Tribunal Judiciaire d'Orléans, Ctx protection sociale, 18 octobre 2024, n° 23/00489

TJ Orléans 18 octobre 2024

Arguments

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Rejeté
Non-respect de la décision antérieure
La cour a estimé que l'autorité de la chose jugée ne s'applique qu'à la demande spécifique formulée et non à celle en cours, qui est différente.
Rejeté
Critères d'attribution de l'ALD hors liste
La cour a constaté que les conditions requises pour l'exonération du ticket modérateur n'étaient pas remplies, notamment l'absence de soins médicaux répétés.
Rejeté
Prise en charge des frais médicaux
La cour a rejeté cette demande en raison du rejet de la demande de renouvellement de l'ALD, rendant la prise en charge des frais de déplacement non applicable.
Rejeté
Stress et aggravation de l'état de santé
La cour a estimé que la demande indemnitaire ne pouvait être accueillie en raison du rejet des demandes principales.

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Sur la décision

Référence :	TJ Orléans, ctx protection soc., 18 oct. 2024, n° 23/00489
Numéro(s) :	23/00489
Importance :	Inédit
Dispositif :	Confirme la décision déférée dans toutes ses dispositions, à l'égard de toutes les parties au recours
Date de dernière mise à jour :	5 février 2026
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Sur les parties

Parties :	CPAM DU LOIRET

Texte intégral

Notifié le :

à :

TRIBUNAL JUDICIAIRE D’ORLEANS

PÔLE SOCIAL

JUGEMENT DU

18 Octobre 2024

N° RG 23/00489 – N° Portalis DBYV-W-B7H-GQER

Minute N° :

Présidente :E. FLAMIGNI

Assesseur représentant les employeurs et les travailleurs indépendants: J. MALBET

Assesseur représentant les salariés: M. FREMONT

Greffier: J-M. BOUILLY:

DEMANDERESSE :

Mme [L] [Y]

86 rue la croix

45450 DONNERY

comparante

DEFENDERESSE :

CPAM DU LOIRET

Service Juridique

Place du général de Gaulle

45021 ORLEANS CEDEX 1

représentée par Mme [T] [J]

A l’audience du 13 juin 2024, les parties ont comparu comme il est mentionné ci-dessus et l’affaire a été mise en délibéré à ce jour.

EXPOSE DES FAITS ET DE LA PROCEDURE

Le 8 juin 2023, Madame [L] [Y] a demandé auprès de la Caisse Primaire d’Assurance Maladie du Loiret une prolongation de l’exonération du ticket modérateur pour une affection de longue durée hors liste.

Le médecin conseil de la Caisse a émis un avis défavorable le 9 juin 2023, estimant que les critères nécessaires à la prolongation d’une exonération du ticket modérateur définis à l’article L160-14 4° du code de la sécurité sociale pour une affection hors liste n’étaient pas réunis.

Par courrier du 14 juin 2023, la Caisse Primaire d’Assurance Maladie du Loiret a notifié à Madame [L] [Y] une décision de refus d’attribution de l’exonération du ticket modérateur pour cette affection de longue durée hors liste au-delà du 5 juillet 2023, au motif que son état de santé ne correspondait pas aux conditions médicales requises.

Le 24 juin 2023, Madame [L] [Y] a saisi la commission médicale de recours amiable aux fins de contester cette décision.

La Commission de recours amiable n’a pas adressé de réponse dans les 4 mois de cette saisine.

Par lettre recommandée avec accusé réception expédiée le 23 octobre 2023, Madame [L] [Y] a saisi le tribunal d’un recours à l’encontre de la décision implicite de rejet de la commission médicale de recours amiable.

PRETENTIONS ET MOYENS DES PARTIES

Les parties ont été régulièrement convoquées à l’audience du 13 juin 2024.

A l’audience, Madame [L] [Y] comparaît en personne. Elle sollicite le renouvellement de la prise en charge à 100% de la pathologie dont elle est atteinte, à savoir l’endométriose. Elle demande la prise en charge de ses frais de déplacement à compter du 5 juillet 2023, date de la fin de l’ALD précédente. En outre, elle demande 1500 euros au titre de dommages et intérêts au motif que le jugement du 10/09/2019 n’a pas été respecté et que le stress engendré par cette situation a aggravé son état de santé.

La Caisse Primaire d’Assurance Maladie du Loiret comparaît dûment représentée. Elle demande au tribunal à titre principal de déclarer irrecevable le recours formé par Madame [L] [Y] au motif que celui-ci est prématuré. A titre subsidiaire, elle demande de débouter Madame [L] [Y] de l’ensemble de ses demandes et de confirmer la décision de la Commission médicale de recours amiable.

Pour un plus ample exposé des moyens des parties, il convient de renvoyer à leurs écritures respectives, contradictoirement transmises, conformément à l’article 455 du code de procédure civile.

