1/ Tribunal judiciaire de Lille N° RG 24/02094 – N° Portalis DBZS-W-B7I-YXP3

TRIBUNAL JUDICIAIRE DE LILLE

PÔLE SOCIAL

— o-o-o-o-o-o-o-o-o-

JUGEMENT DU 28 JANVIER 2025

N° RG 24/02094 – N° Portalis DBZS-W-B7I-YXP3

DEMANDERESSE :

Mme [E] [G]

[Adresse 3]

[Localité 5]

comparante

DEFENDERESSE :

[7] [Localité 9] [Localité 10]

[Adresse 2]

[Adresse 8]

[Localité 4]

Représentée par Madame [T] [H], munie d’un pouvoir

COMPOSITION DU TRIBUNAL

Président : Fanny WACRENIER, Vice-Présidente

Assesseur : José BORGMANN, Assesseur pôle social collège employeur

Assesseur : Sylvie LEMAIRE, Assesseur pôle social collège salarié

Greffier

Déborah CARRE-PISTOLLET,

DÉBATS :

A l’audience publique du 26 Novembre 2024, date à laquelle l’affaire a été mise en délibéré, les parties ont été avisées que le jugement serait rendu le 28 Janvier 2025.

EXPOSE DU LITIGE

Mme [E] [G] est infirmière libérale.

La [6] [Localité 9] [Localité 10] a procédé à un contrôle administratif de sa facturation professionnelle sur la période du 26 février 2022 au 15 mars 2024 concernant la patiente Mme [Y] [P] et a constaté une anomalie de sa facturation

Par courrier du 15 mai 2024, la [6] [Localité 9] [Localité 10] a notifié à Mme [E] [G] un indu de 3.275,75 euros pour des facturations à tort de majoration.

Le 10 juin 2024, Mme [E] [G] a saisi la Commission de recours amiable d’une contestation de cet indu.

Par courrier recommandé expédié le 6 septembre 2024, Mme [E] [G] a saisi le tribunal d’un recours à l’encontre de la décision implicite de rejet de la commission de recours amiable.

Réunie en sa séance du 19 novembre 2024, la commission de recours amiable a rejeté la contestation.

L’affaire a été appelée et entendue à l’audience du 26 novembre 2024.

Lors de celle-ci, Mme [E] [G] maintient son recours et demande au tribunal d’annuler l’indu litigieux

Au soutien de ses demandes, elle indique notamment :

— Elle ne conteste pas le montant de l’indu afférent à des erreurs de facturation qui ont été commises dans une période où depuis février 2022, elle n’a pas vérifié les ordonnances de la patiente Mme [P], une collaboratrice ayant eu un cancer dont elle est décédée et l’autre ayant été enceinte ; qu’elle s’est alors retrouvée comme seule gestionnaire du cabinet infirmier et de la facturation ;

— La patiente était suivie depuis de nombreuses années par le cabinet aux mêmes horaires de 6h-6h15 le matin, 12h-12h30 le midi et 18h-18h30 le soir,

— Elle produit les ordonnances rectifiées a posteriori mentionnant que les soins visés devaient bien être prodigués durant les heures de nuit.

La [6] ROUBAIX TOURCOING demande au tribunal de :

— Débouter la requérante de l’ensemble de ses prétentions,

— Confirmer l’indu de 3. 275,75 euros notifié le 15 mai 2024,

— Condamner la requérante à lui verser la somme de 3 275, 75 au titre de l’indu,

— Condamner la requérante aux éventuels frais et dépens de l’instance.

Au soutien de ses demandes la caisse expose notamment que :

— Les ordonnances ne mentionnent pas expressément que les soins pratiqués doivent être pratiqués obligatoirement de nuit, et qu’en conséquence, un indu a été notifié à la requérante,

— La réalité des soins n’est pas contestée,

— La production d’ordonnances rectificatives n’est pas de nature à effacer cet indu dans la mesure où il faut prendre en compte uniquement les ordonnances effectuées initialement,

— L’infirmier est le seul responsable de sa facturation.

MOTIFS DE LA DECISION

Sur le bienfondé de l’indu

L’article L 162-1-7 du code de la sécurité sociale dispose que « la prise en charge ou le remboursement par l’assurance maladie de tout acte ou prestation réalisé par un professionnel de santé, dans le cadre d’un exercice libéral ou d’un exercice salarié auprès d’un autre professionnel de santé libéral, ou en centre de santé ou dans un établissement ou un service médico-social, ainsi que, à compter du 1er janvier 2005, d’un exercice salarié dans un établissement de santé, à l’exception des prestations mentionnées à l’article L. 165-1, est subordonné à leur inscription sur une liste établie dans les conditions fixées au présent article ».

