TRIBUNAL JUDICIAIRE

DE [Localité 1]

■

PÔLE SOCIAL

Affaires de sécurité sociale et aide sociale

JUGEMENT RENDU LE

12 Mars 2026

N° RG 24/00102 – N° Portalis DB3R-W-B7H-ZETS

N° Minute : 26/00634

AFFAIRE

[Q] [T]

C/

CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE DES HAUTS DE SEINE

Copies délivrées le :

DEMANDERESSE

Madame [Q] [T]

[Adresse 1]

[Localité 2]

représentée par M^e Sarah ANNE, avocat au barreau de HAUTS-DE-SEINE, vestiaire : 33

DEFENDERESSE

CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE DES HAUTS DE SEINE

[Adresse 2]

[Localité 3]

Représentée par M^me Margaux TEXIER, munie d’un pouvoir général

***

L’affaire a été débattue le 02 Février 2026 en audience publique devant le tribunal composé de :

Matthieu DANGLA, Vice-Président

Gérard BEHAR, Assesseur, représentant les travailleurs salariés

Patricia TALIMI, Assesseur, représentant les travailleurs non-salariés

qui en ont délibéré.

Greffier lors des débats : Fanny GABARD, Greffière.

DSGJ placé, présent lors du prononcé: Marine MARCOTTE, Directrice des services de greffe judiciaire placée.

JUGEMENT

Prononcé en premier ressort, par décision contradictoire et mise à disposition au greffe du tribunal conformément à l’avis donné à l’issue des débats.

EXPOSÉ DU LITIGE

Par requête enregistrée le 26 décembre 2023, Mme [Q] [T] a saisi le tribunal judiciaire de Nanterre, spécialement désigné en application de l’article L211-16 du code de l’organisation judiciaire, aux fins de solliciter la prise en charge de frais de transport pour un trajet de 530 kilomètres entre l’EHPAD de Saint-Haut-de-Léon (29) et son domicile de Colombes (92), à la suite d’une décision implicite de rejet de la commission de recours amiable de la Caisse primaire d’assurance maladie des Hauts-de-Seine (ci-après : la CPAM), elle-même rendue sur recours d’une décision de refus en date du 1er septembre 2023 d’une demande formée le 10 août 2023.

L’affaire a été appelée à l’audience du 2 février 2026, au cours de laquelle les parties ont comparu et ont été entendues en leurs observations.

Mme [Q] [T] sollicite du tribunal la prise en charge intégrale des frais de transport engagés le 10 août 2023. Elle précise qu’elle avait rempli deux demandes préalables d’entente préalable de remboursement de frais de transport et que, en l’absence de réponse de la CPAM dans un délai de 15 jours, valait selon elle un accord implicite.

La CPAM des Hauts-de-Seine soutient pour sa part que le transport en ambulance réalisé le 10 août 2023 de plus de 530 kilomètres par Mme [T] n’a reçu aucun accord préalable de sa part dans les 15 jours avant la réalisation du transport, de sorte que les frais exposés sur une distance de plus de 150 kilomètres ne peuvent être pris en charge, en l’absence d’urgence attestée par un médecin prescripteur conformément aux articles R322-10 et R322-10-4 du code de la sécurité sociale.

A l’issue des débats, l’affaire a été mise en délibéré au 12 mars 2026 par mise à disposition au greffe.

MOTIFS DE LA DÉCISION

Sur la demande de prise en charge des frais de transport

L’article R322-10 du code de la sécurité sociale énonce : « sont pris en charge les frais de transport de l’assuré ou de l’ayant droit se trouvant dans l’obligation de se déplacer :

1° Pour recevoir les soins ou subir les examens appropriés à son état dans les cas suivants :

a) Transports liés à une hospitalisation ;

b) Transports liés aux traitements ou examens prescrits en application de l’article L324-1 pour les malades reconnus atteints d’une affection de longue durée et présentant l’une des déficiences ou incapacités définies par le référentiel de prescription mentionné à l’article R322-10-1 ;

c) Transports par ambulance justifiés par l’état du malade dans les conditions prévues par l’arrêté mentionné à l’article R322-10-1 ;

d) Transports en un lieu distant de plus de 150 kilomètres dans les conditions prévues aux articles R322-10-4 et R322-10-5 ;

e) Transports en série, lorsque le nombre de transports prescrits au titre d’un même traitement est au moins égal à quatre au cours d’une période de deux mois et que chaque transport est effectué vers un lieu distant de plus de 50 kilomètres ;

f) Transports liés aux soins ou traitements dans les centres mentionnés au 3° du I de l’article L312-1 du code de l’action sociale et des familles et dans les centres médico-psycho-pédagogiques, mentionnés au 19° de l’article L160-14 du présent code.