A l’issue des débats, l’affaire a été mise en délibéré au 27 septembre 2024, prorogé au 18 octobre 2024 au motif de la surcharge d’activité du Tribunal, par mise à disposition au greffe, conformément aux dispositions de l’article 450 du code de procédure civile.

MOTIVATION

1. Sur la recevabilité du recours

En cas de contestation d’un litige médical, le recours relève de la compétence de la Commission Médicale de Recours Amiable.

L’article R142-8-5 du Code de la Sécurité Sociale prévoit que la Commission Médicale de Recours Amiable rende un avis. Elle a quatre mois pour se prononcer à compter de l’introduction du recours préalable et un silence de sa part après dépassement de ce délai vaut rejet de la demande.

En application de l’article R142-1-A du code de la sécurité sociale dans sa version en vigueur issue du décret n°2019-1506 du 30/12/2019, la décision de la Commission médicale de recours amiable est susceptible de recours devant le Pôle Social dans un délai de deux mois à compter de sa notification.

Ce délai n’est toutefois opposable, en vertu du même article, qu’à la condition d’avoir été mentionné, ainsi que les voies de recours, dans la notification de la décision contestée ou en cas de décision implicite dans l’accusé de réception de la demande.

En l’espèce, par courrier du 24 juin 2023, reçu par la Commission le 28 juin 2023, Madame [L] [Y] a saisi la commission médicale de recours amiable aux fins de contester la décision de la Caisse Primaire d’Assurance Maladie du Loiret du 14 juin 2023 de refus d’attribution de l’exonération du ticket modérateur pour une affection de longue durée hors liste au-delà du 5 juillet 2023.

La Commission médicale de recours amiable disposait donc d’un délai de 4 mois à compter du 28 juin 2023, soit jusqu’au 28 octobre 2023 pour se prononcer sur le recours formé.

Il est incontestable que Madame [Y] a saisi le Pôle Social du Tribunal judiciaire d’Orléans le 23 octobre 2023, soit avant l’expiration du délai imparti à la Commission médicale de recours amiable pour statuer.

Néanmoins, la Caisse Primaire d’Assurance Maladie du Loiret ne justifie pas d’avoir accusé réception auprès de Madame [Y] du recours qu’elle a entendu former, et par conséquent d’avoir informé cette dernière du délai de quatre mois à l’issu duquel ce recours sera implicitement rejeté.

Ce délai de quatre mois est donc inopposable à l’assurée et la saisine du Pôle social du Tribunal judiciaire d’Orléans le 23 octobre 2023, par Madame [L] [Y] sera déclaré recevable.

2. Sur le bien-fondé du recours

L’affection longue durée (ci-après ALD) est une maladie dont la gravité et/ou le caractère chronique nécessite un traitement prolongé et particulièrement coûteux.

L’article D. 160-4 du code de la sécurité sociale détermine une liste de trente affections (dite ALD30) comportant un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse susceptibles d’ouvrir droit à la suppression de la participation des assurés sociaux aux tarifs servant de base au calcul des prestations en nature de l’assurance maladie, en application du 3° de l’article L. 160-14.

Ces trente ALD permettent d’obtenir la prise en charge des frais de santé liés à cette maladie au maximum remboursable par la Sécurité sociale (base de remboursement de la Sécurité sociale), c’est-à-dire l’exonération du ticket modérateur.

Il existe également des ALD dites « hors liste », qui correspondent à des maladies graves qui ne sont pas dans la liste et qui évoluent sur une durée prévisible supérieure à six mois, dont le traitement est particulièrement coûteux. Ces ALD peuvent également bénéficier du ticket modérateur.

Ces ALD sont prévues à l’article L. 160-14 du code de la sécurité sociale qui dispose notamment que la participation de l’assuré aux tarifs servant de base au calcul des prestations peut être limitée ou supprimée, lorsque deux conditions suivantes sont cumulativement remplies :

a) Le bénéficiaire est reconnu atteint par le service du contrôle médical soit d’une affection grave caractérisée ne figurant pas sur la liste de l’article D. 160-4 du code de la sécurité sociale, soit de plusieurs affections entraînant un état pathologique invalidant ;

b) Cette ou ces affections nécessitent un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse.

Il est proposé de retenir, pour cerner la condition du « particulièrement couteux » une approche en terme de panier de soins prévisibles en lien avec l’affection, composé des actes et prestations suivants :

— un traitement médicamenteux régulier ou un appareillage couteux

— une hospitalisation à venir ;

— des actes techniques médicaux répétés ;

— des actes biologiques répétés ;

— des soins paramédicaux fréquents et réguliers

Le panier de soins est considéré comme coûteux s’il comporte au moins trois éléments parmi les cinq cités, dont obligatoirement le traitement médicamenteux ou l’appareillage.

Selon les articles L 315-1 et L 315-2 du même Code, le contrôle médical porte sur tous les éléments d’ordre médical qui commandent l’attribution et le service de l’ensemble des prestations de l’assurance maladie, et l’avis rendu suite à un tel contrôle s’impose à l’organisme de prise en charge.

