RÉPUBLIQUE FRANÇAISE

CONTENTIEUX GÉNÉRAL DE LA SÉCURITÉ SOCIALE

ET CONTENTIEUX DE L’ADMISSION A L’AIDE SOCIALE

POLE SOCIAL DU TRIBUNAL JUDICIAIRE DE PRIVAS

(spécialement désigné en application des articles L.211-16, L,311-15 et L,311-16

du Code de l’organisation judiciaire)

N° RG 24/00291 – N° Portalis DBWS-W-B7I-EHI6

Dispensé des formalité de timbre d’enregistrement

(Art. L 124-1 du Code de la Sécurité Sociale)

JUGEMENT DU 25 Septembre 2025

N° de minute : 24/00147

COMPOSITION DU TRIBUNAL lors des débats et du délibéré :

Présidente : Sonia ZOUAG

Assesseur employeur : Marie-Christine RODRIGUEZ

Assesseur salarié : Pascal PELLORCE

Greffière : Fairouz BENNOURINE-HAOND

DÉBATS : à l’audience publique du 19 Mai 2025

ENTRE :

Monsieur [O] [L]

[Adresse 4]

[Localité 1]

Comparant,

ET :

CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE

DE L’ARDECHE

[Adresse 7]

[Adresse 3]

[Localité 2]

Représentée par Madame Rachel DUFAUD, Conseillère juridique,

munie d’un pouvoir régulier,

EXPOSE DU LITIGE :

Le 20 mars 2024, Monsieur [O] [L] a sollicité le remboursement de soins dentaires réalisés lors d’un séjour au Cambodge du 19 novembre 2023 au 17 mars 2024.

Par courriel du 16 avril 2024, la [9] ([8]) a rejeté la demande de prise en charge des soins dentaires réalisés à l’étranger au motifs que ceux-ci ne présentaient pas un caractère inopiné.

Monsieur [L] a saisi la commission de recours amiable de la [5] ([6]) de l’Ardèche, par courrier du 29 juillet 2024 dont elle a accusé réception le 1er août 2024, en contestation de la décision de refus de prise en charge des soins.

Monsieur [L] a saisi la présente juridiction d’un recours par courrier recommandé du 07 août 2024.

L’affaire a été retenue à l’audience du 19 mai 2025.

A l’audience, Monsieur [O] [L], comparant, demande au tribunal d’ordonner la prise en charge des soins dentaires réalisés au Cambodge et, en tout état de cause, de l’exonérer des frais de procédure.

Monsieur [L] expose qu’il effectue régulièrement des missions humanitaires au Cambodge, qu’avant son départ au Cambodge du 19 novembre 2023 au 17 mars 2024, l’une de ses couronnes a dû être refixée, qu’une intervention sur plusieurs de ses dents du hauts était envisagée par son dentiste comme le démontre le devis qu’il verse aux débats et que la chute de ses dents survenue au Cambodge ne pouvait être anticipée. Il ajoute qu’il ne comprend pas la demande d’irrecevabilité de son recours formulée par la caisse dans la mesure où la commission de recours amiable n’a jamais rendu de décision.

En défense, la [6] demande au tribunal, à titre principal, de déclarer le recours de Monsieur [L] irrecevable et, à titre subsidiaire, de confirmer la décision de refus de prise en charge des soins dentaires réalisés au Cambodge.

La [6] fait valoir, sur le fondement de l’article R.142-6 du code de la sécurité sociale, que le recours de Monsieur [L] devant la présente juridiction doit être déclaré irrecevable dans la mesure où il a saisi le tribunal avant l’expiration du délai de deux mois à l’issu duquel il pouvait considérer sa demande comme implicitement rejetée. Sur le fond, elle soutient que le refus de prise en charge des soins dentaires réalisés au Cambodge est justifié puisque ceux-ci étaient prévus avant le départ de Monsieur [L] de sorte qu’ils ne sont pas survenus de façon inopinée.

L’affaire a été mise en délibéré au 25 septembre 2025.

MOTIFS :

Sur l’irrecevabilité du recours,

Il résulte de l’article R.142-1 du code de la sécurité sociale, que les recours contentieux en matière de sécurité sociale sont obligatoirement précédés d’un recours préalable formé devant la commission de recours amiable. A défaut, le recours est frappé d’une fin de non-recevoir d’ordre public.

Aux termes de l’article R.142-6 du code de la sécurité sociale, lorsque la décision du conseil d’administration ou de l’instance régionale ou de la commission n’a pas été portée à la connaissance du requérant dans le délai de deux mois, l’intéressé peut considérer sa demande comme rejetée. Le délai de deux mois prévu à l’alinéa précédent court à compter de la réception de la réclamation par l’organisme de sécurité sociale.

Selon l’article 126 du code de procédure civile, dans le cas où la situation donnant lieu à fin de non-recevoir est susceptible d’être régularisée, l’irrecevabilité sera écartée si sa cause a disparu au moment où le juge statue.

