécutoire délivrée à :

CPAM DE LA GIRONDE

TRIBUNAL JUDICIAIRE

PÔLE SOCIAL

180 RUE LECOCQ

CS 51029

33077 BORDEAUX CEDEX

Jugement du 26 juin 2025

COMPOSITION DU TRIBUNAL :

lors des débats et du délibéré

Madame Joanna MATOMENE, Juge,

M. Julien DEMARE, Assesseur représentant les employeurs,

Monsieur Jean Claude MELLE, Assesseur représentant les salariés,

DÉBATS :

À l’audience publique du 12 mai 2025

assistés de Madame Karen MILHAUD, Faisant fonction de greffier

JUGEMENT :

Pris en application de l’article L.211-16 du code de l’organisation judiciaire, Contradictoire, en premier ressort.

Prononcé publiquement par mise à disposition au greffe, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues à l’article 450 alinéa 2 du code de procédure civile,

en présence de Madame Karen MILHAUD, Faisant fonction de greffier

ENTRE :

DEMANDEUR :

Monsieur [E] [A] [D]

97 Avenue Général Leclerc

33200 BORDEAUX

comparant en personne

ET

DÉFENDERESSE :

CPAM DE LA GIRONDE

Service Contentieux

Place de l’Europe

33085 BORDEAUX CEDEX

représentée par Mme [H] [F] munie d’un pouvoir spécial

EXPOSE DU LITIGE

Monsieur [E] [D] a été placé en arrêt de travail à compter du 5 août 2022.

Par courriel en date du 13 avril 2023, il sollicitait de la Caisse primaire d’assurance maladie de la Gironde l’autorisation de quitter le département pour se rendre en République démocratique du Congo du 25 avril 2023 au 22 juin 2023 pour y rejoindre son épouse et précisait avoir rendez-vous avec son oncologue le 19 avril 2023 pour prolongation de son arrêt de travail.

Par retour de mail du 17 avril 2023, la Caisse lui demandait des pièces complémentaires et notamment la photocopie d’une pièce d’identité et la prolongation de son arrêt de travail couvrant l’intégralité de son séjour, afin d’étudier sa demande.

Par notification du 28 avril 2023, la Caisse a refusé d’indemnisation de la période que l’assuré aura passé hors du territoire, considérant qu’aucune disposition conventionnelle relative au transfert de résidence en cours de risque n’a été établie entre la France et le Congo concernant les assurés n’étant pas de nationalité congolaise.

Dans la mesure où il contestait cette décision, monsieur [E] [D] a saisi la commission de recours amiable de la Caisse en date du 21 juin 2023.

Dans sa séance du 12 septembre 2023, la commission de recours amiable a rejeté sa contestation et confirmé la décision initiale.

Par courrier recommandé adressé le 10 novembre 2023, monsieur [E] [D] a saisi le pôle social du tribunal judiciaire de Bordeaux d’un recours à l’encontre de cette décision.

Les parties ont été régulièrement convoquées à l’audience du 12 mai 2025.

A cette audience, monsieur [E] [D] a comparu en personne.

Il indique avoir voyagé au Congo et que la Caisse a refusé de l’indemniser sur la période de son séjour. Il soutient que l’article L160-7 du code de la sécurité sociale invoqué par la Caisse pour justifier ce refus, mentionne l’impossibilité d’indemniser les soins hors de France, mais expose que tous ses soins se sont déroulés en France, qu’il n’en a reçu aucun à l’étranger, et que les prestations perçues étant liées à ces soins, il devrait être indemnisé.

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En défense, la Caisse primaire d’assurance maladie de la Gironde, valablement représentée, reprenant oralement les termes de ses conclusions auxquelles il convient de se référer pour un plus ample exposé des moyens, demande au tribunal de rejeter le recours de monsieur [E] [D].

Elle expose sur le fondement de l’article L160-7 du code de la sécurité sociale qu’en cas de séjour à l’étranger hors Union Européenne, le versement des indemnités journalières est suspendu durant le séjour autorisé, sauf accord conventionnel applicable.

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Elle indique qu’il existe une convention générale de sécurité sociale entre le gouvernement de la République Français et le gouvernement de la République Populaire du Congo, mais, d’une part, monsieur [E] [D] s’est rendu en République Démocratique du Congo et non en République Populaire du Congo, et d’autre part, ce dernier n’étant pas de nationalité congolaise mais angolaise, cette convention ne lui est pas applicable.

Elle indique également que la Cour de cassation considère que l’article précité ne distingue pas entre prestations en nature et prestations en espèces, lesquelles ne sont pas services lorsque l’assuré réside hors de France, sauf si convention particulière.

A l’issue des débats, la décision a été mise en délibéré pour être rendue le 30 juin 2025 par mise à disposition au greffe, puis avancé au 26 juin 2025.

