TRIBUNAL JUDICIAIRE DE NIMES

CONTENTIEUX DE LA PROTECTION SOCIALE

Dossier N° : N° RG 22/00146 – N° Portalis DBX2-W-B7G-JMMZ

N° Minute :

AFFAIRE :

[P] [N]

C/

[5]

Notification le :

Copie exécutoire délivrée à

[P] [N]

et à

[5]

Le

Copie certifiée conforme délivrée à :

M^e Marie-Eve BANQ

Le

JUGEMENT RENDU

LE 06 MARS 2025

RÉPUBLIQUE FRANÇAISE

Au nom du peuple français

DEMANDEUR

Monsieur [P] [N]

né le 20 Octobre 2002

demeurant [Adresse 2]

[Localité 3]

représenté par M^e Marie-Eve BANQ, avocat au barreau de

DÉFENDERESSE

[5], dont le siège social est sis [Adresse 1]

[Localité 4]

représentée par Madame [V] [Y], selon pouvoir du Directeur par intérim de la [5], Monsieur [U] [S], en date du

Cindy DESPLANCHE présidente, assistée de Jean-Paul RUTY, assesseur représentant les salariés du Régime Général et de Philippe LLORCA, assesseur représentant les employeurs et travailleurs indépendants du Régime Général, en présence de Stéphanie SINTE, greffière, après avoir entendu les parties en leurs conclusions à l’audience du 09 Janvier 2025, a mis l’affaire en délibéré et indiqué que le jugement serait rendu à l’audience du 06 Mars 2025, date à laquelle Cindy DESPLANCHE présidente, assistée de Jean-Paul RUTY, assesseur représentant les salariés du Régime Général et de Philippe LLORCA, assesseur représentant les employeurs et travailleurs indépendants du Régime Général, en présence de Sarah ALLALI, greffière, a rendu le jugement dont la teneur suit ;

EXPOSE DU LITIGE

Par notification en date du 15 octobre 2020, la [5] ( [7] ou la caisse) a refusé la prise en charge pour des soins programmés en Espagne suite à la demande effectuée par Monsieur [P] [N].

Contestant cette décision, Monsieur [P] [N] a sollicité la mise en œuvre de la procédure d’expertise technique.

Le médecin expert mandaté a rendu son avis le 19 janvier 2021, accordant la prise en charge des soins reçus en Espagne à Monsieur [P] [N].

Par courrier en date du 2 septembre 2021, la [7] a informé l’assuré d’un accord partiel de prise en charge, précisant que seuls les frais d’hospitalisation et de transport pouvaient l’être.

Contestant cette décision, Monsieur [P] [N] a saisi la commission de recours amiable de la [7] par courrier en date du 30 octobre 2021.

Ladite commission n’a pas rendu de décision explicite.

Par courrier recommandé avec demande d’avis de réception en date du 16 février 2022, Monsieur [P] [N] a saisi, par l’intermédiaire de son conseil, le pôle social du tribunal judiciaire de Nîmes en contestation de la décision implicite de rejet de la commission de recours amiable de la [7].

Les parties ont été régulièrement convoquées à l’audience qui s’est tenue le 25 mai 2023 et à défaut de conciliation, elles ont plaidé l’affaire.

Aux termes de ses conclusions écrites, régulièrement déposées à l’audience et auxquelles il s’est expressément référé, Monsieur [P] [N] demande au tribunal de :

Le recevoir en son recours ; Constater le défaut de motivation de la décision notifiée le 2 septembre 2021 ; Constater le défaut d’information délivrée par la [6] envers lui ; Constater l’absence de justification du remboursement effectuée par la [6] ; Constater le préjudice qu’elle lui a causé ; Infirmer la décision d’accord partiel – soins non remboursables du 2 septembre 2021 ; Condamner la [6] à prendre en charge l’intégralité des frais de soins, de transport et de repas engagés ; Fixer à 160.672 euros le montant des remboursements au titre des soins ; Fixer à 2.562,97 euros le montant de remboursement au titre des transports ; Fixer à 6.571 euros le montant du remboursement au titre des repas ; Condamner la [6] à lui verser la somme totale de 169.805, 97 euros, sommes remboursées d’un montant total de 99.981, 09 euros à déduire ; Condamner la [6] à lui payer la somme de 1.000 euros à titre de dommages et intérêts ; Condamner la [6] à lui payer la somme de 1.500 euros au titre de l’article 700 du code de procédure civile ; Condamner la [6] aux entiers dépens ; Ordonner l’exécution provisoire du jugement à intervenir.

