Tribunal Judiciaire de Grenoble, 3 1 chb sociale du tass, 26 septembre 2025, n° 23/01270

TJ Grenoble 26 septembre 2025

Arguments

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Accepté
Reconnaissance d'une affection grave et invalidante
Le tribunal a constaté que le demandeur remplit les conditions d'une affection grave entraînant un état pathologique invalidant, et que les traitements nécessaires sont particulièrement coûteux.
Rejeté
Critères d'évaluation des coûts des traitements
Le tribunal a jugé que le critère appliqué par le médecin-conseil n'est pas contraignant pour le juge, et que les traitements du demandeur, notamment les chaussures orthopédiques, sont suffisamment coûteux pour justifier l'exonération.

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Sur la décision

Référence :	TJ Grenoble, 3 1 chb soc. du tass, 26 sept. 2025, n° 23/01270
Numéro(s) :	23/01270
Importance :	Inédit
Dispositif :	Fait droit à l'ensemble des demandes du ou des demandeurs sans accorder de délais d'exécution au défendeur
Date de dernière mise à jour :	17 décembre 2025
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Sur les parties

Parties :	POLE SOCIAL c/ CPAM DE l' ISERE

Texte intégral

REPUBLIQUE FRANCAISE

AU NOM DU PEUPLE FRANCAIS

TRIBUNAL JUDICIAIRE DE GRENOBLE

POLE SOCIAL

Dispensé des formalités de timbre et d’enregistrement

(Article. L 124-1 du code de la Sécurité Sociale)

JUGEMENT DU 26 septembre 2025

N° RG 23/01270 – N° Portalis DBYH-W-B7H-LPOJ

COMPOSITION DU TRIBUNAL : lors des débats

Président : Madame Eva NETTER, Juge au Tribunal judiciaire de Grenoble.

Assesseur employeur : M. François ALBRIEUX

Assesseur salarié : M. Frédéric AZZARA

Assistés lors des débats, en Chambre du Conseil, conformément à l’article R 142-10-9 du Code de la Sécurité Sociale, par M^me Laetitia GENTIL, greffier.

DEMANDEUR :

Monsieur [E] [Z]

[Adresse 5]

[Localité 4]

comparant

DEFENDERESSE :

MGEN

[Adresse 2]

[Localité 6]

représentée par la CPAM de l’Isère en la personne de madame [W] [U], dûment munie d’un pouvoir

MISE EN CAUSE :

CPAM DE l’ISERE

Service Contentieux

[Adresse 1]

[Localité 3]

représentée par Mme [W] [U], dûment munie d’un pouvoir

PROCEDURE :

Date de saisine : 09 octobre 2023

Convocation(s) : 10 juillet 2025

Débats en audience publique du : 05 septembre 2025

MISE A DISPOSITION DU : 26 septembre 2025

JUGEMENT NOTIFIÉ LE :

L’affaire a été appelée à l’audience du 13 mai 2025 et a fait l’objet d’une décision de réouverture des débats en date du 10 juillet 2025. L’affaire a une nouvelle fois été appelée à l’audience du 05 septembre 2025, date à laquelle sont intervenus les débats. Le Tribunal a ensuite mis l’affaire en délibéré au 26 septembre 2025, où il statue en ces termes :

EXPOSÉ DU LITIGE

Par décision du 17 mars 2023, la MGEN a notifié à monsieur [E] [Z] un refus d’exonération du ticket modérateur pour affection longue durée, informant l’intéressé que cette exonération n’est pas renouvelée à compter du 24 février 2023.

Monsieur [E] [Z] a contesté cette décision devant la Commission médicale de recours amiable, qui a accusé réception du recours selon courrier du 16 juin 2023.

Aucune décision n’a été rendu par la CMRA dans le délai de quatre mois.

Selon courrier recommandé expédié le 09 octobre 2023, M. [G] [S] a saisi le Pôle social du tribunal judiciaire de Grenoble afin de contester cette décision.

À défaut de conciliation possible, l’affaire a été appelée en dernier lieu à l’audience du 13 mai 2025.

À l’audience, Monsieur [E] [Z] demande au tribunal de lui accorder, de façon rétroactive au 24 février 2023, l’exonération du ticket modérateur, lui permettant ainsi d’obtenir des chaussures orthopédiques sur mesure.

Il fait valoir qu’il est atteint d’une dysplasie congénitale depuis sa naissance et qu’il a toujours bénéficié de l’ALD à ce titre. Il s’agit d’une pathologie chronique et incurable. Il est atteint en outre d’une coxarthrose gauche opérée en 2005 avec mise en place d’une prothèse totale de hanche, avec raccourcissement et rotation du membre inférieur gauche, ainsi que d’une importante inclinaison de la colonne vertébrale.

