AFFAIRE :

Madame [W] [M]

2 84 06 14 118 385 16

REPUBLIQUE FRANÇAISE

TRIBUNAL JUDICIAIRE DE CAEN

Contentieux de la Sécurité Sociale et de l’Aide Sociale

CONTRE :

CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE DU CALVADOS

N° RG 23/00172 – N° Portalis DBW5-W-B7H-ILWL

Minute n°

CA / EL

JUGEMENT DU 08 SEPTEMBRE 2025

Demandeur : Madame [W] [M]

2 Impasse Uranus

14730 GIBERVILLE

Représentée par son époux, M. [M] [K], muni d’un pouvoir ;

Défendeur : CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE DU

CALVADOS

108 Boulevard Jean Moulin

CS 10001

14031 CAEN CEDEX 9

Représentée par M. [O], muni d’un pouvoir régulier ;

COMPOSITION DU TRIBUNAL

Lors des débats :

Président : M^me ACHARIAN Claire 1ère Vice Présidente au Tribunal judiciaire de Caen,

Assesseurs :

M. THOREL Jean-Pascal Assesseur Employeur assermenté,

Mme [T] [N] Assesseur Salarié assermenté,

Qui ont délibéré,

Greffière assermentée lors des débats et du prononcé, M^me LAMARE Edwige qui a signé le jugement avec le Président,

DEBATS

A l’audience publique du 18 Mars 2025, l’affaire était mise en délibéré au 11 Juin 2025, à cette date prorogée au 08 Septembre 2025,

JUGEMENT contradictoire et en premier ressort,

Prononcé publiquement par mise à disposition au greffe,

Vu les convocations reconnues régulières adressées par la greffière,

Notifications faites

aux parties le :

à

— Madame [W] [M]

— CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE DU CALVADOS

EXPOSE DU LITIGE :

Par courrier daté du 6 septembre 2022, la caisse primaire d’assurance maladie du Calvados (la caisse) a notifié à Mme [W] [M] que son arrêt de travail à temps partiel thérapeutique n’était pas médicalement justifié selon son médecin conseil, Mme [R] et, qu’en conséquence, elle ne percevrait plus d’indemnités journalières à compter du 20 juin 2022.

Par courrier recommandé avec avis de réception du 5 octobre 2022, réceptionné le 7 octobre suivant Mme [M] a contesté la décision susvisée auprès du médecin-chef de l’échelon local du service médical de la caisse en joignant un certificat médical établi le 5 octobre 2022 par M. [S], hématologue au sein du centre hospitalier universitaire de Caen.

Par courrier du 26 octobre 2022, le secrétariat de la commission médicale de recours amiable de la caisse a informé Mme [M] que sa contestation relevait de la commission de recours amiable à laquelle le dossier avait été transmis, car le refus d’indemnités journalières décidé par le service médical avait été motivé « pour des raisons administratives, car vous êtes arrivée en fin de droits. »

En sa séance du 31 janvier 2023, la commission de recours amiable a confirmé la décision de la caisse refusant le versement des indemnités journalières au-delà du 20 juin 2022, après avoir de nouveau interrogé son service médical lequel, par avis rendu le 12 janvier 2023 (et non 2022), a maintenu sa décision.

Suivant requête du 29 mars 2023, déposée et enregistrée par le greffe le 31 mars suivant, Mme [M] a saisi le pôle social du tribunal judiciaire de Caen d’une contestation à l’encontre de la décision rendue par la commission de recours amiable, estimant que son état de santé justifiait de : « bénéficier des indemnités journalières de maladie jusqu’à la fin de la 4ème année comme cela avait été annoncé. »

Elle y expose être en arrêt maladie depuis le 15 mai 2019 nécessité par la rechute de la leucémie lymphoïde aiguë dont elle souffre, diagnostiquée la veille, précise être atteinte de cette pathologie découverte au mois de septembre 2012, et de ce qu’elle a bénéficié d’une greffe de cellules de moelle osseuse en février 2013.

Mme [M] ajoute avoir repris son travail à temps partiel thérapeutique le 1er mars 2022, à raison de 40 % de son temps de travail, avec l’accord de M. [S] et du médecin du travail.

A l’occasion de cette reprise, elle indique qu’il lui avait été : « annoncé que dans le cadre d’un temps partiel thérapeutique, je pouvais bénéficier d’une 4ème année d’indemnisation, ce que je ne savais pas, ce fut un soulagement moral et financier. »

A compter du 1er janvier 2023, son temps partiel thérapeutique a été porté à 60 % avec l’accord du médecin du travail.

Par jugement du 15 mars 2024, notifiée par le greffe aux parties le 21 mars suivant, auquel il est renvoyé pour plus ample exposé des données du litige, la juridiction a, avant dire droit sur la date de stabilisation de l’état de santé de l’assurée fixée au 20 juin 2022 par le service médical de la caisse consécutif à la rechute diagnostiquée le 14 mai 2019, ordonné une mesure d’expertise médicale confiée à Mme [P], médecin expert.

