Cour d’appel de [Localité 7]

TRIBUNAL JUDICIAIRE DE MENDE

PÔLE SOCIAL

JUGEMENT DU 16 JUIN 2025

MINUTE N° : 25/00025

N° RG 24/00074 – N° Portalis DBYZ-W-B7I-EHIH

DEMANDERESSE :

S.E.L.A.R.L. [8] [D],

dont le siège social est sis [Adresse 2]

représentée par M. [L] [D]

DÉFENDERESSE :

[4],

dont le siège social est sis [Adresse 1]

représentée par M. [X], avec pouvoir

COMPOSITION DU TRIBUNAL

Président : Philippe CHAPTAL,

Assesseurs : //

Greffier lors des débats et du prononcé de la décision : Isabelle BERTRAND

DÉBATS : A l’audience publique du 07 avril 2025, les parties ayant été avisées par le président que le jugement serait prononcé par sa mise à disposition au greffe de la juridiction le 16 juin 2025, en application de l’article 450 alinéa 2 du code de procédure civile.

NATURE DU JUGEMENT : Contradictoire, en dernier ressort

Le

Copie(s) certifiée(s) conforme(s) à :

Exécutoire(s) délivrée(s) à :

notification aux parties par LRAR

EXPOSÉ DU LITIGE

Par requête déposée le 22 novembre 2024, la SELARL [9] a saisi le tribunal judiciaire de Mende, spécialement désigné en application de l’article L.211-16 du code de l’organisation judiciaire, aux fins de contester la décision rendue par la commission de recours amiable de la [4] ([5]) le 6 novembre 2024 et rejetant sa demande de contestation d’un indu de 2.611,29 euros.

Les parties ayant été régulièrement convoquées, l’affaire a été plaidée à l’audience du 7 avril 2025.

La SELARL [9] représentée par son gérant maintient sa demande, expliquant que la demande d’entente préalable pour l’année 2023 a été envoyée par le Dr [V], médecin généraliste du patient, et qu’à défaut de réponse dans les 15 jours, celle-ci est réputée avoir été acceptée. Il précise que l’entente préalable avait été accordée l’année précédente puis les suivantes et que le traitement ne pouvait pas être interrompu.

La [4] ([5]), représentée, demande au tribunal de :

débouter la [9] de ses demandes ;

confirmer l’indu pour un montant de 2.611,29 euros, étant précisé que, compte tenu des récupérations automatiques intervenus sur prestations, le requérant demeure redevable de la somme de 853,22 euros ;

condamner la [9] à lui verser la somme de 853,22 euros, outre 1.000 euros au titre de l’article 700 du code de procédure civile et aux entiers dépens.

La Caisse précise que la demande d’entente préalable est obligatoire pour le médicament délivré et qu’il appartient au pharmacien de s’assurer de cet accord en application de l’article L. 315-3, II du code de la sécurité sociale.

Elle relève enfin que si le médecin n’a pas envoyé la [6], il n’appartient pas à la Caisse de subir la perte.

Conformément à l’article 446-1 du Code de procédure civile, pour plus ample informé de l’exposé des prétentions et des moyens des parties, il est renvoyé à la requête introductive d’instance et aux écritures déposées et développées oralement à l’audience.

La décision a été mise en délibéré au 16 juin 2025.

MOTIFS

La recevabilité en la forme du recours de la [9] n’est pas contestée pour avoir été faite dans le délai de deux mois à compter de la notification de la décision de la Commission de Recours Amiable.

Sur le bien fondé de l’indu

Il n’est pas contesté par les parties que la prise en charge du médicament PRALUENT est soumise à l’accord préalable du service médical de la [3]. Le gérant de la SELARL [9] verse un document daté du 26 février 2025 décrivant la procédure en vigueur depuis le 15 décembre 2020 et attestant de sa connaissance de celle-ci.

Aux termes de l’article L. 315-3 du code de la sécurité sociale, « I.-Lorsque la prise en charge de médicaments, ou de produits et prestations éventuellement associées mentionnés à l’article L. 165-1, est subordonnée à la procédure d’accord préalable prévue à l’article L. 315-2, le pharmacien, le prestataire de services ou tout autre distributeur de matériel auprès du public informe le patient de ces conditions particulières de prise en charge. II.-Tout pharmacien, distributeur ou prestataire est tenu de s’assurer que l’accord du service du contrôle médical autorisant la prise en charge par l’assurance maladie des médicaments ou des produits et prestations mentionnés à l’article L. 165-1 a été donné. Pour la prise en charge de ces médicaments ou produits et prestations par l’assurance maladie, il est tenu d’agir conformément à la décision du service du contrôle médical.

III.-Le non-respect par tout pharmacien, distributeur ou prestataire des obligations prévues au II peut donner lieu à un recouvrement de l’indu selon la procédure prévue à l’article L. 133-4 ».

En l’espèce, le demandeur indique que la demande d’entente préalable pour l’année 2023 a été adressé à la Caisse par le Dr [V] et qu’en l’absence de la réception d’un refus d’accord dans les 15 jours par la Caisse, la pharmacie a délivré le traitement au patient. Il verse au débat :

la [6] pour l’année 2022 télé-transmise par le Dr [G], spécialiste et l’accord de la Caisse pour la durée de la prescription ;

le formulaire papier de DAP pour l’année 2023 signée le 2 janvier 2023 par le Dr [V] ;

un certificat médical du Dr [G] du 3 juin 2024 indiquant que la prescription de PRALUENT est nécessaire depuis 2023.