L’article L133-4 du même code dispose que " en cas d’inobservation des règles de tarification, de distribution ou de facturation :

1° Des actes, prestations et produits figurant sur les listes mentionnées aux articles L. 162-1-7, L. 162-17, L. 165-1, L. 162-22-7, L. 162-22-7-3 et L. 162-23-6 ou relevant des dispositions des articles L. 162-16-5-1, L. 162-16-5-2, L. 162-17-2-1, L. 162-18-1, L. 162-22-6, L. 162-23-1 et L. 165-1-5 ;

2° Des frais de transports mentionnés aux articles L. 160-8 et L. 160-9-1,

l’organisme de prise en charge recouvre l’indu correspondant auprès du professionnel, du distributeur ou de l’établissement à l’origine du non-respect de ces règles et ce, que le paiement ait été effectué à l’assuré, à un autre professionnel de santé, à un distributeur ou à un établissement.

Il en est de même en cas de facturation en vue du remboursement, par les organismes d’assurance maladie, d’un acte non effectué ou de prestations et produits non délivrés ou lorsque ces actes sont effectués ou ces prestations et produits délivrés alors que le professionnel fait l’objet d’une interdiction d’exercer son activité libérale dans les conditions prévues au III de l’article L. 641-9 du code de commerce ".

L’article 5 de la N.G.A.P. dispose que : " Seuls peuvent être pris en charge ou remboursés par les caisses d’Assurance Maladie, sous réserve que les personnes qui les exécutent soient en règle vis-à-vis des dispositions législatives, réglementaires et disciplinaires concernant l’exercice de leur profession :

(…)

c) les actes effectués personnellement par un auxiliaire médical, sous réserve qu’ils aient fait l’objet d’une prescription médicale écrite qualitative et quantitative et qu’ils soient de sa compétence ".

L’article R 161-40 du Code de la Sécurité Sociale dispose que « La constatation des soins et l’ouverture du droit au remboursement par les organismes servant les prestations de l’assurance maladie sont subordonnées à la production d’une part de documents électroniques ou sur support papier, appelés feuilles de soins, constatant les actes effectués et les prestations servies, d’autre part de l’ordonnance du prescripteur, s’il y a lieu. »

Il suit de là que les actes de soins effectués par les infirmiers ne peuvent donner lieu à remboursement que dans les conditions fixées à la nomenclature générale des actes professionnels et donc, notamment, que lorsqu’ils ont fait l’objet d’une prescription médicale qualitative et quantitative préalable.

L’article R 161-47 du même code dispose, " I.- La transmission aux organismes servant les prestations de base de l’assurance maladie des feuilles de soins est assurée dans les conditions ci-après définies.

Les feuilles de soins sont transmises par voie électronique ou par envoi d’un document sur support papier.

1° En cas de transmission par voie électronique, le professionnel, l’organisme ou l’établissement ayant effectué des actes ou servi des prestations remboursables par l’assurance maladie transmet les feuilles de soins électroniques dans un délai dont le point de départ est la date fixée au 10° et au 11° de l’article R. 161-42 et qui est fixé à/

a) Trois jours ouvrés en cas de paiement direct de l’assuré ;

b) Huit jours ouvrés lorsque l’assuré bénéficie d’une dispense d’avance de frais.

En cas d’échec de la réémission d’une feuille de soins électronique, ou si le professionnel, l’organisme ou l’établissement n’est pas en mesure, pour une raison indépendante de sa volonté, de transmettre la feuille de soins électronique, il remet un duplicata sur support papier à l’assuré ou à l’organisme servant à ce dernier les prestations de base de l’assurance maladie selon des modalités fixées par les conventions mentionnées à l’article L. 161-34.

Le professionnel, l’organisme ou l’établissement conserve le double électronique des feuilles de soins transmises, ainsi que leurs accusés de réception pendant quatre-vingt-dix jours au moins. Il remet à l’assuré, sur demande de ce dernier, copie de la feuille de soins transmise, sauf modalités contraires prévues par les conventions mentionnées à l’article L. 161-34 ".

La prescription médicale ne peut évidemment qu’être préalable à l’accomplissement de l’acte prescrit et donc au remboursement de celui-ci. Le seul fait que les actes s’inscrivent dans le cadre d’un suivi au long cours des patients concernés ne peut suffire à justifier le remboursement, ni le fait que les patients aient pu bénéficier avant et après l’acte critiqué des mêmes soins.

