TRIBUNAL JUDICIAIRE

DE MULHOUSE

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B.P. 3009

21, Avenue Robert Schuman

68061 MULHOUSE CEDEX

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Pôle Social

MINUTE n°

N° RG 24/00178 – N° Portalis DB2G-W-B7I-IVJ5

République Française

Au Nom du Peuple Français

JUGEMENT

DU 19 DECEMBRE 2024

Dans la procédure introduite par :

Madame [P] [E]

demeurant 6 rue du Hêtre – 68350 BRUNSTATT (HAUT RHIN)

comparante

— partie demanderesse -

A l’encontre de :

CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE DU HAUT-RHIN

dont le siège social est sis 19 boulevard du Champ de Mars – BP 40454 – 68022 COLMAR CEDEX

représentée par Madame [F] [N], munie d’un pouvoir régulier, comparante

— partie défenderesse -

Le Tribunal composé de :

Président : Claire ROUSSEAU, Juge

Assesseur : Sylvain HAENGGI, Représentant des employeurs

Assesseur : Bolam HADJI, Représentant des salariés

Greffier : Emilie ABAD, Greffier

Jugement contradictoire en premier ressort

Après avoir à l’audience publique du 24 octobre 2024, entendu les avocats des parties en leurs conclusions et plaidoiries, et en avoir délibéré conformément à la loi, statuant comme suit, par jugement mis à disposition au greffe ce jour :

EXPOSÉ DU LITIGE

Madame [P] [E] s’est vu prescrire un arrêt de travail à temps partiel thérapeutique pour la période du 24 mars 2023 au 17 septembre 2023 des suites d’un « décollement et déchirure de rétine – choriorétinite centrale droite récidivante ».

Par fiche d’aptitude du 14 septembre 2023, le médecin du travail a certifié que Madame [P] [E] était apte à la reprise à temps plein.

Madame [P] [E] a produit un arrêt de travail du 18 septembre au 22 septembre 2023.

Par courrier du 16 octobre 2023, la Caisse primaire d’assurance maladie (CPAM) du Haut-Rhin lui a indiqué que les indemnités journalières de son arrêt de travail précédent étaient interrompues suite à un avis du service médical du 15 septembre 2023 et que le médecin conseil estimait que son état de santé était compatible avec l’exercice d’une activité professionnelle. Le courrier mentionnait également qu’en l’absence de nouvel élément permettant de remettre en cause cette décision, Madame [P] [E] ne percevrait pas d’indemnité pour le nouvel arrêt maladie couvrant la période du 18 septembre au 22 septembre.

Par courrier du 08 novembre 2023, Madame [P] [Z] a saisi la Commission Médicale de Recours Amiable (CMRA) en contestation du refus d’indemnisation de son arrêt de travail du 18 septembre 2023 en indiquant ignorer le motif du refus.

Dans sa séance du 16 janvier 2024, la CMRA a confirmé la date d’aptitude de Madame [P] [Z] à la reprise d’une activité professionnelle quelconque à compter du 15 septembre 2023.

Par requête déposée au pôle social du tribunal judiciaire de Mulhouse le 20 février 2024, Madame [P] [E] a saisi le tribunal aux fins de contester le non versement des indemnités journalières pour l’arrêt de travail du 18 au 22 septembre 2023.

En conséquence, après un renvoi, l’affaire a été appelée à l’audience du 24 octobre 2024 à laquelle, à défaut de conciliation possible, elle a été plaidée.

Madame [P] [E], comparante, a expliqué qu’elle était en mi-temps thérapeutique, des suites d’un décollement de la rétine, et que le jour de sa reprise au travail, soit le 18 septembre 2023, elle a eu la grippe et qu’elle était dans l’incapacité d’aller travailler. Elle indique que son médecin l’a mise en arrêt maladie pour huit jours.

Elle explique que la caisse relie les deux pathologies, à savoir le décollement de la rétine et son affection grippale, qui sont tout à fait distinctes. Elle ajoute que la caisse remet en cause la décision d’un médecin, qu’aucun contrôle n’a été opéré par la CPAM du Haut-Rhin et que la décision de la CMRA n’est pas motivée.

Elle ajoute qu’elle n’est toujours guérie de la maladie, pour laquelle elle a bénéficié d’un mi-temps thérapeutique, et que cependant elle travaille.

Enfin elle ajoute être de bonne foi et ne s’être pas octroyée une semaine d’arrêt maladie en plus.

La CPAM du Haut-Rhin, régulièrement représentée a repris ses conclusions du 02 juillet 2024 dans lesquelles elle demande à la juridiction de :

— confirmer la date d’aptitude au travail fixée par le médecin conseil et confirmée par la CMRA au 18.09.2023, son avis s’imposant à la caisse au titre de l’article R 142-8-5 du code de la sécurité sociale ;

— débouter la requérante de toutes ses demandes.

La caisse rappelle tout d’abord que l’avis rendu par la CMRA, en vertu de l’article R.142-8-5 du Code de la Sécurité Sociale, s’impose à l’assurée comme à l’organisme social. La caisse explique que son avis est clair puisque la CMRA a considéré que l’état de santé de Madame [Z] [P] lui permettait la reprise d’une activité professionnelle quelconque à compter du 18 septembre 2023 confirmant ainsi la position initiale du médecin conseil.

