TRIBUNAL JUDICIAIRE DE BOURG-EN-BRESSE

PÔLE SOCIAL

JUGEMENT DU 8 SEPTEMBRE 2025

Affaire :

M. [V] [M]

contre :

CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE DE L’AIN

Dossier : N° RG 24/00076 – N° Portalis DBWH-W-B7I-GUBZ

Décision n°

Notifié le

à

— [V] [M]

— CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE DE L’AIN

Copie le

à

COMPOSITION DU TRIBUNAL :

PRÉSIDENT : Nadège PONCET

ASSESSEUR EMPLOYEUR : Gérald MILLET

ASSESSEUR SALARIÉ : Aurélie BOUZOMMITA

GREFFIER : Camille POURTAL

PARTIES :

DEMANDEUR :

Monsieur [V] [M]

[Adresse 4]

[Localité 2]

comparant, assisté de son épouse Mme [C] [M], munie d’un pouvoir

DÉFENDEUR :

CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE DE L’AIN

Pôle des affaires juridiques

[Adresse 3]

[Localité 1]

représentée par M. [R] [F], muni d’un pouvoir

PROCEDURE :

Date du recours : 27 janvier 2024

Plaidoirie : 26 mai 2025

Délibéré : 8 septembre 2025

EXPOSE DU LITIGE

M. [V] [M] a été victime d’un accident du travail le 5 avril 2022. Il a bénéficié d’un arrêt de travail au titre d’un traumatisme du poignet gauche, à temps complet puis en mi-temps thérapeutique à compter du 27 février 2023.

La consolidation de son état de santé, en lien avec l’accident du travail a été fixée au 28 avril 2023 avec poursuite de l’indemnisation de l’arrêt de travail au titre du risque « maladie ». Cette décision n’a pas été contestée par M. [V] [M].

Par ailleurs, M. [V] [M] a été placé en arrêt maladie de droit commun, au titre d’un traumatisme de la cheville. Cet arrêt maladie se poursuivait à mi-temps thérapeutique.

Sur avis du médecin-conseil de la caisse primaire d’assurance maladie, la caisse primaire d’assurance maladie de l’Ain a notifié à M. [V] [M] une fin d’indemnités journalières à compter du 27 mai 2023.

M. [V] [M] a contesté cette décision auprès de la commission médicale de recours amiable de la caisse par courrier reçu le 3 août 2023.

Par décision du 26 décembre 2023, la commission médicale de recours amiable a rejeté le recours de M. [V] [M] et considéré que l’assuré pouvait reprendre une activité professionnelle quelconque à la date du 27 mai 2023.

Par lettre recommandée avec accusé de réception expédiée le 27 janvier 2024, M. [V] [M] a saisi le pôle social du tribunal judiciaire de Bourg-en-Bresse d’un recours contre cette décision de rejet.

Les parties ont été convoquées pour l’audience du 26 mai 2025.

L’affaire a été retenue et plaidée.

M. [V] [M] assisté par son épouse maintient sa contestation de date de reprise du travail à temps complet et refus d’indemnités journalières à compter du 27 mai 2023. Il donne son accord pour un nouvel examen médical si nécessaire. Il fait valoir que la médecine du travail avait validé le mi-temps thérapeutique.

La caisse primaire d’assurance maladie conclut à la confirmation de la décision de la caisse et à titre subsidiaire à l’organisation d’une consultation clinique ou sur pièces. Elle considère que tant le médecin-conseil de la caisse que la commission médicale de recours amiable se sont prononcés sur la reprise du travail à temps complet, puisque l’existence d’un travail à temps partiel thérapeutique était connue et préexistait. Elle rappelle que l’indemnisation du temps partiel thérapeutique répond à des conditions précises posées par l’article L 323-3 du code de la sécurité sociale.

MOTIFS

Sur la recevabilité du recours

L’article R 142-8 du code de la sécurité sociale prévoit que les contestations d’ordre médical sont soumises à une commission médicale de recours amiable.

En application des articles R 142-1-A, le tribunal judiciaire spécialement désigné pour connaître du contentieux visé à l’article L 211-16 du COJ doit être saisi dans un délai de deux mois à compter soit de la date de notification de la décision de la commission médicale de recours amiable, soit de l’expiration du délai de quatre mois prévu par l’article R 142-8-5 du même code.

En l’espèce la commission médicale de recours amiable a été saisie préalablement à la juridiction et les délais n’ont fait l’objet d’aucune critique.

Le recours est donc recevable.

Sur la reprise du travail et la fin des indemnités journalières

Il résulte de l’article L 321-1 du code de la sécurité sociale que le versement d’indemnités journalières à l’assuré est subordonné à l’état d’incapacité physique constatée par le médecin.

Il est constant que dans le cadre du risque maladie, le versement d’indemnités journalières est subordonné à l’état d’incapacité physique de l’assuré, non pas de reprendre son activité antérieure, mais d’exercer une activité professionnelle quelconque.

Toutefois, l’article L 323-3 du code de la sécurité sociale dans sa version applicable dispose que l’indemnité journalière prévue à l’article L. 321-1 est servie, en cas de travail à temps partiel pour motif thérapeutique, dans les cas suivants :

1° Le maintien au travail ou la reprise du travail et le travail effectué sont reconnus comme étant de nature à favoriser l’amélioration de l’état de santé de l’assuré ;

2° L’assuré doit faire l’objet d’une rééducation ou d’une réadaptation professionnelle pour recouvrer un emploi compatible avec son état de santé.