Au soutien de ses prétentions, il fait essentiellement valoir que la décision du 2 septembre 2021 n’est ni fondée ni motivée en droit et en fait, tenant l’absence de tout élément permettant de comprendre le calcul effectué par la caisse.

Monsieur [P] [N] reproche par ailleurs à la [7] de ne pas avoir satisfait à son obligation d’information.

Sur le remboursement des soins litigieux, il soutient d’une part qu’il ne conteste pas que les frais d’accompagnement n’entrent pas dans le champ du remboursement.

D’autre part, le demandeur conteste l’absence totale d’information et d’échange avec la caisse sur les conditions de remboursement prévues par les articles R160-1 et R160-2 du code de la sécurité sociale ainsi que l’absence d’information sur la tarification retenue par la caisse pour limiter les remboursements effectués aux montants critiqués.

Il conteste par ailleurs le refus de remboursement des frais de repas.

Monsieur [P] [N] précise que le surcoût de la chambre individuelle n’est pas réclamé à la [6] mais qu’il sollicite le décompte des sommes remboursées afin de pouvoir le transmettre à ses organismes de protection sociale complémentaire.

Enfin, il s’estime victime d’un préjudice moral et financier causé par la [7] et en sollicite la réparation.

Aux termes de ses écritures, régulièrement déposées à l’audience et auxquelles elle s’est expressément référée, la [7], représentée par l’un de ses salariés, demande au tribunal de :

Constater que la notification du 2 septembre 2021 est motivée ; Confirmer la décision d’accord partiel de prise en charge du 2 septembre 2021 ; Constater qu’elle a satisfait à ses obligations sur son devoir d’information générale ; Rejeter la demande de condamnation de payer la somme de 1.000 euros au titre des dommages et intérêts ; Rejeter la demande de condamnation de 1.500 euros au titre de l’article 700 ; Rejeter toutes les autres demandes de Monsieur [P] [N].

Au soutien de ses prétentions, elle fait essentiellement valoir que contrairement à ce que prétend l’assuré, sa décision d’accord partiel est motivée.

La caisse estime par ailleurs qu’elle a satisfait à son obligation d’information.

Elle précise qu’il ne peut lui être reproché un quelconque défaut d’information à l’égard du demandeur, ce dernier ayant été informé régulièrement du suivi de son dossier et ayant pu exercer les voies de recours nécessaires.

En ce qui concerne les soins litigieux, la caisse rappelle que le remboursement des soins dispensés à l’étranger est forfaitaire et ne constitue pour les caisses qu’une simple faculté.

Elle soutient qu’elle a bien procédé au remboursement forfaitaire des frais d’hospitalisation de l’assuré y compris les frais de transports.

La [7] prétend que les justificatifs fournis par Monsieur [P] [N] correspondent pour une très grande partie aux frais de personnes accompagnantes et à l’aménagement de l’assuré dans une chambre individuelle et fait valoir que ces frais ne sont pas remboursables par l’assurance maladie française.

Enfin, elle estime que n’ayant pas été défaillante dans ses obligations, il ne peut être soulevé un préjudice quelconque.