La caisse ajoute que dans son recours, Madame [Z] explique que son arrêt de travail observé du 18 au 22 septembre 2023 lui a été prescrit dans le cadre d’une affection ORL sévère sans rapport avec l’arrêt de travail à temps partiel thérapeutique observé depuis mars 2023 pour une pathologie récidivante de l’œil.

La caisse indique que la CMRA, après étude de son dossier, concluait ne posséder aucun argument permettant de remettre en cause la décision d’aptitude du médecin conseil.

La caisse rajoute que suite aux explications apportées par la requérante, son dossier a été à nouveau soumis au médecin conseil lequel a estimé que la prolongation était fondée sur une syndrome viral banal, excluant toute pathologie grave et que la durée de l’arrêt de travail ne justifiait pas plus d’un jour à deux d’arrêt de travail.

En conséquence, la caisse sollicite la confirmation de la décision du médecin conseil, confirmée par la CMRA selon laquelle, Madame [Z] [P] était apte à la reprise d’une activité professionnelle quelconque à la date du 18 septembre 2023.

En application des dispositions de l’article 455 du code de procédure civile, le tribunal se réfère expressément aux conclusions des parties pour un plus ample exposé des faits, des moyens invoqués et des prétentions émises.

La valeur en litige étant indéterminée, il y a lieu de statuer par jugement contradictoire rendu en premier ressort.

L’affaire a été mis en délibéré au 19 décembre 2024 par mise à disposition au greffe par application des dispositions de l’article 450 alinéa 2 du code de procédure civile.

MOTIFS DE LA DÉCISION

Sur la recevabilité du recours

La motivation des décisions prises par les autorités administratives et les organismes de sécurité sociale ainsi que les recours préalables mentionnés à l’article L.142-4 sont notifiés aux intéressés par tout moyen conférant date certaine à la notification.

En application de l’article R.142-1-A III du code de la sécurité sociale, s’il n’en est pas disposé autrement, le délai de recours préalable et le délai de recours contentieux sont de deux mois à compter de la notification de la décision contestée. Ces délais ne sont opposables qu’à la condition d’avoir été mentionnés, ainsi que les voies de recours, dans la notification de la décision contestée ou, en cas de décision implicite, dans l’accusé de réception de la demande.

En l’espèce, la commission de médicale de recours amiable de la CPAM du Haut-Rhin a rendu sa décision le 16 janvier 2024 et le présent tribunal a été saisi par Madame [P] [E] le 20 février 2024, soit dans le délai légal de deux mois.

En conséquence, le recours présenté par Madame [P] [E] doit être déclaré recevable.

Sur la fixation de la date d’aptitude

Selon l’article R 142-8-5 du code de la sécurité sociale, la commission médicale de recours amiable établit, pour chaque cas examiné, un rapport comportant son analyse du dossier, ses constatations et ses conclusions motivées. Elle rend un avis, qui s’impose à l’organisme de prise en charge.

Le secrétariat transmet sans délai son avis à l’organisme de prise en charge et une copie du rapport au service médical compétent et, à la demande de l’assuré ou de l’employeur, à l’assuré ou au médecin mandaté par l’employeur lorsque celui-ci est à l’origine du recours.

L’organisme de prise en charge notifie à l’intéressé sa décision.

L’absence de décision de l’organisme dans le délai de quatre mois à compter de l’introduction du recours préalable, vaut rejet de la demande.

En application de l’article L.321-1 du code de la sécurité sociale, l’assurance maladie assure le versement d’indemnités journalières à l’assuré qui se trouve dans l’incapacité physique constatée par le médecin traitant, selon les règles définies par l’article L.162-4-1, de continuer ou de reprendre le travail. Cette incapacité s’entend de l’incapacité totale d’exercer une activité salariée quelconque, qu’il soit guéri ou non de son affection.

A l’appui de son recours, Madame [Z] joint son courrier de saisine du 08 novembre 2023 de la CMRA, la fiche d’aptitude pour une reprise à temps plein établie le 14 septembre 2023 par le médecin du travail, l’ordonnance du 18 septembre 2023 établie par le Docteur [X] pour la réalisation de prélèvements en laboratoire dans le cadre d’une suspicion de COVID-19, grippe, virus respiratoire ainsi que le résultat de ce prélèvement réalisé le jour même par le laboratoire BEL AIR.

En l’espèce, le courrier du 08 novembre que la requérante a adressé à la CMRA indique les éléments suivants  :

« Objet : contestation décision

Par courrier en date du 16/10/2023, la CPAM du Haut-Rhin me notifie que les indemnités journalières liées à mon arrêt de travail du mois de septembre ne me seront pas versées.

Je n’en connais pas le motif mais je tiens à contester cette décision.

Cet arrêt à fait suite à ma reprise à temps plein après 6 mois de mi-temps thérapeutique mais il n’était en rien la continuité de celui-ci et n’a pas été délivré pour le même motif.