Les opérations d’expertise se sont déroulées le 27 mai 2024 en présence de Mme [M] et de son époux, M. [K] [M].

Le greffe a reçu le rapport d’expertise le 28 juin 2024, par courrier du 24 juin 2024 et, l’a notifié aux parties le 2 juillet 2024.

Lors de l’audience de plaidoirie du 18 mars 2025, Mme [M], représentée par son époux dûment mandaté, se rapporte oralement à son courrier daté du 18 juillet 2024, enregistré par le greffe le 19 juillet suivant, et demande au tribunal de faire droit à sa demande tendant au versement des indemnités journalières maladie du 14 mai 2022 au 14 mai 2023 inclus, date de la fin de l’indemnisation par la caisse au titre de la 4ème année.

Elle fait valoir que le médecin expert :

— a fixé la date de consolidation médicolégale – qui correspond à la date de reprise de son activité professionnelle à temps partiel, au 1er mars 2022 de sorte que la date du 20 juin 2022, arrêtée par le médecin conseil de la caisse au titre de la stabilisation de son état de santé ne s’explique pas,

— a estimé que la reprise de son activité à temps partiel thérapeutique du 14 mai 2022 au 30 avril 2023 (40 % à compter du 1er mars 2022 puis 60 % à partir du 1er mars 2023) est médicalement justifiée.

La caisse, soutenant oralement à l’audience son courrier transmis au greffe et à Mme [M] par messagerie électronique le 22 janvier 2025, représentée par son agent dûment mandaté, demande au tribunal qu’il déboute Mme [M] de l’ensemble de ses demandes.

Il sera renvoyé aux écritures pour un exposé des moyens développés par les parties au soutien de leurs prétentions.

Une ordonnance de clôture a été rendue le 18 février 2025.

MOTIFS DE LA DECISION :

I- Sur le bien-fondé de la décision contestée :

Selon les dispositions de l’article L. 321-1 du code de la sécurité sociale, l’assurance maladie assure le versement d’indemnités journalières à l’assuré qui se trouve dans l’incapacité physique constatée par le médecin traitant, selon les règles définies par l’article L. 162-4-1, de continuer ou de reprendre le travail.

Les indemnités journalières ayant pour objet de compenser l’impossibilité de travailler cessent, en principe, d’être versées lorsque le salarié a repris une activité professionnelle.

Les indemnités journalières visant à compenser des arrêts temporaires de travail ne peuvent, par définition, bénéficier aux titulaires de pension d’invalidité dont l’état de santé a été stabilisé et qui ont cessé toute activité professionnelle.

Toutefois, aux termes de l’article L. 323-3 du code précité, l’indemnité journalière prévue à l’article L. 321-1 peut être servie en cas de travail à temps partiel pour motif thérapeutique notamment lorsque le maintien au travail ou la reprise du travail et le travail effectué sont reconnus comme étant de nature à favoriser l’amélioration de l’état de santé de l’assuré.

Le délai mentionné au 1er alinéa de l’article L-323-1 n’est pas applicable pour le versement de cette indemnité.

Les modalités de calcul de l’indemnité journalière versée en cas de travail à temps partiel pour motif thérapeutique, ainsi que sa durée de versement sont déterminés par décret en Conseil d’Etat.

Aux termes de l’article R.323-3 du code de la sécurité sociale, la durée maximale durant laquelle, en cas de reprise du travail à temps partiel, l’indemnité journalière peut être maintenue par la caisse ne peut excéder d’un an le délai de trois ans prévu à l’article R. 323-1 relatif aux indemnités journalières servies en cas d’arrêt de travail total.

Au cas présent, la reprise du travail par l’assurée le 1er mars 2022 à temps partiel (40%) pour motif thérapeutique, a été validée tant par le médecin du travail que par le médecin hématologue, et faisait immédiatement suite un arrêt de travail indemnisé à temps complet qui courait du 14 mai 2019 au 14 mai 2022.

Le médecin conseil de la caisse a émis un avis défavorable à la poursuite de l’arrêt de travail à compter du 21 juin 2022 fixant la stabilisation de l’état de santé de l’assurée au 20 juin 2022.

Il sera rappelé que la consolidation médicale signifie la stabilisation de l’état de santé – qui n’est a priori plus susceptible d’évoluer à court ou moyen terme – et ne doit pas être confondue avec la guérison.

À l’occasion de l’examen par la commission de recours amiable, le médecin conseil de la caisse a été de nouveau sollicité et a rendu le 12 janvier 2023, l’avis suivant : « pas de quatrième année d’IJ à TPT cumulée à une invalidité catégorie 2 accordée pour la même pathologie. »

Dans son rapport, le médecin expert mandaté par le tribunal a indiqué que : « L’état de santé de Mme [W] [M] peut être considéré comme stabilisé à la date du 20/06/2022. »

La notion de date de consolidation médico-légale, fixée au 1er mars 2022, par Mme [P], n’apparaît pas pertinente car l’expert explique qu’elle correspond à la date de la reprise de l’activité professionnelle à temps partiel de Mme [M] sans référence aucune à la notion médicale de stabilisation de l’état de santé à la différence de la date du 20 juin 2022.

