AFFAIRE :

Monsieur [T] [K]

1 61 10 14 118 021 69

REPUBLIQUE FRANÇAISE

TRIBUNAL JUDICIAIRE DE CAEN

Contentieux de la Sécurité Sociale et de l’Aide Sociale

CONTRE :

CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE DU CALVADOS

N° RG 23/00069 – N° Portalis DBW5-W-B7H-IJ52

Minute n°

CA / EL

JUGEMENT DU 15 OCTOBRE 2025

Demandeur : Monsieur [T] [K]

La forgerie

Le bourg mont Bertand

14350 SOULEUVRE EN BOCAGE

Représenté par M^e LAUNAY,

Avocat au Barreau de Caen ;

Défendeur : CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE DU CALVADOS

108 Boulevard Jean Moulin

CS 10001

14031 CAEN CEDEX 9

Représentée par M. [G], muni d’un pouvoir régulier ;

COMPOSITION DU TRIBUNAL

Lors des débats :

Président : M^me ACHARIAN Claire 1ère Vice Présidente au Tribunal judiciaire de Caen,

Assesseurs :

M. DEPOIX [T] Assesseur Employeur assermenté,

M. [I] [P] Assesseur Salarié assermenté,

Qui ont délibéré,

Greffière assermentée lors des débats et du prononcé, M^me LAMARE Edwige qui a signé le jugement avec le Président,

DEBATS

A l’audience publique du 29 Avril 2025, l’affaire était mise en délibéré au 25 Juin 2025, à cette date prorogée au 15 Septembre 2025, puis prorogée au 15 Octobre 2025,

JUGEMENT contradictoire et en premier ressort,

Prononcé publiquement par mise à disposition au greffe,

Vu les convocations reconnues régulières adressées par la greffière,

Notifications faites

aux parties le :

à

— Monsieur [T] [K]

— M^e Christophe LAUNAY

— CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE DU CALVADOS

EXPOSE DU LITIGE :

Par courrier du 20 octobre 2022, la caisse primaire d’assurance maladie du Calvados (la caisse) a notifié à M. [T] [K] le refus du renouvellement de sa demande, régularisée le 10 octobre 2022, au titre de la complémentaire santé solidaire aux motifs suivants : « Les ressources déclarées pour votre foyer composé de 2 personnes pour la période du 01/09/2021 au 31/08/2022, s’élèvent à 22 726,42 euros après ajout d’un montant forfaitaire applicable lorsque vous percevez une aide au logement, ou si vous êtes propriétaire de votre logement ou si vous l’occupez gratuitement. Vos ressources étant supérieures aux plafonds applicables, vous ne pouvez plus bénéficier de la Complémentaire santé solidaire. »

Contestant ce refus, M. [K] a saisi la commission de recours amiable de la caisse par courrier recommandé avec accusé de réception daté du 26 octobre 2022, présenté et distribué par les services postaux le 28 octobre 2022, aux termes duquel il a contesté le montant des ressources retenu qu’il estimait devoir être fixé à la somme de 13 468,80 euros, lui permettant ainsi de bénéficier du dispositif de la complémentaire santé solidaire sans participation financière.

En sa séance du 13 décembre 2022, la commission de recours amiable de la caisse a rejeté la contestation élevée par M. [K] et a confirmé le refus d’attribution de la complémentaire santé solidaire notifié par l’organisme social le 20 octobre 2022.

Par requête datée du 14 février 2023, rédigée par son conseil, déposée et enregistrée par le greffe le jour même, M. [K] a saisi le pôle social du tribunal judiciaire de Caen d’un recours à l’encontre de la décision susvisée rendue le 13 décembre 2022 par la commission de recours amiable de la caisse.

Par conclusions en réponse n°1 et récapitulatives datées du 14 janvier 2025, déposées à l’audience de plaidoirie du 29 avril 2025, auxquelles se rapporte oralement son conseil, autorisé à déposer son dossier, M. [K] demande au tribunal :

— d’annuler la décision rendue par la commission de recours amiable de la caisse rejetant son recours dirigé à l’encontre de la décision de rejet de sa demande d’admission au bénéfice de la protection complémentaire en matière de santé,

— de lui accorder le bénéfice de la protection complémentaire en matière de santé,

— de condamner la caisse à lui verser une somme de 1 800 euros en application des dispositions de l’article 700 du code de procédure civile,

— de condamner la caisse aux entiers dépens.

