TRIBUNAL JUDICIAIRE DE BOURG-EN-BRESSE

PÔLE SOCIAL

JUGEMENT DU 26 Mai 2025

Affaire :

M. [F] [O] [E]

contre :

[10]

Dossier : N° RG 23/00813 – N° Portalis DBWH-W-B7H-GR44

Décision n°25/610

Notifié le

à

— [F] [O] [E]

— CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE DE L’AIN

COMPOSITION DU TRIBUNAL :

PRÉSIDENT : Nadège PONCET

ASSESSEUR EMPLOYEUR : Mathilde VERON-GOYET

ASSESSEUR SALARIÉ : Catherine MARTIN-SISTERON

GREFFIER : Ludivine MAUJOIN

PARTIES :

DEMANDEUR :

Monsieur [F] [O] [E]

[Adresse 4]

[Localité 2]

comparant en personne

DÉFENDEUR :

[10]

Pôle des affaires juridiques

[Adresse 3]

[Localité 1]

représentée par Madame [V] [R], dûment mandatée,

PROCEDURE :

Date du recours : 17 Novembre 2023

Plaidoirie : 31 Mars 2025

Délibéré : 26 Mai 2025

EXPOSE DU LITIGE

M. [F] [E] a été placé en arrêt maladie à compter du 26 mai 2021 et a bénéficié d’indemnités journalières jusqu’au 1er octobre 2022.

Par décision du 27 septembre 2022 et sur avis du médecin-conseil de la [8], la [9] lui a notifié une fin d’indemnités journalières à compter du 2 octobre 2022.

M. [F] [E] a contesté cette décision auprès de la commission médicale de recours amiable de la caisse par courrier du 14 novembre 2022.

Par décision du 7 septembre 2023 notifiée le 19 septembre 2023, la commission médicale de recours amiable a confirmé la position de la caisse, estimant que l’état de santé de l’assuré lui permettait de reprendre une activité professionnelle quelconque, à la date du 2 octobre 2022.

Par lettre recommandée avec accusé de réception expédiée le 17 novembre 2023, M. [F] [E] a saisi le pôle social du tribunal judiciaire de Bourg-en-Bresse d’un recours contre cette décision.

Les parties ont été convoquées pour l’audience du 31 mars 2025.

L’affaire a été retenue et plaidée.

M. [F] [E] maintient sa demande, estimant qu’il ne pouvait reprendre une activité professionnelle le 2 octobre 2022, puisqu’il devait se faire hospitaliser le jour même pour des soins urinaires.

La [8] conclut à la confirmation de la décision de la caisse et à titre subsidiaire à l’organisation d’une consultation clinique ou sur pièces.

Au soutien de ses demandes elle expose :

— que l’assuré ne peut plus bénéficier d’indemnités journalières dès lors que physiquement, il a recouvré une capacité quelconque de travail même s’il n’est plus apte à reprendre son activité antérieure,

— que la notion d’incapacité de travail est distincte de la notion d’inaptitude au travail,

— que l’avis du médecin-conseil a valeur probante et que les éléments fournis par l’assuré sont insuffisants pour contredire cet avis,

— qu’au surplus la position du médecin-conseil a été confirmée par la commission médicale de recours amiable.

MOTIFS

Sur la recevabilité du recours

L’article R 142-8 du code de la sécurité sociale prévoit que les contestations d’ordre médical sont soumises à une commission médicale de recours amiable.

En application des articles R 142-1-A, le tribunal judiciaire spécialement désigné pour connaître du contentieux visé à l’article L 211-16 du COJ doit être saisi dans un délai de deux mois à compter soit de la date de notification de la décision de la commission médicale de recours amiable, soit de l’expiration du délai de quatre mois prévu par l’article R 142-8-5 du même code.

En l’espèce la commission médicale de recours amiable a été saisie préalablement à la juridiction et les délais n’ont fait l’objet d’aucune critique.

Le recours est donc recevable.

Sur la fin des indemnités journalières

Il résulte de l’article L 321-1 du code de la sécurité sociale que le versement d’indemnités journalières à l’assuré est subordonné à l’état d’incapacité physique constatée par le médecin.

Il est constant que dans le cadre du risque maladie, le versement d’indemnités journalières est subordonné à l’état d’incapacité physique de l’assuré, non pas de reprendre son activité antérieure, mais d’exercer une activité professionnelle quelconque.