2° Pour se soumettre à un contrôle en application de la législation de la sécurité sociale dans les cas suivants :

a) Pour se rendre chez un fournisseur d’appareillage agréé pour la fourniture d’appareils mentionnés aux chapitres 5,6 et 7 du titre II de la liste des produits et prestations établie en application de l’arrêté prévu à l’article R165-1 ;

b) Pour répondre à une convocation du contrôle médical ;

c) Pour répondre à la convocation d’un médecin-expert ou consultant désigné par une juridiction saisie d’une contestation relevant de l’article L. 142-1 exceptés ses 2°, 3° et 7° ou pour se rendre à l’audience de cette juridiction au cours de laquelle une consultation clinique a lieu ;

d) Pour se rendre à la consultation d’un expert désigné en application de l’article R141-1 ;

e) Pour se rendre à la convocation de la commission saisie en application de l’article R142-8 ou du médecin désigné par cette dernière en application de l’article R142-8-4 ».

L’article R322-10-1 du même code précise : « les transports pris en charge par l’assurance maladie peuvent être assurés par les moyens suivants :

1° L’ambulance ;

2° Le transport assis professionnalisé, véhicule sanitaire léger et taxi ;

3° Les transports en commun terrestres, l’avion ou le bateau de ligne régulière, les moyens de transport individuels.

Un référentiel de prescription arrêté par le ministre chargé de la sécurité sociale précise les situations dans lesquelles l’état du malade justifie respectivement la prescription des modes de transport prévus au présent article en fonction de l’importance des déficiences et incapacités et de leurs incidences. »

Il résulte de l’arrêté du 23 décembre 2006 fixant le référentiel de prescription des transports prévu à l’article R322-10-1 du code de la sécurité sociale qu’un transport par ambulance peut être prescrit lorsque l’assuré ou l’ayant droit présente au moins une déficience ou des incapacités nécessitant un transport en position obligatoirement allongée ou demi-assise, un transport avec surveillance par une personne qualifiée ou nécessitant l’administration d’oxygène, un transport avec brancardage ou portage ou un transport devant être réalisé dans des conditions d’asepsie.

L’article R322-10-2 du même code dispose : « la prise en charge des frais de transport est subordonnée à la présentation par l’assuré de la prescription médicale de transport ainsi que d’une facture délivrée par le transporteur ou d’un justificatif de transport. La prescription indique le motif du transport et le mode de transport retenu en application des règles de prise en charge mentionnées au premier alinéa de l’article L322-5. Elle est valable dans une limite d’un an.

En cas d’urgence, la prescription médicale peut être établie a posteriori.

Dans les cas mentionnés au 2° de l’article R322-10, la convocation ou l’avis d’audience vaut prescription médicale. Le moyen de transport le moins onéreux compatible avec l’état du bénéficiaire doit être indiqué dans la convocation ou l’avis d’audience par :

a) Le médecin-conseil ou le médecin prescripteur de l’appareil si l’assuré se rend chez un fournisseur d’appareillage dans le cas mentionné au a ;

b) Le médecin-conseil dans les cas mentionnés au b ;

c) Le médecin-expert ou consultant désigné par une juridiction saisie d’une contestation relevant du 1° de l’article L142-1 et de l’article L142-2 excepté son 4° ;

d) Le médecin expert dans les cas mentionnés au d. ».

L’article R322-10-4 du même code relève que : « est, sauf urgence attestée par le médecin prescripteur, subordonnée à l’accord préalable de l’organisme qui sert les prestations après avis du contrôle médical la prise en charge des frais de transport :

a) Exposés sur une distance excédant 150 kilomètres ;

b) Mentionnés aux e et f du 1° de l’article R322-10 ;

c) Par avion et par bateau de ligne régulière. »

Dans le cas prévu au a) le contrôle médical vérifie notamment que les soins ne peuvent être dispensés dans une structure de soins située à une distance n’excédant pas 150 kilomètres.

L’absence de réponse dans un délai de quinze jours à compter de l’expédition de la demande vaut accord préalable. »

Selon l’article R322-10-5 du même code, « le remboursement des frais de transport mentionnés aux b à f du 1° de l’article R322-10 est calculé sur la base de la distance séparant le point de prise en charge du malade de la structure de soins prescrite appropriée la plus proche.