En l’espèce la caisse considère que la cessation de versement des indemnités journalières découlait de l’avis du médecin-conseil, confirmé en cela par la commission médicale de recours amiable, et qui avait estimé que la reprise du travail était possible à compter du 27 mai 2023. En effet, compte tenu de l’indemnisation effective du mi-temps thérapeutique depuis février 2023, cette décision de reprise du travail signifiait nécessairement « reprise du travail à temps complet ». Toutefois, M. [V] [M] produit des éléments médicaux contraires en ce que d’autres médecins ont estimé la poursuite du temps partiel thérapeutique fondée. Le docteur [N], chirurgien orthopédiste, mentionne en effet la poursuite du travail à mi-temps thérapeutique et la nécessité de le prolonger en date du 17 avril 2023, celui-ci souhaitant programmer un contrôle à six mois. Par ailleurs le docteur [Y] a continué de prescrire un temps partiel pour raison médicale du 29 mai 2023 au 25 août 2023. Enfin le médecin du travail a rendu le 30 mai 2023 un avis d’aptitude en prenant en considération un aménagement de poste à temps partiel. Il existe donc une question d’ordre médical sur le bien-fondé du maintien du temps partiel thérapeutique au-delà du 27 mai 2023.

Dès lors compte tenu de la dimension essentiellement médicale du débat, il y a lieu d’ordonner une consultation clinique, en application de l’article R 142-16 du code de la sécurité sociale.

En application de l’article L. 142-11 alinéa 1 du code de la sécurité sociale, les frais résultant des consultations et expertises ordonnées par les juridictions compétentes dans le cadre des contentieux mentionnés aux 1°et 4°, 5°, 6°, 8° et 9° de l’article L. 142-1 sont pris en charge par l’organisme mentionné à l’article L. 221-1.

Par conséquent, les frais de la consultation seront à la charge de la Caisse Nationale d’Assurance Maladie.

Il y a lieu d’ordonner le sursis à statuer dans l’attente du dépôt du rapport de consultation.

Le fond du litige n’étant pas définitivement tranché, il convient de réserver les dépens.

PAR CES MOTIFS

Le tribunal judiciaire spécialement désigné pour connaître du contentieux visé à l’article L 211-16 du COJ, statuant par décision contradictoire, avant dire droit, par mise à disposition au greffe,

Déclare l’action de M. [V] [M] recevable,

Ordonne avant-dire droit la mise en œuvre d’une consultation avec examen clinique :

Nomme pour y procéder :

Docteur [I] [T], domiciliée [Adresse 5] à [Localité 6],

avec pour mission, après s’être fait communiquer par les parties toutes pièces utiles ainsi que, au besoin, de la procédure, de :

— prendre connaissance de l’entier dossier médical de M. [V] [M], établi par le service médical de la caisse et notamment de l’intégralité du rapport médical reprenant les constats résultant de l’examen de l’assuré ainsi que ceux résultant des examens consultés par le praticien conseil justifiant sa décision ;

— dire si l’état de santé de l’assuré lui permettait de reprendre une activité professionnelle quelconque à temps complet à la date du 27 mai 2023 ; dans la négative, de dire à quelle date la reprise d’une activité professionnelle quelconque à temps plein était possible ;

— dans l’hypothèse où seule une reprise à temps partiel thérapeutique était possible, de dire si le maintien au travail ou la reprise du travail et le travail effectué sont reconnus comme étant de nature à favoriser l’amélioration de l’état de santé de l’assuré, ou si l’assuré faisait l’objet d’une rééducation ou d’une réadaptation professionnelle pour recouvrer un emploi compatible avec son état de santé ;

— faire toute remarque d’ordre médical qui lui paraîtrait opportune à la parfaite appréciation de la situation médicale de M. [V] [M] ;

Dit que la Caisse Primaire d’Assurance Maladie de l’Ain doit communiquer au consultant désigné le dossier de M. [V] [M] détenu par son service médical et ce, dans un délai de dix jours à compter du présent jugement, sauf au juge à tirer toutes les conséquences de son abstention ou de son refus ;

Dit qu’il appartient à M. [V] [M] de transmettre au consultant désigné les pièces et observations qu’elle considère comme opportunes et ce, dans un délai de dix jours à compter du présent jugement, sauf au juge à tirer toutes les conséquences de son abstention ou de son refus ;

Rappelle qu’il appartient au médecin consultant de fournir les seuls éléments médicaux de nature à apporter une réponse aux questions posées et qu’il peut formuler toutes observations de nature à éclairer le Tribunal sur la solution du présent litige ;

Dit que les frais de la consultation sont à la charge de la Caisse Nationale d’Assurance Maladie;

Dit que le consultant devra déposer son rapport dans le délai de trois mois à compter de la date de notification de la décision le désignant auprès du greffe du pôle social du tribunal judiciaire de Bourg-en-Bresse qui en assurera la transmission aux parties ;

Ordonne le sursis à statuer sur les demandes formées par les parties jusqu’au dépôt du rapport de consultation ;

Dit que l’affaire sera à nouveau évoquée sur convocation envoyée aux parties par le greffe, après réception du rapport de consultation ;

Réserve les dépens.

En foi de quoi la Présidente et le Greffier ont signé le présent jugement.

LE GREFFIER LA PRESIDENTE

Camille POURTAL Nadège PONCET