Si le médecin-conseil, confirmé en cela par la commission médicale de recours amiable, a considéré que M. [F] [E] était en mesure de reprendre une activité quelconque à compter du 2 octobre 2022, l’assuré produit plusieurs documents susceptibles de remettre en cause cette conclusion et notamment :

— lettre de son médecin le docteur [T] faisant état d’un traitement lourd en octobre 2022,

— expertise de 2022 et 2024 d’un médecin mandaté par une assurance de laquelle il ressort que la cause de l’arrêt de travail du 26 mai 2021 est une hernie discale L5/S1 et que la date de consolidation retenue est le 26 mai 2023, avec une incapacité professionnelle permanente de 100%,

— certificat médical du 22 août 2023 mentionnant la nécessité pour le patient de réaliser des auto-sondages (vessie neurologique).

Compte tenu de ces éléments faisant douter de la possible reprise d’une activité quelconque au 2 octobre 2022, et de la dimension essentiellement médicale du débat, il y a lieu d’ordonner une consultation clinique, en application de l’article [11] 142-16 du code de la sécurité sociale.

En application de l’article L. 142-11 alinéa 1 du code de la sécurité sociale, les frais résultant des consultations et expertises ordonnées par les juridictions compétentes dans le cadre des contentieux mentionnés aux 1°et 4°, 5°, 6°, 8° et 9° de l’article L. 142-1 sont pris en charge par l’organisme mentionné à l’article L. 221-1.

Par conséquent, les frais de la consultation seront à la charge de la [6].

Il y a lieu d’ordonner le sursis à statuer dans l’attente du dépôt du rapport de consultation.

Le fond du litige n’étant pas définitivement tranché, il convient de réserver les dépens.

PAR CES MOTIFS

Le tribunal judiciaire spécialement désigné pour connaître du contentieux visé à l’article L 211-16 du COJ, statuant par décision contradictoire, avant dire droit, par mise à disposition au greffe,

Déclare l’action de M. [F] [E] recevable,

Ordonne avant-dire droit la mise en œuvre d’une consultation sur pièces :

Nomme pour y procéder :

Docteur [X] [S], domiciliée [Adresse 5],

avec pour mission, après s’être fait communiquer par les parties toutes pièces utiles ainsi que, au besoin, de la procédure, de :

— prendre connaissance de l’entier dossier médical de M. [F] [E], établi par le service médical de la caisse et notamment de l’intégralité du rapport médical reprenant les constats résultant de l’examen de l’assuré ainsi que ceux résultant des examens consultés par le praticien conseil justifiant sa décision ;

— dire si l’état de santé de l’assuré lui permettait de reprendre une activité professionnelle quelconque à la date du 2 octobre 2022 ; dans la négative, de dire à quelle date la reprise d’une activité professionnelle quelconque était possible ;

— faire toute remarque d’ordre médical qui lui paraîtrait opportune à la parfaite appréciation de la situation médicale de M. [F] [E] ;

Dit que la [10] doit communiquer au consultant désigné le dossier de M. [F] [E] détenu par son service médical et ce, dans un délai de dix jours à compter du présent jugement, sauf au juge à tirer toutes les conséquences de son abstention ou de son refus ;

Dit qu’il appartient à M. [F] [E] de transmettre au consultant désigné les pièces et observations qu’elle considère comme opportunes et ce, dans un délai de dix jours à compter du présent jugement, sauf au juge à tirer toutes les conséquences de son abstention ou de son refus ;

Rappelle qu’il appartient au médecin consultant de fournir les seuls éléments médicaux de nature à apporter une réponse aux questions posées et qu’il peut formuler toutes observations de nature à éclairer le Tribunal sur la solution du présent litige ;

Dit que les frais de la consultation sont à la charge de la [7];

Dit que le consultant devra déposer son rapport dans le délai de trois mois à compter de la date de notification de la décision le désignant auprès du greffe du pôle social du tribunal judiciaire de Bourg-en-Bresse qui en assurera la transmission aux parties ;

Ordonne le sursis à statuer sur les demandes formées par les parties jusqu’au dépôt du rapport de consultation ;

Dit que l’affaire sera à nouveau évoquée sur convocation envoyée aux parties par le greffe, après réception du rapport de consultation ;

Réserve les dépens.

En foi de quoi, la Présidente et le Greffier ont signé le présent jugement.

LE GREFFIER LA PRÉSIDENTE