REPUBLIQUE FRANCAISE

TRIBUNAL JUDICIAIRE

DE [Localité 16]

POLE SOCIAL

[Adresse 10]

[Adresse 14]

[Localité 2]

JUGEMENT N° 24/04054 du 19 Novembre 2024

Numéro de recours : N° RG 22/00411 – N° Portalis DBW3-W-B7G-ZVTP

AFFAIRE :

DEMANDEUR

Monsieur [I] [M]

né le 08 Juillet 1964 à [Localité 6] ( ALGERIE )

[Adresse 4]

[Localité 3]

comparant assisté de M^e Tiffany MONTIER, avocate au barreau de MARSEILLE

c/ DEFENDEUR

Organisme [12]

[Adresse 1]

[Localité 5]

comparant

DÉBATS : À l’audience publique du 17 Septembre 2024

COMPOSITION DU TRIBUNAL lors des débats et du délibéré :

Président : PASCAL Florent, Vice-Président

Assesseurs : KASBARIAN Nicolas

TRAN VAN Hung

La greffière lors des débats : DI GIACOMO Alexia,

À l’issue de laquelle, les parties ont été avisées que le prononcé de la décision aurait lieu par mise à disposition au greffe le : 19 Novembre 2024

NATURE DU JUGEMENT

Contradictoire et en dernier ressort

N° RG 22/00411

EXPOSÉ DU LITIGE

Monsieur [I] [M] a saisi le Tribunal de proximité d’Aubagne d’une contestation de la pénalité financière d’un montant de 3 000 € que lui a infligé la [8] ( ci-après la [11] ou la Caisse ) par courrier en date du 8 novembre 2021 au motif de la production de documents salariaux non conformes à la réalité des salaires mentionnés sur les bulletins de paie ou ne correspondant pas aux montants apparaissant sur les relevés bancaires.

Le 19 janvier 2022, le Tribunal de proximité d’Aubagne s’est déclaré incompétent pour trancher ce litige et s’est dessaisi au profit du Pôle social du Tribunal judiciaire de Marseille.

L’affaire a été retenue à l’audience au fond du 17 septembre 2024.

Monsieur [I] [M], représenté par son Conseil, demande au Tribunal de :

— constater la mise en place d’un échéancier visant le remboursement de la somme de 28 770, 06 € correspondant à un indu de prestations en espèces ;

— débouter la [13] de sa demande de condamnation au paiement de la somme de 3 000 € au titre de la pénalité financière ;

— dire que chaque partie conservera à sa charge ses propres frais irrépétibles et ses entiers dépens de l’instance.

Il fait valoir qu’il n’a jamais eu la volonté de percevoir une prestation injustifiée de la part de la [11] et qu’au regard de sa bonne foi et de sa volonté d’apurer sa dette au titre de l’indu d’indemnités journalières malgré sa situation précaire, il serait injuste de lui infliger une pénalité financière supplémentaire.

La [13], représentée par une inspectrice juridique de la [7] munie d’un pouvoir régulier, demande pour sa part au Tribunal de :

— déclarer sa décision d’infliger une pénalité financière à Monsieur [I] [M] bien fondée ;

— condamner Monsieur [I] [M] à lui payer la somme de 3 000 € correspond à cette pénalité financière ;

— accueillir sa demande reconventionnelle en condamnant Monsieur [I] [M] au remboursement de la somme de 28 770, 06 € représentant un indu de prestations ;

— débouter Monsieur [I] [M] de l’ensemble de ses demandes, fins et conclusions ;

— condamner Monsieur [I] [M] aux entiers dépens.

Elle soutient que plusieurs anomalies ont été relevés par une enquête de la [9] qui justifient la pénalité financière qui a été infligé à Monsieur [I] [M].

Conformément aux dispositions de l’article 455 du Code de procédure civile, il est renvoyé aux conclusions déposées par les parties à l’audience pour un exposé plus ample de leurs prétentions et leurs moyens.

L’affaire a été mise en délibéré au 19 novembre 2024.

MOTIFS DE LA DÉCISION

Sur l’indu de prestations en espèces

Le Tribunal rappelle que le litige porte uniquement sur la pénalité financière infligée par la [13] à Monsieur [I] [M] d’un montant de 3 000 € , à l’exclusion de l’indu de prestations en espèces d’un montant de 28 770, 06 € que ce dernier a reconnu, au moins implicitement, en ne contestant pas la décision de la Commission de recours amiable de la Caisse et en acceptant de le rembourser par des mensualités de 20 € depuis le 9 février 2023.

Dans ses écritures la [13] reconnaît d’ailleurs que « Le présent litige porte uniquement sur la pénalité financière » mais sollicite étonnamment la condamnation à titre reconventionnel de Monsieur [I] [M] à lui rembourser la somme de 28 770, 06 € correspondant à l’indu de prestations en espèces. Il n’y a pas lieu de statuer sur cette demande qui ne correspond pas à l’objet du litige.

De même, il n’y a pas lieu de statuer sur la demande de Monsieur [I] [M] visant à constater la mise en place d’un échéancier afin de rembourser cet indu.

Sur la pénalité financière

Il appartient au juge du contentieux de la sécurité sociale saisi d’un recours formé contre la pénalité prononcée dans les conditions qu’il précise, de vérifier la matérialité, la qualification et la gravité des faits reprochés à la personne concernée ainsi que l’adéquation du montant de la pénalité à l’importance de l’infraction commise par cette dernière.