Il ressort des débats et des pièces produites que l’état de santé de Mme [M] a été définitivement considéré comme stabilisé à la date 20 juin 2022 au titre de l’assurance maladie.

Cependant, la caisse a refusé à Mme [M] le bénéfice des indemnités journalières pour une 4ème année pour un motif administratif, à savoir la perception d’une pension d’invalidité de 2ème catégorie.

Or, l’attribution de ladite pension ne découle pas du refus litigieux qui apparaît fondé sur l’état de médical de la demanderesse mais, d’une décision rendue depuis le 1er novembre 2014.

En outre, la caisse, ainsi que son médecin conseil, Mme [L], aux termes de sa note technique datée du 16 mai 2024, affirment que : « Le cumul pension d’invalidité et 4ème année d’indemnités journalières est impossible pour l’assurée bénéficiant d’une invalidité catégorie II accordée en cas d’incapacité totale de travail » sans fondement juridique, et alors que la requérante n’était pas dans l’incapacité totale de travailler puisqu’elle a bénéficié d’un temps partiel thérapeutique.

Cette catégorie d’invalidité permet néanmoins au médecin du travail de déclarer un salarié apte à travailler dans les conditions qu’il fixe par des mesures individuelles d’aménagement, d’adaptation ou de transformation du poste de travail ou de mesures d’aménagement du temps de travail.

Mme [M] a bénéficié des aménagements préconisés par le médecin du travail lors de la visite de reprise du 29 mars 2022 ainsi que lors de la visite du 29 décembre 2022 qu’elle a sollicitée selon les préconisations suivantes : travail à temps partiel à 40 % puis à 60 % sur le poste qu’elle occupait précédemment, temps disponible pour se rendre aux rendez-vous médicaux, bureau et matériel de bureautique personnels et non partagés, favoriser le télétravail, la fourniture de masques FFP2.

Le médecin expert désigné par le tribunal a d’ailleurs estimé que : « La reprise de son activité à temps partiel thérapeutique du 14 mai 2022 au 30 avril 2023 (40% à compter du 1er mars 2022 puis 60 % à partir du 1er janvier 2023) était médicalement justifiée en raison d’une fatigue persistante et de douleurs musculo-squelettiques liées à la procédure d’allogreffe et une GVH chronique sous-jacente. »

Aux termes du certificat médical établi le 5 octobre 2022, M. [S], hématologue, a indiqué qu’il considérait comme justifié le travail à temps partiel pour motif thérapeutique de sa patiente présentant « une symptomatologie compatible avec des effets secondaires post-allogreffe avec asthénie et douleurs musculo-squelettiques. »

Il résulte de tout ce qui précède que Mme [M] peut bénéficier des dispositions de l’article R.323-3 du code de la sécurité sociale susvisé pour la période comprise entre le 21 juin 2022 et le 14 mai 2023, au cours de laquelle elle a travaillé à temps partiel pour motif thérapeutique, faute pour la caisse de corroborer son refus « administratif » par des moyens probants.

Dès lors, la décision de la caisse du 6 septembre 2022 sera annulée et la caisse sera condamnée à verser à Mme [M] les indemnités journalières maladie du 21 juin 2022 au 14 mai 2023 inclus, date de la fin de l’indemnisation par l’organisme social au titre de la 4ème année de l’arrêt de travail.

II- Sur les dépens :

Par application de l’article 696 du code de procédure civile, la caisse, partie succombante, sera condamnée aux dépens.

PAR CES MOTIFS

Le tribunal, statuant publiquement, par jugement contradictoire, mis à disposition au greffe, et en premier ressort,

Annule la décision du 6 septembre 2022 de la caisse primaire d’assurance maladie du Calvados notifiant à Mme [W] [M] que son arrêt de travail à temps partiel thérapeutique n’était pas médicalement justifié selon son médecin conseil, Mme [R] et, qu’en conséquence elle ne percevrait plus d’indemnités journalières à compter du 20 juin 2022,

Condamne la caisse primaire d’assurance maladie du Calvados à servir des indemnités journalières maladie au titre de la quatrième année de l’arrêt de travail à Mme [W] [M] bénéficiant d’un temps partiel pour motif thérapeutique, pour la période comprise entre le 21 juin 2022 et le 14 mai 2023 ;

Renvoie Mme [W] [M] devant la caisse primaire d’assurance maladie du Calvados pour faire valoir ses droits ;

Condamne la caisse primaire d’assurance maladie du Calvados aux dépens.

La greffière La présidente

M^me LAMARE M^me ACHARIAN