Il indique que ces pathologies et surtout l’opération de 2005 ayant aggravé sa situation entraînent une importante boiterie, qui nécessite une aide technique et des semelles et chaussures orthopédiques sur mesure, lesquelles s’usent prématurément.

Il relate qu’il ne comprend pas pourquoi son ALD a été arrêté alors qu’il en a toujours bénéficié et que ses pathologies ne se sont pas améliorées, voire que son état s’est dégradé depuis l’opération de 2005.

En défense, la MGEN a transmis un pouvoir à madame [W] [U], audiencière de la CPAM de l’Isère, afin de la représenter lors de l’audience du 05 septembre 2025.

Aux termes de ses dernières écritures, la CPAM de l’Isère demande au tribunal de constater que c’et à bon droit que la Caisse a refusé l’exonération du ticket modérateur pour affection de longue durée à compter du 24 février 2023.

La CPAM de l’Isère fait valoir que le médecin-conseil de la Caisse a rendu un avis défavorable d’ordre médical à la demande d’exonération du ticket modérateur et rappelle que l’avis du service médical s’impose à la MGEN.

Le Tribunal a ordonné la réalisation sur le champ, aux frais avancés de la caisse, d’une consultation médicale réalisée par le Docteur [F] [M], présente à l’audience, avec pour mission de prendre connaissance des pièces versées, d’examiner Monsieur [E] [Z] et de dire s’il est atteint d’une ALD hors liste rendant possible l’exonération du ticket modérateur.

Le Docteur [F] [M] a restitué ses conclusions à l’issue de la consultation, en présence de l’ensemble des parties qui ont été invitées à formuler leurs observations.

En application des dispositions de l’article 455 du code de procédure civile, le tribunal se réfère expressément aux conclusions des parties pour un plus ample exposé des faits, des moyens invoqués et des prétentions émises.

L’affaire a été mise en délibéré au 26 septembre 2025, par mise à disposition au greffe.

MOTIVATION

Sur la demande d’exonération du ticket modérateur pour ALD hors liste

Aux termes de l’article L.160-14 du code de la sécurité sociale, « la participation de l’assuré mentionnée au premier alinéa de l’article L. 160-13 peut être limitée ou supprimée, sous réserve des dispositions du dernier alinéa du I du même article L. 160-13, dans des conditions fixées par décret en Conseil d’Etat, pris après avis de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie et de l’Union nationale des organismes d’assurance maladie complémentaire, dans les cas suivants : […]

4° Lorsque les deux conditions suivantes sont cumulativement remplies :

a) Le bénéficiaire est reconnu atteint par le service du contrôle médical soit d’une affection grave caractérisée ne figurant pas sur la liste mentionnée ci-dessus, soit de plusieurs affections entraînant un état pathologique invalidant ;

b) Cette ou ces affections nécessitent un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse ».

L’article L. 160-14 4° prévoit deux conditions cumulatives à la suppression de la participation de l’assuré, au titre de l’ALD hors liste :

être reconnu atteint par le service du contrôle médical d’une affection grave caractérisée hors liste ; cette ou ces affections nécessitent un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse.

L’article 2 du décret du 22 décembre 2008 apporte les précisions suivantes relatives à ces deux conditions :

« forme grave d’une maladie ou d’une forme évolutive ou invalidante d’une maladie grave » ; « traitement d’une durée prévisible supérieure à 6 mois » ; « traitement particulièrement coûteux en raison du coût ou de la fréquence des actes, prestations et traitements ».

L’exonération du ticket modérateur doit être accordée au malade reconnu atteint d’une affection qui, bien que non inscrite sur la liste de celles mentionnées à l’art. D. 322-1 CSS, comporte un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse (Soc. 23 janv. 1992, n°89-19.034).

La circulaire n°DSS/SD1MCGR/2009/308 du 8 octobre 2009 relative à l’admission ou au renouvellement d’une affection de longue durée hors liste précise :

« Il est donc proposé de retenir, pour cerner la condition du « particulièrement coûteux », une approche en termes de panier de soins prévisible en lien avec l’affection, composé des actes et prestations suivants :

— traitement médicamenteux régulier ou appareillage régulier ;

— hospitalisation ;

— actes techniques médicaux répétés ;

— actes biologiques répétés ;

— soins paramédicaux répétés.