MOTIFS DE LA DECISION

Selon l’article L160-7 du code de la sécurité sociale, « sous réserve des conventions internationales et règlements européens et de l’article L. 766-1, lorsque les soins sont dispensés hors de France aux assurés et aux personnes mentionnées à l’article L. 160-2, les prestations en cas de maladie et maternité ne sont pas servies.

Un décret en Conseil d’Etat fixe les conditions dans lesquelles des dérogations peuvent être apportées au principe posé à l’alinéa précédent dans le cas où l’assuré ou les personnes mentionnées à l’article L. 160-2 tombent malades inopinément au cours d’un séjour hors d’un Etat membre de l’Union européenne ou partie à l’accord sur l’Espace économique européen ou de la Confédération suisse ou lorsque le malade ne peut recevoir en France les soins appropriés à son état. »

Ce texte, qui ne fait pas de distinction entre les prestations en nature et les prestations en espèce, subordonne le versement des prestations des assurances maladie et maternité à la présence de l’assuré sur le territoire national, sous réserve de conventions et règlements internationaux.

L’article 37 de l’arrêté du 19 juin 1947 fixant le règlement intérieur modèle provisoire des caisses primaires d’assurance maladie pour le service des prestations précise, que durant la maladie, le malade ne doit pas quitter la circonscription de la section ou du correspondant de la caisse à laquelle il est rattaché, sans autorisation préalable de la caisse. La caisse peut autoriser le déplacement du malade, pour une durée indéterminée, si le médecin traitant l’ordonne dans un but thérapeutique ou par convenance personnelle justifiée du malade et après avis du médecin conseil.

Il résulte donc de l’ensemble de ces textes que l’assuré qui perçoit des prestations au titre de l’assurance maladie ne peut quitter la circonscription de la caisse à laquelle il est rattaché qu’après validation du médecin conseil et autorisation préalable de la caisse.

Enfin, la Convention générale du 11 février 1987 entre le Gouvernement de la République française et le Gouvernement de la République populaire du Congo sur la sécurité sociale, dans son protocole n°1 relatif au maintien de certains avantages de l’assurance maladie à des assurés sociaux congolais ou français qui se rendent au Congo, en son article 1, prévoit qu’ « un travailleur salarié congolais ou français occupé en France, admis au bénéfice des prestations en nature et en espèces de l’assurance maladie, conserve ce bénéfice pendant une durée qui ne peut excéder six mois lorsqu’il transfère sa résidence sur le territoire de la République Populaire du Congo, à condition que, préalablement au transfert, le travailleur ait obtenu l’autorisation de son institution d’affiliation, laquelle tient dûment compte du motif de ce transfert. »

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En l’espèce, monsieur [E] [D] a adressé le 13 avril 2023 une demande d’autorisation de séjour au Congo (République Démocratique du Congo) du 25 avril 2023 au 22 juin 2023 pour se rendre auprès de son épouse.

Il est constant que monsieur [E] [D] est de nationalité angolaise, et qu’il se rendait en République démocratique du Congo et non en République populaire du Congo.

Dès lors, les dispositions de la convention susmentionnée ne lui sont pas applicables.

De plus, n’est pas contesté qu’il s’est rendu au Congo (République Démocratique du Congo) sans avoir obtenu l’autorisation préalable de la caisse.

En tout état de cause, en l’absence de dispositions permettant le versement des indemnités journalières dans le cadre d’un séjour en République démocratique du Congo par un ressortissant angolais, la décision de suspension des indemnités journalières durant son séjour du 25 avril 2023 au 22 juin 2023 était donc justifiée.

Monsieur [E] [D] sera donc débouté de son recours.

Sur les demandes accessoires

Sur le fondement des dispositions de l’article 696 du code de procédure civile, applicable devant le tribunal judiciaire spécialement désigné en vertu de l’article L. 211-16 du code de l’organisation judiciaire, sur le fondement de l’article R. 142-1-A du code de la sécurité sociale, au regard de la nature du litige, chacune des parties doit conserver la charge de ses propres dépens.

S’agissant des décisions rendues en matière de sécurité sociale, l’exécution provisoire est facultative, en application de l’article R. 142-10-6 du code de la sécurité sociale. Or, la nécessité d’ordonner l’exécution provisoire n’est pas démontrée.

PAR CES MOTIFS

Le Tribunal Judiciaire de Bordeaux, statuant par décision contradictoire, rendue par mise à disposition au greffe et en premier ressort,

DÉBOUTE monsieur [E] [D] de son recours,

DIT que chaque partie conservera la charge de ses dépens,

DIT n’y avoir lieu à exécution provisoire du présent jugement.

Ainsi jugé et mis à disposition au greffe du tribunal le 26 juin 2025 et signé par la Présidente et la Greffière.

LA GREFFIÈRE LA PRÉSIDENTE