En l’espèce, il est acquis que Monsieur [L] a formé un recours préalable obligatoire en saisissant la commission de recours amiable d’un recours contre la décision de refus de prise en charge des soins dentaires réalisés au Cambodge par courrier du 29 juillet 2024, effectivement reçu le 1er août 2024.

Il est également acquis que Monsieur [L] a par la suite saisi la présente juridiction par courrier recommandé du 07 août 2024, soit antérieurement à l’expiration du délai de deux mois mentionné à l’article R.142-6 du code de la sécurité sociale, en contestation de la décision de refus de prise en charge des frais dentaires.

Bien que la caisse soutienne en l’occurrence que la saisine par Monsieur [L] de la présente juridiction avant l’expiration du délai de deux mois mentionné à l’article R.142-6 du code de la sécurité sociale entraine l’irrecevabilité de son recours, force est de constater que le recours préalable de Monsieur [L] a, en tout état de cause, fait l’objet d’un rejet implicite à la date de la présente décision de sorte que la fin de non recevoir est régularisée.

Tenant compte de ce qui précède, le recours de Monsieur [L] sera déclaré recevable.

Sur le fond,

Selon l’article L.160-1 du code de la sécurité sociale, toute personne travaillant ou, lorsqu’elle n’exerce pas d’activité professionnelle, résidant en France de manière stable et régulière bénéficie, en cas de maladie ou de maternité, de la prise en charge de ses frais de santé dans les conditions fixées au présent livre.

L’article R.160-4, alinéa 1er, du code de la sécurité sociale prévoit que les caisses d’assurance maladie peuvent procéder au remboursement forfaitaire des soins dispensés hors d’un Etat membre de l’Union européenne ou partie à l’accord sur l’Espace économique européen ou la Suisse aux personnes bénéficiaires de la prise en charge des frais de santé au titre des articles L.160-1 et L.160-2 qui sont tombées malades inopinément, sans que celui-ci puisse excéder le montant du remboursement qui aurait été alloué si les intéressés avaient reçu les soins en France.

En l’espèce, Monsieur [L] fait valoir que la chute de ses dents au cours de son séjour au Cambodge était imprévue nonobstant l’intervention programmée auprès du Docteur [G], chirurgien-dentiste exerçant en France. La caisse soutient pour sa part que les soins dentaires reçus par l’assuré au Cambodge ne sont pas survenus inopinément dans la mesure où ils étaient prévus avant son départ.

Il est acquis en l’occurrence, à la lecture du devis établi par le Docteur [M] le 16 octobre 2023, que l’intervention prévue par ce professionnel de santé comprenait le retrait d’anciennes couronnes, la pose de couronnes transitoires et la pose de nouvelles couronnes “Zirconne monolithique”.

Il s’ensuit que la chute des dents de Monsieur [L] ayant nécessité des soins n’était pas envisagée à ce stade puisqu’il était question de procéder à leur retrait.

Monsieur [L] soutient par ailleurs que la chute de ses dents est survenue de façon imprévue alors qu’il venait de débuter sa mission au Cambodge et qu’il a été contraint de bénéficier de soins rapidement dans la mesure où il rencontrait des difficultés pour s’alimenter.

Il produit à l’appui de ses dires une photographie datée du 1er décembre 2023, attestant de la perte de ses dents qui n’amène aucune remarque de la part de la caisse.

Ainsi, Monsieur [L] démontre que les soins dispensés à l’étranger étaient inopinés, dans le sens où ils étaient nécessaires compte tenu de leur caractère imprévu et urgent.

En conséquence, il convient de faire droit à sa demande et d’ordonner la prise en charge par la [6] des soins dentaires réalisés au Cambodge, à hauteur du montant du remboursement qui aurait été alloué à Monsieur [L] s’il avait reçu les soins mentionnés sur la facture n°005812 en France.

Sur les dépens,

Succombant à l’instance, la caisse supportera les dépens en application de l’article 696 du code de procédure civile.

PAR CES MOTIFS :

Le tribunal, statuant par mise à disposition au greffe, par décision contradictoire rendue en premier ressort,

DECLARE le recours de Monsieur [O] [L] recevable,

ORDONNE la prise en charge par la [5] ([6]) de l’Ardèche des soins dentaires mentionnés sur la facture n°005812, en application des dispositions de l’article R.160-4, alinéa 1, du code de la sécurité sociale,

CONDAMNE la [5] aux dépens,

DIT qu’appel pourra être interjeté sous peine de forclusion dans le mois suivant la notification du présent jugement. L’appel est à adresser à la Cour d’Appel de Nîmes

EN FOI DE QUOI LE PRÉSENT JUGEMENT A ÉTÉ SIGNÉ PAR :

La Greffière, La Présidente,

Fairouz BENNOURINE HAOND Sonia ZOUAG