II . – Les tarifs servant de base au remboursement des frais de transport aux assurés qui utilisent leur véhicule personnel sont fixés par arrêté du ministre chargé de la sécurité sociale ».

En l’espèce, le 21 août 2023, Mme [T] demande à la caisse le remboursement des frais de transports engagés, et a joint à sa demande le formulaire Cerfa de demande d’accord préalable daté du 10 août 2023.

Cette demande d’accord préalable concerne un trajet entre l’EHPAD [Etablissement 1] de [Localité 4] (29) et son domicile de [Localité 5] (92), qui s’avère avoir été effectué le 31 août 2023 selon le devis de la SARL [1] du 22 août 2023

Il convient de rappeler que la procédure d’entente préalable, lorsqu’elle est sollicitée dans les quinze jours précédent le transport, permet à la caisse, sans remettre en cause la justification médicale du transport, de soumettre la demande à l’avis du service de contrôle médical et de vérifier si les soins pouvaient être dispensés dans une structure de soins plus proche du domicile du patient.

Selon ce formulaire versé aux débats, Mme [T] a bénéficié d’une prescription d’un transport de plus de 150 kilomètres pour un transport assis professionnalisé (VSL, taxi) entre l’EHPAD (29) et son domicile (92) dans le cadre d’un trajet « aller », lié à un « retour domicile suite à un séjour en hébergement temporaire ».

Comme le relève la CPAM, cette entente préalable n’est pas prescrite suite à une hospitalisation ou n’est pas liée à une affection de longue durée et n’entre donc dans aucune des prévisions permettant sa prise en charge au titre des textes susvisés. En outre, le médecin a prescrit un transport assis professionnalisé, sans que l’état de santé ne justifie un transport en ambulance.

C’est la raison pour laquelle que par courrier du 1er septembre 2023 la CPAM a notifié à Mme [T] sa décision de refus de prise en charge des frais de transport dans ces termes : « les frais de transports, pour recevoir des soins ou subir des examens appropriés à l’état de santé de l’assuré ou de l’ayant droit, sont pris en charge dans l’un des cas prévus à l’article R322-10 du code de la sécurité sociale, à savoir :

— transports liés à une hospitalisation (entrée et sortie »,

— transports liés aux traitements ou examens prescrits dans le cadre de l’article L324-1 du code de la sécurité sociale pour les malades atteints d’une affection de longue durée,

— transports en ambulance justifiés par l’état de santé du malade (dans les conditions fixées par le référentiel défini à l’arrêté du 23 décembre 2006).

Or, votre demande ne correspond à aucune de ces situations. »

En effet, ce transport ne correspond pas à des frais engagés afin de recevoir des soins, de subir des examens, ou de bénéficier d’une hospitalisation, au sens de l’article R322-10 du code de la sécurité sociale. La CPAM ne peut donc être tenue d’indemniser les frais de transport exposés le 10 août 2023.

Par ailleurs, si la prescription médicale du transport est datée du 10 août 2023, rien ne permet de retenir que Mme [T] a envoyé sa demande avant le 21 août 2023, alors que le transport a été effectué le 31 août 2023, de sorte qu’elle apparaît mal fondée à se prévaloir d’un accord préalable résultant de l’absence de réponse de la CPAM dans le délai de 15 jours prévu par l’article R322-10-4 du code de la sécurité sociale, ce délai n’étant pas écoulé à la date à laquelle le transport a été effectué.

Dans ces conditions, il y aura lieu de rejeter la demande de Mme [T].

Sur les mesures accessoires

En application de l’article 696 du code de procédure civile, il conviendra de condamner Mme [Q] [T] aux dépens de l’instance, dès lors qu’elle succombe.

En application de l’article R142-10-6 du code de la sécurité sociale, l’exécution provisoire, nécessaire et compatible avec la nature de l’affaire, sera ordonnée.

PAR CES MOTIFS,

LE TRIBUNAL, statuant par jugement contradictoire, rendu en premier ressort, mis à disposition au greffe,

DÉBOUTE Mme [Q] [T] de sa demande de remboursement des frais de transport selon demande d’entente préalable du 10 août 2023 ;

CONDAMNE Mme [Q] [T] aux dépens de l’instance ;

ORDONNE l’exécution provisoire du présent jugement.

Et le présent jugement est signé par Matthieu DANGLA, Vice-Président et par Marine MARCOTTE, Directrice des services de greffe judiciaire placée, présents lors du prononcé.

LE GREFFIER, LE PRÉSIDENT,