Par jugement avant-dire droit en date du 14 septembre 2023, le tribunal de céans a :

Annulé la décision rendue par la commission de recours amiable de la sécurité sociale des indépendants en date du 2 septembre 2021 pour insuffisance de motivation ;

Avant dire droit :

Ordonné la réouverture des débats ;Enjoint à la [7], de procéder au calcul du remboursement des soins dispensés à Monsieur [P] [N] selon les règles édictées par les articles R160-1 et R160-2 du code de la sécurité sociale ;Enjoint à la [7] de produire, dans le respect du principe du contradictoire, un décompte précis et chiffré des dépenses remboursables à Monsieur [P] [N], détaillant les types de frais (hospitalisation, transport, repas, etc..) sur la base des factures qu’il produit, dans le délai d’un mois calendaire à compter de la notification du présent jugement ;Enjoint à la [7] produire, dans le respect du principe du contradictoire, un décompte des frais dont elle estime qu’ils ne doivent pas faire l’objet d’une prise en charge, dans le délai d’un mois calendaire à compter de la notification du présent jugement ; Enjoint à Monsieur [P] [N] de produire, dans le respect du principe du contradictoire, ses conclusions en réplique dans le délai d’un mois calendaire à compter de la production des pièces par la [8] ; Enjoint à la [6] de produire, dans le respect du contradictoire, ses éventuelles conclusions en réplique, dans le délai de 15 jours calendaires à compter de la réception des conclusions de Monsieur [P] [N] ; Sursoit à statuer sur l’ensemble des demandes.

L’affaire a été rappelée à l’audience du 9 janvier 2025.

Aux termes de ses dernières conclusions écrites, régulièrement déposées à l’audience et auxquelles il s’est expressément référé, Monsieur [P] [N], assisté de son conseil, demande au tribunal de :

Le recevoir en son recours ;

A titre principal :

Condamner la [6] à prendre en charge l’intégralité des frais de soins, de transport et de repas engagés pour les soins réalisés en Espagne du 12 octobre 2020 au 31 mai 2021 ;

Condamner la [6] à lui verser la somme totale de 169.806 euros, sommes remboursées d’un montant total de 101 040,56 euros à déduire, soit 68 765,44 € restant à régler ;

A titre subsidiaire :

Dire que les frais de repas restent à rembourser ;Dire que le forfait journalier hospitalier ne peut être déduit ;Condamner la [6] à lui payer la somme complémentaire de 11 191 euros ;

En tout état de cause :

Condamner la [6] à lui payer la somme de 4000 euros à titre de dommages et intérêts ; Condamner la [6] à lui payer la somme de 2500 euros au titre de l’article 700 du code de procédure civile ; Condamner la [6] aux entiers dépens ; Ordonner l’exécution provisoire du jugement à intervenir.

Aux termes de ses écritures, régulièrement déposées à l’audience et auxquelles elle s’est expressément référée, la [7], représentée par l’un de ses salariés, demande au tribunal de :

Confirmer la décision d’accord partiel de prise en charge du 2 septembre 2021 ; Rejeter toutes les demandes de Monsieur [P] [N].

Pour un plus ample exposé des demandes et moyens des parties, il convient de se référer à leurs écritures.

A l’issue des débats, l’affaire a été mise en délibéré au 6 mars 2025.

MOTIFS DE LA DECISION

Sur le remboursement des soins

Aux termes de l’article R160-1 du code de la sécurité sociale, en vigueur depuis le 1er janvier 2016 ;

« Les soins dispensés aux personnes bénéficiaires de la prise en charge des frais de santé au titre des articles L. 160-1 et L. 160-2 et aux personnes qui leur sont rattachées au sens des règlements européens qui s’avèrent médicalement nécessaires au cours d’un séjour temporaire dans un autre Etat membre de l’Union européenne ou partie à l’accord sur l’Espace économique européen ou en Suisse font l’objet, en cas d’avance de frais, d’un remboursement par les caisses d’assurance maladie dans les conditions prévues dans l’Etat de séjour ou, en cas d’accord de l’assuré social, dans les conditions prévues par la législation française, sans que le montant du remboursement puisse excéder le montant des dépenses engagées par l’assuré et sous réserve des adaptations prévues aux articles R. 160-2, R. 160-3 et R. 160-3-1. »

Selon l’article R160-2 du code de la sécurité sociale, dans sa version applicable depuis le 1er janvier 2020,