Aux termes de ses conclusions datées du 23 juillet 2024, également déposées le 29 avril 2025, auxquelles se rapporte oralement à l’audience son représentant dûment mandaté, autorisé à déposer son dossier, la caisse demande au tribunal :

— de confirmer sa décision rendue le 20 octobre 2022 en ce qu’elle a dit que M. [K] ne peut pas bénéficier de la complémentaire santé solidaire,

— de constater que les ressources de M. [K] sont supérieures au plafond,

— de juger que M. [K] ne peut bénéficier de la complémentaire santé solidaire,

— de débouter M. [K] de l’ensemble de ses demandes.

Il sera renvoyé aux conclusions pour un exposé des moyens développés par les parties au soutien de leurs prétentions.

La clôture de l’instruction a été ordonnée le 28 mars 2025.

MOTIFS DE LA DECISION :

La complémentaire santé solidaire, régie par les articles L. 861-1 et suivants et R. 861-2 du code de la sécurité sociale est attribuée sous condition de ressources.

L’article L. 861-1 dispose : « Les personnes mentionnées à l’article L. 160-1 ont droit à une protection complémentaire en matière de santé dans les conditions suivantes :

1° Sans acquitter de participation financière lorsque leurs ressources ainsi que celles des autres personnes membres du foyer sont inférieures à un plafond déterminé par décret ;

2° Sous réserve d’acquitter une participation financière lorsque leurs ressources ainsi que celles des autres membres du même foyer sont comprises entre le plafond mentionné au 1° et ce même plafond majoré de 35 %.

Le plafond mentionné aux 1° et 2° varie selon la composition du foyer. Il est revalorisé au 1er avril de chaque année, par application du coefficient mentionné à l’article L. 161-25. Le montant du plafond en résultant est arrondi à l’euro proche, la fraction d’euro égale à 0,50 étant comptée pour 1. Le montant ainsi revalorisé est constaté par arrêté du ministre chargé de la sécurité sociale.

Un décret en Conseil d’Etat précise les conditions d’âge, de domicile et de ressources dans lesquelles une personne est considérée à charge du foyer d’une personne mentionnée aux trois premiers alinéas (…). »

L’article L. 160-1 du même code, dans sa version applicable au litige, prévoit : « Toute personne travaillant ou, lorsqu’elle n’exerce pas d’activité professionnelle, résidant en France de manière stable et régulière bénéficie, en cas de maladie ou de maternité, de la prise en charge de ses frais de santé dans les conditions fixées au présent livre. (…) »

En l’espèce, la caisse verse au débat l’avis d’impôt établi en 2022 sur les revenus perçus en 2021 de MM. [T] et [S] [K], un tableau qu’elle a complété le 8 novembre 2022 ainsi qu’un : « imprimé de liaison – recours gracieux » pour justifier des modalités de calcul des ressources du foyer du demandeur, qu’elle a arrêtées à la somme annuelle de 22 461,71 euros, se décomposant comme suit :

— allocation adulte handicapé ([T]) 1 337,55 euros,

— majorations pour la vie autonome ([T]) 523,85 euros,

— pension d’invalidité ([T]) : 14 393,46 euros, avant l’abattement sur l’allocation supplémentaire invalidité – mentionné à l’article L. 861-2 du code de la sécurité sociale, à hauteur de 49 euros par mois 13 805,46 euros,

— pension d’invalidité ([S]) 5 143,43 euros,

— forfait logement (APL) : 1 651,42 euros.

Il doit être relevé que la caisse n’explique pas la raison pour laquelle la somme de 22 726,42 euros retenue au titre des ressources pour le foyer, a été mentionnée dans sa décision de refus de renouvellement de la complémentaire santé solidaire du 20 octobre 2022 alors qu’il ressort des pièces qu’elle a elle-même produites, et de ses écritures, une somme totale de 22 461,71 euros, soit une différence de 264,71 euros.