La production a posteriori de duplicatas d’ordonnances est insuffisante à justifier le remboursement des soins par l’Assurance Maladie. Il en est de même des certificats ou attestations des médecins qui ne peuvent constituer des prescriptions médicales puisque ces documents sont établis postérieurement aux soins pratiqués.

Il n’est pas discuté de la réalité des soins ni de leur utilité au patient. Le litige ne concerne que la facturation par application des textes sus-visés.

Sur les majorations de nuit non prescrites

L’article 14 de la NGAP énonce que : " En cas d’urgence justifiée par l’état du malade, les actes effectués la nuit ou le dimanche ou jours fériés, donnent lieu, en plus des honoraires normaux et le cas échéant de l’indemnité de déplacement, à une majoration.

Sont considérés comme actes de nuit les actes effectués entre 20 heures et 8 heures, mais ces actes ne donnent lieu à majoration que si l’appel au praticien a été

fait entre 19 heures et 7 heures. "

L’article 14 B de la NGAP énonce que : " La valeur des majorations forfaitaires pour actes effectués la nuit et le dimanche ou jours fériés légaux est déterminée dans les mêmes conditions que la valeur des lettres clés prévues à l’article 2.

Pour les actes infirmiers répétés, ces majorations ne peuvent être perçues qu’autant que la prescription du médecin indique la nécessité impérieuse d’une exécution de nuit ou rigoureusement quotidienne.

La majoration forfaitaire pour les actes de nuit effectués par les infirmiers ainsi que par les sages-femmes lorsqu’elles dispensent des soins infirmiers peut faire l’objet d’une différenciation. Les valeurs des majorations sont déterminées dans les mêmes conditions que celles des lettres-clés prévues à l’article 2 ".

La jurisprudence constante de la Cour de cassation pose que la nécessité de soins de nuit doit être expressément mentionnée par la prescription et ne saurait procéder de déductions implicites en considération notamment de la réalité des soins nécessités par les raisons médicales et/ou de l’intérêt des patients.

En l’espèce, l’indu porte sur des soins effectués à des heures de nuit sur la période comprise entre le 26 février 2022 et le 15 mars 2024 sans mention dans plusieurs ordonnances successives de l’impérieuse nécessité du fait que ces soins doivent être pratiqués de nuit, et ce bien que des majorations aient été facturées et prises en charge par la caisse.

Il est en ainsi des prescriptions médicales des 1er février 2022, 6 avril 2022, 20 octobre 2022, 6 juin 2023 et 6 décembre 2023 sur la base desquelles Mme [G] a facturé des majorations de nuit pour la patiente Mme [P].

La seule la mention expresse « avant 8H » et/ou « après 20H » par le médecin prescripteur ou la mention de la « nécessité impérieuse d’une exécution de nuit » permet une facturation de majoration de nuit.

Les seules mentions sur la prescription médicale de « soins IDE à domicile » ; « y compris dimanches et fériés » ; « fériés compris » sont insuffisantes à justifier la facturation de majorations de nuit à l’assurance maladie.

Mme [E] [G] ne conteste pas la nature et le montant de l’indu, reconnaissant avoir manqué de vigilance dans le contrôle de sa facturation.

Les prescriptions médicales rectificatives a posteriori du contrôle ne sont pas recevables.

En conséquence, nonobstant la bonne foi de Mme [G] et la nécessité des soins pour la patiente, l’indu litigieux est justifié s’agissant d’un litige de facturation.

Mme [E] [G] sera condamnée à verser à la [6] [Localité 9] [Localité 10] la somme de 3.275,75 euros au titre de l’indu litigieux.

Il lui appartiendra le cas échéant de se rapprocher de l’agent comptable de la Caisse aux fins de solliciter un échéancier de paiement.

Sur les dépens

Mme [E] [G] sera condamnée aux éventuels frais et dépens de l’instance.

PAR CES MOTIFS

Le tribunal statuant publiquement, par jugement contradictoire rendu en dernier ressort et prononcé par mise à disposition au greffe,

DECLARE le recours formé par Mme [E] [G] recevable mais mal fondé,

CONDAMNE Mme [E] [G] à payer à la [6] [Localité 9] [Localité 10] la somme de 3.275,75 euros au titre de l’indu notifié le 15 mai 2024,

CONDAMNE Mme [E] [G] aux dépens,

DIT que la présente décision sera notifiée aux parties dans les formes et délais prescrits par l’article R 142-10-7 du code de la sécurité sociale par le greffe du tribunal.

Ainsi jugé et prononcé les jour, mois et an ci- dessus

LE GREFFIER LE PRESIDENT

Déborah CARRE-PISTOLLET Fanny WACRENIER

Expédié aux parties le

1 CE cpam

[Adresse 1]