« I.-Les caisses d’assurance maladie ne peuvent procéder que sur autorisation préalable au remboursement des frais de soins dispensés aux personnes bénéficiaires de la prise en charge des frais de santé au titre des articles L. 160-1 et L 160-2 et aux personnes qui leur sont rattachées au sens des règlements européens dans un autre Etat membre de l’Union européenne ou partie à l’accord sur l’Espace économique européen ou en Suisse, dans le cadre d’un déplacement aux fins de recevoir un traitement adapté, lorsque ces soins :

1° Impliquent le séjour du patient concerné dans un établissement de soins pour au moins une nuit ; ou

2° Nécessitent le recours aux infrastructures ou aux équipements médicaux hautement spécialisés et coûteux, qui figurent sur une liste établie par arrêté des ministres chargés de la sécurité sociale et de la santé.

II.-L’autorisation mentionnée au I ne peut être refusée lorsque les conditions suivantes sont réunies :

1° La prise en charge des soins envisagés est prévue par la réglementation française ;

2° Ces soins sont appropriés à l’état de santé du patient ;

3° Un traitement identique ou présentant le même degré d’efficacité ne peut pas être obtenu en France dans un délai acceptable sur le plan médical, compte tenu de l’état de santé actuel du patient et de l’évolution probable de son affection.

L’assuré social adresse la demande d’autorisation à sa caisse de rattachement. La décision est prise par le contrôle médical. Elle doit être notifiée dans un délai compatible avec le degré d’urgence et de disponibilité des soins envisagés et au plus tard deux semaines après la réception de la demande de l’intéressé ou, le cas échéant, de la demande de l’institution de l’Etat de résidence. En l’absence de réponse à l’expiration de ce dernier délai, l’autorisation est réputée accordée.

Les décisions de refus sont dûment motivées et susceptibles de recours devant le tribunal judiciaire spécialement désigné compétent. Toutefois, les contestations de ces décisions, lorsqu’elles portent sur l’appréciation faite par le médecin-conseil de l’état du malade, du caractère approprié à son état des soins envisagés ou du caractère identique ou d’un même degré d’efficacité du ou des traitements disponibles en France, sont soumises à expertise médicale dans les conditions prévues par le chapitre Ier du titre IV du livre Ier du présent code.

III.-Ces soins sont soumis aux mêmes règles de remboursement que celles prévues par l’article R. 160-1.

Les soins autres que ceux mentionnés au I du présent article qui sont dispensés dans un autre Etat membre de l’Union européenne ou partie à l’accord sur l’Espace économique européen ne sont pas soumis à autorisation préalable et sont remboursés aux assurés sociaux dans les mêmes conditions que si les soins avaient été reçus en France, sous réserve que leur prise en charge soit prévue par la réglementation française. »

En vertu de l’article R160-4 du code de la sécurité sociale, applicable depuis le 1er janvier 2016,

« Les caisses d’assurance maladie peuvent procéder au remboursement forfaitaire des soins dispensés hors d’un Etat membre de l’Union européenne ou partie à l’accord sur l’Espace économique européen ou la Suisse aux personnes bénéficiaires de la prise en charge des frais de santé au titre des articles L. 160-1 et L. 160-2 qui sont tombés malades inopinément, sans que celui-ci puisse excéder le montant du remboursement qui aurait été alloué si les intéressés avaient reçu les soins en France.

Lorsque les personnes bénéficiaires de la prise en charge des frais de santé au titre des articles L. 160-1 et L. 160-2 ne peuvent recevoir en France les soins appropriés à leur état, les conventions intervenant entre les organismes de sécurité sociale d’une part, et certains établissements de soins à l’étranger d’autre part, peuvent, après autorisation conjointe du ministre chargé de la sécurité sociale et du ministre chargé de la santé, prévoir les conditions de séjour des intéressés dans lesdits établissements, ainsi que les modalités de remboursement des soins dispensés.