Au soutien de sa contestation, M. [K] justifie, sans être contredit, pour la période de référence retenue par la caisse au titre du calcul des ressources totales du foyer – du 1er septembre 2021 au 31 août 2022, avoir perçu une pension d’invalidité et l’allocation supplémentaire d’invalidité, à l’exclusion de la majoration tierce personne, s’élevant à la somme totale de 10 493,36 euros, après l’abattement sur l’allocation supplémentaire d’invalidité de 49 euros par mois, soit 588 euros par an, selon les modalités de calcul suivantes :

—  5 566,47 euros + 759,12 euros de septembre 2021 à mars 2022,

—  2 429,49 euros + 357,95 euros d’avril 2022 à juin 2022,

—  1 684,44 euros + 283,89 euros de juillet à août 2022.

Il sera précisé que seule la pension d’invalidité constitue un revenu imposable de sorte que la somme déclarée par le demandeur en 2022 à l’administration fiscale, au titre de la perception de ladite pension en 2021, soit 9 543 euros, n’inclut pas l’allocation supplémentaire d’invalidité dont il n’est pas contesté qu’elle entre dans le calcul des ressources permettant d’apprécier le droit à la complémentaire santé solidaire.

S’agissant de l’allocation aux adultes handicapés et de la majoration pour la vie autonome, M. [K] soutient ne pas percevoir ces aides et produit au débat une attestation de paiement de la caisse d’allocations familiales du Calvados, éditée le 25 janvier 2023, relative aux prestations servies pour la période comprise entre janvier 2022 et décembre 2022, faisant ressortir le seul bénéfice d’une allocation de logement.

Cependant, le demandeur ne justifie pas des prestations réglées par cette même caisse au titre des mois de septembre 2021 à décembre 2021 qui pourtant relèvent de la période de référence susvisée.

Ce moyen ne peut, dès lors, prospérer.

A la date de la demande régularisée par M. [K], le 10 octobre 2022, le plafond de ressources annuelles pour bénéficier de la complémentaire santé sans participation financière pour un foyer composé de deux personnes était de 13 805 euros (18 637 euros avec participation financière), en application de l’arrêté du 24 mars 2022, entré en vigueur le 1er avril 2022, fixant le montant du plafond de ressources de la protection complémentaire en matière de santé publié au JORF n°0073 du 27 mars 2022, de l’article L. 861-1 du code de la sécurité sociale ainsi que de l’article R. 861-3 du même code.

Ces plafonds sont repris dans les écritures de la caisse (cf. page 3/5).

Il ressort de tout ce qui précède que les ressources annuelles du foyer, composé par le demandeur et son époux, M. [S] [K], s’élèvent à la somme totale de 19 149,61 euros selon le décompte suivant, lequel inclut la pension d’invalidité perçue par l’époux, ainsi que le forfait logement dont les montants ne sont pas contestés :

— pension d’invalidité et allocation supplémentaire d’invalidité après abattement ([T]) 10 493,36 euros

— allocations aux adultes handicapés ([T]) 1 337,55 euros,

— majorations pour la vie autonome ([T]) 523,85 euros,

— pension d’invalidité ([S]) 5 143,43 euros,

— forfait logement 1 651,42 euros.

Les ressources déterminées ci-dessus étant d’un montant supérieur au plafond prévu pour l’attribution de la complémentaire santé solidaire, mais également avec participation financière, en métropole, pour un foyer composé de deux personnes, la décision litigieuse est fondée.

Dans ces conditions, M. [K] sera débouté de ses demandes.

Partie perdante, M. [K] sera condamné aux dépens en application de l’article 696 du code de procédure civile et sera débouté de sa demande au titre des frais irrépétibles fondée sur les dispositions de l’article 700 du même code.

PAR CES MOTIFS :

Le tribunal, statuant publiquement, par jugement contradictoire, susceptible d’appel et rendu par mise à disposition au greffe :

Déboute M. [T] [K] de toutes ses demandes ;

Confirme la décision notifiée le 20 octobre 2022 par la caisse primaire d’assurance maladie du Calvados refusant à M. [T] [K] le renouvellement de la complémentaire santé solidaire ;

Déboute M. [T] [K] de sa demande fondée sur les dispositions de l’article 700 du code de procédure civile ;

Condamne M. [T] [K] aux dépens.

La greffière La présidente

M^me LAMARE M^me ACHARIAN