L’arrêté du 8 décembre 2020 relatif à la procédure d’accord préalable pour bénéficier de la prise en charge de la spécialité PRALUENT® (alirocumab), précise dans son article 2 que :

« le médecin prescripteur établit chaque demande d’accord préalable de manière dématérialisée sur son compte professionnel de santé sécurisé de l’assurance maladie en utilisant le téléservice « Accord Préalable Médicament ».

Par exception, dans l’attente de la mise à la disposition effective des prescripteurs du téléservice leur permettant d’établir la demande d’accord préalable de manière dématérialisée, la demande peut être établie sur le formulaire « Demande d’accord préalable Alirocumab – Classe des anti-PCSK9 » (figurant en annexe n° 2 du présent arrêté) et adressée par voie postale au service du contrôle médical placé auprès de l’organisme d’assurance maladie de l’assuré ».

L’article 4 du même texte prévoit que « l’absence de réponse de l’organisme d’assurance maladie ou du service du contrôle médical dans un délai de quinze jours à compter de la réception d’une demande complète d’accord préalable par le service du contrôle médical vaut accord de prise en charge.

Lorsque la demande d’accord préalable est formulée de manière dématérialisée, l’accord, le cas échéant, du service du contrôle médical est transmis par le moyen du téléservice et est alors mentionné sur la prescription issue du téléservice.

Lorsque la demande est établie sur le formulaire adressé par voie postale, l’accord, le cas échéant du service du contrôle médical est formalisé sur une attestation de prise en charge transmise à l’assuré.

En cas de refus opposé à une demande d’accord préalable, une décision motivée est notifiée à l’assuré par l’organisme d’assurance maladie ou par le service du contrôle médical. Elle mentionne les voies et délais de recours applicables. Le prescripteur à l’origine de la demande en est informé ; il doit alors porter la mention « non remboursable » sur la prescription de PRALUENT® (alirocumab) ».

Il résulte de ce qui précède et des explications de la [9] que le formulaire papier dérogatoire de [6] pour 2023 a été établi non par le médecin prescripteur (Dr [G]) mais par le médecin généraliste du patient (Dr [V]) au mépris des dispositions de l’arrêté précité.

Ensuite, si la [9] se prévaut de l’absence de réponse de la Caisse dans le délai de 15 jours, celle-ci ne rapporte pas la preuve qui lui incombe de l’envoi effectif du formulaire de DAP, ni la celle de sa réception par la [5] qui matérialise le point de départ du délai.

Enfin, il n’est pas réellement contesté que la requérante a délivré à l’assuré en 2023 le médicament PRALUENT alors qu’elle ne disposait pas de l’accord préalable du service médical de la caisse et qu’elle ne s’en est pas assurée en méconnaissance des dispositions de l’article L. 315-3, II du code de la sécurité sociale.

Le certificat du Dr [G], cardiologue, qui atteste que la prescription était nécessaire depuis 2023, ne peut suffire à écarter le fait que la délivrance de ce médicament (PRALUENT) restait subordonnée à l’accord préalable du service médical de la [5].

En conséquence, c’est à bon droit que la [5] sollicite le remboursement de l’indu né de la facturation par la SELARL [9] des prestations versées à tort sur la période du 4 mai 2023 au 14 décembre 2023 pour un montant de 2.611,29 euros.

Il y a donc lieu de débouter la SELARL [9] de son recours et de la condamner à payer à la [5], compte tenu des récupérations automatiques intervenues sur prestations (1.758,07 €), à la somme de 853,22 euros.

Sur les autres demandes

Sur les dépens

Aux termes de l’article 696 du code de procédure civile, la partie perdante est condamnée aux dépens, à moins que le juge, par décision motivée, n’en mette la totalité ou une fraction à la charge d’une autre partie.

La SELARL [9], qui succombe à l’instance, sera condamnée aux entiers dépens.

Sur les frais irrépétibles

Aux termes de l’article 700 du code de procédure civile, le juge condamne la partie tenue aux dépens ou qui perd son procès à payer à l’autre partie la somme qu’il détermine, au titre des frais exposés et non compris dans les dépens. Dans tous les cas, le juge tient compte de l’équité ou de la situation économique de la partie condamnée. Il peut, même d’office, pour des raisons tirées des mêmes considérations, dire qu’il n’y a pas lieu à ces condamnations.

Les circonstances de la cause et les considérations d’équité justifient qu’il ne soit pas fait application de l’article 700 du Code de Procédure Civile.

PAR CES MOTIFS

Le tribunal judiciaire, statuant publiquement, par jugement contradictoire et en dernier ressort

DÉCLARE le recours formé par la SELARL [9] recevable en la forme ;

DÉBOUTE la SELARL [9] de sa contestation concernant l’indu notifié le 27 mai 2024 d’un montant de 2.611,29 euros ;

CONDAMNE la SELARL [9] à payer à la [4] ([5]) la somme de 853,22 euros au titre de l’indu notifié par courrier du 27 mai 2024 ;

CONDAMNE la SELARL [9] aux dépens ;

DIT n’y avoir lieu à indemnité en application des dispositions de l’article 700 du code de procédure civile.

Ainsi jugé et mis à disposition au greffe du tribunal le 16 juin 2025, et signé par le président et la greffière.

LA GREFFIÈRE LE PRÉSIDENT