Indépendamment des cas prévus à l’alinéa ci-dessus, les caisses d’assurance maladie peuvent, à titre exceptionnel, et après avis favorable du contrôle médical, procéder au remboursement forfaitaire des soins dispensés hors d’un Etat membre de l’Union européenne ou partie à l’accord sur l’Espace économique européen ou la Suisse à une personne bénéficiaire de la prise en charge des frais de santé au titre des articles L. 160-1 et L. 160-2, lorsque celui-ci aura établi qu’il ne pouvait recevoir sur le territoire français les soins appropriés à son état. Les caisses d’assurance maladie réexaminent la situation en fonction de l’état de santé du patient et de l’offre de soins disponible à la date des soins, en France ou dans un autre Etat membre de l’Union européenne ou partie à l’accord sur l’Espace économique européen ou en Suisse. »

En l’espèce, il convient tout d’abord de relever que le principe du remboursement des soins dispensés à Monsieur [P] [N] n’est pas discuté.

Cependant, en ce qui concerne les modalités de calcul du remboursement des soins litigieux, la [7] se base sur l’article R160-4 du code de la sécurité sociale pour prétendre qu’elle avait la possibilité de procéder à un remboursement forfaitaire des soins dispensés à Monsieur [P] [N] lors de son hospitalisation au sein de l’institut [9].

Or, à l’étude de ce texte, il s’avère que l’article R160-4 du code de la sécurité sociale concerne les soins inopinés et non les soins subis « dans le cadre d’un déplacement aux fins de recevoir un traitement adapté » et soumis à autorisation préalable qui sont régis, pour leur part, par les articles R160-1 et R160-2 du code de la sécurité sociale.

Ainsi, en application, des articles R160-1 et R160-2 dudit code, « en cas d’avance de frais », les assurés sociaux doivent être bénéficiaires « d’un remboursement par les caisses d’assurance maladie dans les conditions prévues dans l’Etat de séjour ou, en cas d’accord de l’assuré social, dans les conditions prévues par la législation française, sans que le montant du remboursement puisse excéder le montant des dépenses engagées par l’assuré ».

Il en résulte que le remboursement des soins litigieux doivent être obligatoirement remboursés à Monsieur [P] [N] sur la base des dépenses qu’il a engagé et non de manière forfaitaire, mais ce dans les conditions prévues par la législation française.

Monsieur [P] [N] verse aux débats l’intégralité des factures produites par l’établissement de santé espagnole ainsi que les justificatifs de règlement par la famille à hauteur de la somme globale de 184 709,72 € se décomposant de la manière suivante :

• frais d’hospitalisation : 160 672 €

• frais de transport : 2563 €

• frais de repas : 6571 €

étant précisé qu’il n’est pas demandé le remboursement des frais d’accompagnant à hauteur de la somme de 14 903,72 €.

Soit la somme globale de 169 806 €.

Monsieur [P] [N] justifie qu’il lui a déjà été accordé au titre des frais d’hospitalisation complète du 13 octobre 2020 au 31 mai 2021 les sommes suivantes par versements opérés en deux fois :

• 48 519,07 € le 10 septembre 2021

• 49 958,52 € le 13 septembre 2021

soit la somme globale de 98 477,59 €.

Au titre des frais de transport, Monsieur [P] [N] précise qu’il lui a été versé les sommes suivantes :

• 1500 € le 13 septembre 2021

• 1062,97 € le 20 janvier 2022

Pour sa part, la [6] indique que la méthode de calcul conformément à la législation française doit être réalisée sur la base du tarif journalier d’hospitalisation en établissement de soins de suite et de réadaptation soit 443,39 €.

Il convient de relever que cette somme constitue un forfait applicable au titre de l’ hospitalisation complète en établissement de soins de suite et de réadaptation pour les affections de l’appareil locomoteur et du système nerveux (pièce numéro 23 de la [6]) qui correspond à l’affection ayant donné lieu à l’hospitalisation en Espagne de Monsieur [P] [N].

Il y a donc lieu d’appliquer cette base de remboursement qui correspond à la législation française applicable aux soins prodigués à l’assuré.

La [6] produit un décompte détaillé et explique que Monsieur [P] [N] peut donc prétendre à un remboursement des frais hospitaliers à hauteur de 100 % sur la base de remboursement prévue par la législation française soit à hauteur de 443,39 € par jour.