1 – Sur la matérialité des faits reprochés

L’article L. 114-17-1 I-1° du Code de la sécurité sociale dispose notamment que peuvent faire l’objet d’une pénalité les bénéficiaires des régimes obligatoires des assurances maladie, maternité, invalidité, décès, accidents du travail et maladies professionnelles.

Le II-1° de cet article dispose que « II.- La pénalité mentionnée au I est due pour :

1° Toute inobservation des règles du présent code, du code de la santé publique, du code rural et de la pêche maritime ou du code de l’action sociale et des familles ayant abouti à une demande, une prise en charge ou un versement indu d’une prestation en nature ou en espèces par l’organisme local d’assurance maladie, sauf en cas de bonne foi de la personne concernée » .

En l’espèce, Monsieur [I] [M] a bénéficié d’indemnités journalières au titre d’une maladie non professionnelle du 7 mai 2016 au 28 février 2019.

A l’occasion d’une demande de pension d’invalidité, une enquête administrative a été diligentée par la [9] aux termes de laquelle l’authenticité des documents fournies par Monsieur [I] [M] a été remise en cause.

Il ressort de cette enquête que Monsieur [I] [M] :

— n’a déclaré aucun revenu salarié auprès des services fiscaux en 2015 et 2016 alors qu’il affirme avoir travaillé en qualité de domoticien au sein de la société [15] du 1er novembre 2015 au 14 mai 2016 ;

— aucun report de salaire n’apparaît sur son relevé de carrière au titre d’une activité salarié au sein de la société [15] pour les années 2015 et 2016 ;

— seul le salaire mentionné sur le bulletin de paie de février 2016 correspond au montant apparaissant sur les relevés bancaires.

Monsieur [I] [M] a expliqué qu’afin de contourner une interdiction bancaire il avait demandé à son employeur de libeller certains chèques d’acomptes sur salaire à l’ordre de sa compagne, Madame [W] [D], ce qui explique que l’intégralité de ses salaires n’apparaît pas sur son compte bancaire. Il ne verse toutefois aucun document démontrant la réalité de cette allégation.

Il ne verse également aucun document démontrant la réalité de son emploi salarié au sein de la société [15], ni le montant des rémunérations perçues à ce titre.

Enfin, il n’a pas contesté judiciairement la décision d’indu de prestations en espèces et a commencé à le rembourser de sorte qu’il est acquis qu’il en reconnaît le bien-fondé.

Il résulte de ces éléments qu’il a bénéficié à tort d’indemnités journalières maladie sur la période du 7 mai 2016 au 28 février 2019 en violation des dispositions du Code de la sécurité sociale.

2 – Sur la qualification de fraude

L’article R. 147-11 du Code de la sécurité sociale dispose notamment que sont qualifiés de fraude, par application de l’article L. 114-17-1, les faits commis dans le but d’obtenir un avantage ou le bénéfice d’une prestation injustifiée au préjudice d’un organisme d’assurance maladie, lorsqu’est constatée l’établissement ou l’usage de faux, la notion de faux étant caractérisée notamment par toute altération de la vérité sur toute pièce justificative, sous forme écrite ou électronique, ayant pour objet ou pouvant avoir pour effet de permettre l’obtention de l’avantage ou de la prestation en cause.

En l’espèce, Monsieur [I] [M] ayant produit des bulletins de paie non conformes à la réalité des salaires perçus ou en tout état de cause ne correspondant pas aux montants des salaires sur ses relevés bancaires, afin d’obtenir le paiement d’indemnités journalières maladie, c’est à juste titre que la Caisse a qualifié ces agissements de frauduleux.

3 – Sur le montant de la pénalité et son adéquation à l’infraction commise

Le II de l’article R. 147-5 du Code de la sécurité sociale, dans sa version applicable au litige, dispose que « Les sommes prises en compte pour le calcul des pénalités sont les sommes indûment présentées au remboursement ou indûment prises en charge par un organisme d’assurance maladie [ … ] » .

L’article R. 147-11-1 du Code de la sécurité sociale, dans sa version applicable au litige, dispose qu’en cas de fraude « le montant de la pénalité encourue est porté au double des sommes définies au II de l’article R. 147-5 » .

En l’espèce, eu égard à l’importance du montant de l’indu de prestations en espèces ( 28 770, 06 € ) , il apparaît que la pénalité d’un montant de 3 000 € infligée par la [13] est proportionnée à la gravité des faits reprochés.

En conséquence, il convient de valider cette pénalité et de condamner Monsieur [I] [M] à payer la somme de 3 000 € à ce titre à la [13].

Sur les dépens

Conformément à l’article 696 du Code de procédure civile, Monsieur [I] [M], qui succombe à ses prétentions, supportera la charge des dépens.

PAR CES MOTIFS

Le Tribunal, statuant par jugement contradictoire et en dernier ressort,

DÉBOUTE Monsieur [I] [M] de son recours ;

DIT bien fondée la décision en date du 8 novembre 2021 de la [8] ayant infligée à Monsieur [I] [M] une pénalité d’un montant de 3 000 € ;

En conséquence,

CONDAMNE Monsieur [I] [M] à payer à la [8] la somme de 3 000 € ( trois mille euros ) au titre de cette pénalité ;

CONDAMNE Monsieur [I] [M] aux dépens de l’instance.

Conformément aux dispositions de l’article 612 du Code de procédure civile, les parties disposent, sous peine de forclusion, d’un délai de deux mois à compter de la notification de la présente décision pour former un pourvoi en Cassation.

Ainsi jugé et prononcé par mise à disposition au greffe le 19 novembre 2024.

LA GREFFIÈRE LE PRÉSIDENT

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