En effet, j’ai effectué ma visite de reprise à la médecine du travail le 14/09/2023 pour une reprise à temps plein à compter du 18/09 comme l’avait demandé le médecin conseil.

Cependant, le lundi 18/09 j’ai eu les signes d’une affection COVID.

Mon médecin m’a prescrit un test qui s’est avéré négatif mais pour autant j’étais dans l’incapacité de me rendre à mon travail.

Cette décision de la CPAM est donc totalement injustifiée et je demande que mes droits soient respectés et que mes indemnités me soient versées ».

En l’occurrence, Madame [P] [E] ne conteste pas la date d’aptitude de reprise du travail mais la motivation de la CMRA rendue lors de sa séance du 16 janvier 2024, en ce que celle-ci rattacherait selon elle son état viral grippal à sa maladie récidivante « décollement et déchirure de rétine – choriorétinite centrale droite récidivante »

La CMRA indique dans sa décision que la date de la notification de la décision contestée est le 16 octobre 2023 et que la nature de la décision contestée est « aptitude à un travail quelconque ».

La CMRA a motivé sa décision du 16 janvier 2024 comme suit :

« Femme de 61 ans

Arrêt maladie du 07/02/2023 pour décollement et déchirure de rétine, arrêt en temps partiel thérapeutique à partir du 24/03/2023.

Apres plus de 5 mois de temps partiel thérapeutique, en l’absence de nouveaux soins actifs une reprise à temps complet était possible à compter du 18/09/2023 ».

Madame [P] [E] indique que son arrêt maladie n’était pas dans la continuité de sa pathologie récidivante et n’a pas été délivré pour le même motif.

Elle conteste la décision de la CMRA sur cette assimilation qui a justifié le non versement des indemnités journalières.

Cependant, dans son argumentaire du 10 juin 2024, le médecin conseil indique clairement que :

« Madame [Z] a présenté un arrêt de travail du 18 au 22 septembre dans les suites d’un arrêt longue durée, pour une autre pathologie.

Motif de la prolongation : un syndrome viral banal, excluant toute pathologie grave (examen virologique SarsCov ou Grippe négatif. Le service médical a donné un avis défavorable à l’indemnisation de cet arrêt de travail qui ne justifie pas plus d’un jour ou deux d’incapacité totale. Durée inappropriée de la prescription d’arrêt de travail ».

Le médecin conseil est chargé du contrôle des arrêts de travail et de vérifier si les conditions d’incapacité de travail sont remplies. Il détermine si la personne ne peut absolument pas continuer à travailler et si elle a droit aux indemnités journalières prévues par la législation.

L’action menée contre une décision d’un médecin conseil doit être motivée par des raisons valables.

Or, les résultats des prélèvements réalisés le 18 septembre 2024 par le laboratoire BEL AIR indiquent que les tests sont négatifs.

De plus, la demanderesse ne produit aucune pièce médicale apportant la preuve qu’elle n’était pas apte du 18 au 22 septembre 2023. En effet, l’arrêt maladie n’est pas joint par la requérante, ni par la CPAM du Haut-Rhin.

En conséquence, dans ces conditions, le tribunal ne peut que maintenir la date d’aptitude de Madame [P] [E] au 18 septembre 2023.

Sur le versement des indemnités

En l’espèce, à compter du 15 septembre 2023, la caisse a estimé que Madame [P] [E] était apte à reprendre son travail et que le versement des indemnités journalières était interrompu au 15 septembre 2023.

La demanderesse n’apporte aucun élément remettant en cause l’appréciation faite par la caisse.

En conséquence, la date d’aptitude a été fixée au 15 septembre 2023, et l’arrêt de travail du 18 septembre au 22 septembre 2023 n’était justifié ni au titre de sa précédente maladie, ni au titre de son affection virale grippale selon la caisse.

Madame [P] [E] n’apporte aucun élément médical remettant en cause l’appréciation faite par la caisse concernant cet arrêt du travail du 18 septembre au 22 septembre 2023.

En conséquence, la caisse n’avait pas à verser d’indemnités à Madame [P] [E] pour la période du 18 septembre au 22 septembre 2023.

Sur les demandes accessoires

Conformément à l’article 696 du code de procédure civile, la partie perdante est condamnée aux dépens, à moins que le juge, par décision motivée, n’en mette la totalité ou une fraction à la charge d’une autre partie.

Partie perdante, Madame [P] [E] est condamnée aux dépens.

PAR CES MOTIFS

Le tribunal statuant publiquement par jugement contradictoire rendu en premier ressort par mise à disposition au greffe,

DÉCLARE recevable le recours introduit par Madame [P] [E] contre la décision du 16 janvier 2024 de la commission médicale de recours amiable de la CPAM du Haut ;

FIXE la date d’aptitude de Madame [P] [E] au 15 septembre 2023 ;

DÉBOUTE Madame [P] [E] de sa demande de versement d’indemnité journalière ;

CONDAMNE Madame [P] [E] aux dépens ;

AINSI JUGÉ ET PRONONCÉ le 19 décembre 2024 après en avoir délibéré et signé par la présidente et la greffière.

La greffière, La présidente

NOTIFICATION :

— copie aux parties

— formule exécutoire

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