Toutefois, la [6] indique qu’elle a appliqué pour la période du 13 octobre 2020 au 2 février 2021 la base de remboursement de 449,39 € et pour la période du 3 février 2021 au 31 mai 2021 une base de remboursement de 443,39 €, et qu’en réalité ces deux périodes auraient dû être remboursées seulement sur la base de 443,39 €, sur lesquels elle n’entend pas revenir sur ces calculs.

Ainsi, les dépenses réelles de l’assuré étant de 160 672 € au titre des factures d’hospitalisation, et tenant l’application de la législation française en vigueur, l’assuré pouvait donc prétendre à une prise en charge à hauteur de 100 % de la base de remboursement de la sécurité sociale.

Toutefois, la caisse ne justifie pas du bien-fondé de la déduction du forfait journalier de 20 € par jour appliqué.

De son côté, Monsieur [P] [N] démontre qu’en application de l’article L 174-4 du code de la sécurité sociale et de la circulaire du 19 octobre 2009 relative aux règles de facturation des soins dispensés dans des établissements de santé, le forfait hospitalier doit être pris en charge par l’assurance maladie pour les adolescents handicapés hospitalisés dans les établissements sanitaires en raison de leur handicap, dès lors qu’ils sont reconnus handicapés par la commission des droits de l’autonomie des personnes handicapées, ce qui est le cas de l’assuré en l’espèce.

Il y a donc lieu de réintégrer la somme de 4620 € au titre de l’exonération du forfait hospitalier journalier et d’ajouter la somme de 6571 € au titre des frais de repas auxquelles Monsieur [P] [N] peut prétendre en application de la législation française en vigueur sus-mentionnées.

En conséquence, la caisse sera condamnée à payer à Monsieur [P] [N] la somme de 11 191€ au titre du solde du remboursement restant dû.

Sur la demande en dommages et intérêts

Aux termes de l’article 1240 du code civil : « Tout fait quelconque de l’homme, qui cause à autrui un dommage, oblige celui par la faute duquel il est arrivé à le réparer.».

En l’espèce, il convient de relever que la caisse a tardé à délivrer un décompte des sommes versées à l’assuré, jusque dans le cadre de la présente instance, le tribunal de céans ayant dû ordonner la réouverture des débats pour production notamment dudit décompte.

Ainsi, l’assuré n’a pas été en mesure de produire un décompte détaillé auprès de sa mutuelle pour obtenir un remboursement complémentaire des sommes déboursées, en raison du manquement de la caisse à son obligation d’information, à l’origine d’un préjudice subi.

Il en résulte que la caisse engage sa responsabilité à l’égard de l’assuré et qu’il convient dès lors d’allouer à Monsieur [P] [N] la somme de 1000 € à titre de dommages et intérêts.

Sur les autres demandes

La caisse sera condamnée aux dépens et à payer à Monsieur [P] [N] la somme de 1000 € au titre de l’article 700 du code de procédure civile.

Il y a lieu à ordonner l’exécution provisoire.

Les autres demandes seront rejetées comme infondées.

PAR CES MOTIFS

Le tribunal, après en avoir délibéré, statuant par jugement contradictoire rendu en premier ressort et par mise à disposition au greffe :

CONDAMNE la [5] à payer à Monsieur [P] [N] la somme de 11 191 € au titre du remboursement restant dû pour les soins réalisés en Espagne du 12 octobre 2020 au 31 mai 2021 ;

CONDAMNE la [5] à payer à Monsieur [P] [N] la somme de 1000 € à titre de dommages et intérêts ;

CONDAMNE la [5] à payer à Monsieur [P] [N] la somme de 1000 € au titre de l’article 700 du code de procédure civile ;

CONDAMNE la [5] aux dépens ;

ORDONNE l’exécution provisoire du présent jugement ;

REJETTE les autres demandes des parties.

Le présent jugement a été signé par la présidente et la greffière.

LA GREFFIERE LA PRESIDENTE