Le panier de soins est considéré comme coûteux s’il comporte au moins trois éléments parmi les cinq cités, dont obligatoirement le traitement médicamenteux ou l’appareillage ».

L’article L 315-2 alinéa 1 du code de la sécurité sociale dispose que : « II.- Les avis rendus par le service du contrôle médical portant sur les éléments définis au I de l’article L. 315-1 s’imposent à l’organisme de prise en charge ».

En l’espèce, il est constant entre les parties que monsieur [E] [Z] est atteint d’une dysplasie de la hanche gauche et que cette maladie ne figure pas dans la liste mentionnée à l’article D. 332-1 du CSS.

Ainsi, pour qu’il bénéficie de l’exonération du ticket modérateur comme il le sollicite, il doit justifier de ce que son affection grave entraîne un état pathologique invalidant et de ce que cette affection nécessite un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse.

Il est constant entre les parties et il ressort de l’avis du médecin-conseil de la Caisse (argumentaire du docteur [V] du 03 septembre 2025) que monsieur [E] [Z] est atteint d’une affection grave entraînant un état pathologique invalidant, puisqu’il est reconnu que sa qualité de vie est dégradée.

La première condition est donc remplie.

S’agissant de la condition tenant au traitement prolongé et à la thérapeutique particulièrement coûteuse, il est admis par le médecin-conseil que le traitement est supérieur à 6 mois. En revanche, en ce qui concerne la thérapeutique, le médecin-conseil de la Caisse estime qu’elle n’est pas particulièrement coûteuse en ce que deux soins sont coûteux et non pas trois, à savoir les chaussures orthopédiques sur mesure et la kinésithérapie.

Pour autant, le critère appliqué par le médecin-conseil, selon lequel la thérapeutique est estimée coûteuse dès lors que le panier de soins comporte trois éléments parmi les cinq cités par la circulaire ne s’impose pas au juge. Un tel critère a été prévu par une circulaire non impérative, qui a pour objectif de « proposer un arbre décisionnel destiné aux médecins conseils lors de l’admission et du renouvellement de l’exonération de la participation des assurés au titre des ALD hors liste ».

En l’occurrence, il apparaît que monsieur [E] [Z] a pour traitement médicamenteux régulier le port de chaussures orthopédiques sur mesure. Il doit également porter des semelles orthopédiques. Il se voit en outre prescrire de la kinésithérapie.

Par ailleurs, le médecin-consultant présent à l’audience et ayant procédé à la consultation ordonnée par le tribunal a estimé que Monsieur [E] [Z] remplissait les conditions de l’ALD hors liste pour bénéficier de l’exonération du ticket modérateur s’agissant des chaussures orthopédiques et des soins de kinésithérapie prescrits, c’est-à-dire des thérapeutiques en lien avec sa pathologie.

Au regard du coût de ces traitements, et particulièrement du coût des chaussures orthopédiques sur mesure qui représente entre 500 et 600 euros la paire, il y a lieu de considérer que la condition tenant au traitement prolongé et à la thérapeutique particulièrement coûteuse est remplie.

Dans ces conditions, il convient de faire droit à la demande d’exonération du ticket modérateur présentée par Monsieur [E] [Z].

En l’absence de perspective de réduction de la prise en charge, il convient de renouveler la durée d’exonération pour une période de 20 ans.

La CPAM de l’Isère sera tenue aux dépens de l’instance.

L’exécution provisoire sera ordonnée.

DISPOSITIF

Le tribunal judiciaire, Pôle social, statuant publiquement par mise à disposition au greffe, par jugement contradictoire et en premier ressort,

ACCORDE à Monsieur [E] [Z] le bénéfice de l’exonération du ticket modérateur à compter du 24 février 2023 et pour une durée de 20 ans s’agissant de son affection longue durée – hors liste (dysplasie congénitale de hanche gauche) ;

CONDAMNE la CPAM de l’Isère aux dépens de l’instance ;

ORDONNE l’exécution provisoire de la présente décision.

Prononcé par mise à disposition au greffe du pôle social du Tribunal Judiciaire de GRENOBLE, en application de l’article 450 du Code de Procédure Civile.

Ainsi fait et prononcé les jour, mois et an que dessus et signé par Madame Eva , Présidente, et madame Laetitia GENTIL, greffier.

Le Greffier La Présidente

Rappelle que le délai pour interjeter appel est, à peine de forclusion, d’un mois, à compter de la notification de la présente décision (article 538 du code de procédure civile). L’appel est à adresser à la Cour d’Appel de GRENOBLE – [Adresse 7].