En l’espèce, à l’appui de sa demande Madame [L] [Y] se prévaut de la décision du Tribunal de Grande Instance d’Orléans en date du 10 septembre 2019 qui confirmait la prise en charge de sa maladie au titre de l’ALD à 100%. Elle soutient qu’on ne peut revenir sur la chose jugée.

Il y a lieu toutefois de retenir que la décision du Tribunal de grande instance d’Orléans portait sur une demande d’exonération du ticket modérateur présentée le 26 juin 2027, et que l’autorité de la chose jugée qui s’attache à cette décision ne produit ses effets que relativement à cette demande, et pas à celle formulée le 8 juin 2023, tendant à un renouvellement de cette exonération.

Madame [L] [Y] justifie souffrir d’endométriose, soit une affection ne figurant pas sur la liste des affections de longue durée (ALD 30) définie par le décret n°2.11-77 du 19/01/2011

La prise en charge au titre d’une ALD prévue dans la liste arrêtée au code de la sécurité sociale est donc impossible.

S’agissant des affections hors liste, les critères à remplir pour permettre leur prise en charge à 100% sont les suivants :

— un traitement médicamenteux ou un appareillage ;

— et deux des quatre critères suivants remplis : hospitalisation en rapport avec l’affection, actes techniques médicaux répétés, actes biologiques répétés, soins paramédicaux répétés.

En l’espèce, le médecin conseil de la Caisse Primaire d’Assurance Maladie du Loiret a émis un avis défavorable au renouvellement de prise en charge au titre d’une ALD hors liste au motif que la condition tenant à la thérapeutique particulièrement couteuse n’était pas remplie, aucun des cinq critères permettant de considérer cette condition remplie n’étant réunis.

A cet égard, force est de constater que le protocole de soins établi par le Docteur [F] dans le cadre de la demande de renouvellement de l’exonération du ticket modérateur présentée par Madame [Y] est vide de toute précision notamment sur le plan de soins prévu.

Si les pièces produites par Madame [Y] permettent de retenir que la première condition obligatoire du traitement médicamenteux est remplie, il n’est toutefois par ailleurs justifié d’aucune hospitalisation en lien avec l’endométriose. De même, les pièces produites par Madame [Y] permettent de constater que sa pathologie doit être contrôlée par la réalisation d’échographies ou de bilans sanguins. Toutefois, l’ensemble des comptes rendus ou prescriptions produites en lien avec ces actes médicaux ou de biologie datent de 2021 à mai 2023 et sont espacés. Les échographies justifiées dont chacune espacées d’un an. Madame [Y] justifie enfin d’une unique consultation auprès d’un diététicien.

L’ensemble de ces éléments ne permet pas de considérer qu’il est suffisamment établi que Mme [Y] fait face à des actes médicaux ou biologiques ou encore des soins paramédicaux répétés en lien avec la pathologie dont elle souffre.

Dès lors, la deuxième des conditions cumulatives posée par l’article L160-14 du code de la sécurité sociale, n’étant pas remplie, il ne peut pas être fait droit à la demande de Madame [L] [Y] sur ce fondement.

Au regard de l’ensemble de ces éléments, la demande de Madame [L] [Y] ne pourra donc être accueillie et il convient par conséquent de rejeter le recours formé.

Par voie de conséquence, Madame [Y] sera également déboutée de sa demande indemnitaire.

3. Sur les frais du procès et l’exécution provisoire

Madame [L] [Y], partie perdante, sera condamnée aux entiers dépens.

Compte tenu de l’issue du litige, il n’y a pas lieu d’ordonner l’exécution provisoire de la présente décision.

PAR CES MOTIFS

Le Pôle social du Tribunal judiciaire d’Orléans, statuant publiquement, par jugement contradictoire, en premier ressort et prononcé par mise à disposition au greffe,

DECLARE RECEVABLE le recours formé par Madame [L] [Y] le 23 octobre 2023 à l’encontre de la décision implicite de la Commission de recours amiable de la Caisse Primaire d’Assurance Maladie du Loiret, confirmant la décision de refus de prolongation d’exonération au-delà du 05 juillet 2023 pour une affection de longue durée (ALD) hors liste prise par la Caisse Primaire d’Assurance Maladie du Loiret le 14 juin 2023,

DEBOUTE Madame [L] [Y] de l’ensemble de ses demandes,

CONDAMNE Madame [L] [Y] aux entiers dépens,

DIT n’y avoir lieu à exécution provisoire de la présente décision,

DIT que le présent jugement sera notifié à chacune des parties conformément à l’article R.142-10-7 du Code de la Sécurité Sociale par le greffe du Tribunal.

Ainsi jugé en audience publique le 13 juin 2024 et rendu par mise à disposition au greffe le 18 Octobre 2024.

Le greffier

J-M. BOUILLY

Le Président

E. FLAMIGNI