TRIBUNAL JUDICIAIRE DE ROUEN

Pôle social

JUGEMENT du 12 mai 2026

N° RG 24/00937

N° Portalis DB2W-W-B7I-MX2A

[L] [T]

C/

CPAM ROUEN – ELBEUF – DIEPPE

Exécutoires

à

— [L] [T]

— M^e DUGARD-HILLMEYER

— CPAM ROUEN – ELBEUF – DIEPPE

DEMANDEUR

Madame [L] [T]

née le 07 Février 1994 à PONT AUDEMER (27500)

220 chemin du Pot-au-feu

76680 BOSC MESNIL

représentée par M^e Charlotte DUGARD-HILLMEYER, avocat au barreau de ROUEN

DÉFENDEUR

CPAM ROUEN – ELBEUF – DIEPPE

50 avenue de Bretagne

76039 ROUEN CEDEX 1

Comparante en la personne de Madame [D] [X], déléguée aux audiences, munie d’un pouvoir régulier

L’affaire appelée en audience publique le 26 mars 2026,

Le Tribunal, ainsi composé :

PRESIDENT : Guillaume DE BOISSIEU, Juge placé

ASSESSEURS :

— Nadia DOUCENE, assesseur pôle social, membre assesseur représentant les travailleurs salariés du régime général

— Yves KEROUEDAN, assesseur pôle social, membre assesseur représentant les employeurs et les travailleurs indépendants

assistés de Clotilde GOUTTE, Cadre greffier présente lors des débats et du prononcé,

après avoir entendu monsieur le président en son rapport et les parties présentes

a mis l’affaire en délibéré pour rendre sa décision le 12 mai 2026,

Et aujourd’hui, statuant publiquement, par décision contradictoire et en dernier ressort, les parties ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l’article 450 du code de procédure civile, a prononcé par mise à disposition au greffe du Tribunal, le jugement dont la teneur suit :

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* * *

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FAITS ET PROCÉDURE

Madame [L] [T] a saisi la Mutuelle Générale de l’Éducation Nationale (MGEN) d’une demande d’accord préalable au titre d’une intervention « QEMA004 », le 9 avril 2024.

Suite à l’avis du médecin conseil, sa demande de prise en charge a été rejetée par la MGEN le 13 juin 2024.

Madame [T] a saisi la Commission Médicale de Recours Amiable (CMRA) par lettre du 19 juin 2024 qui a confirmé le refus de prise en charge lors de sa séance du 29 août 2024.

Suite au rejet de son recours, Madame [T] a saisi le pôle social du tribunal judiciaire de Dieppe par requête du 7 octobre 2024, reçue le 15 octobre 2024 par le greffe. Du fait de l’incompétence dudit tribunal, ce dernier a transmis la requête de Madame [T] au pôle social du tribunal judiciaire de Rouen.

A l’audience du 26 mars 2026, Madame [T], représentée par son conseil, soutient oralement ses dernières conclusions et demande au tribunal de :

Ordonner la prise en charge par la CPAM de l’acte chirurgical QEMA004 objet de la demande d’accord préalable pour l’intervention chirurgicale prescrite le 9 avril 2024 ;Condamner la CPAM à lui verser la somme de 1 000 euros au titre du préjudice moral subi ;Condamner la CPAM à la somme de 1 672 euros sur le fondement de l’article 700 du code de procédure civile.

La CPAM, soutient oralement ses dernières conclusions et demande au tribunal de :

Juger que Madame [T] est bien fondée à obtenir la prise en charge de l’acte chirurgical QEMA004, la caisse ayant rendu son avis au-delà du délai de 15 jours réglementaire ;Débouter Madame [T] de sa demande de dommages et intérêts ;Débouter Madame [T] de sa demande au titre de l’article 700 du code de procédure civile.

L’affaire a été mise en délibéré, par mise à disposition au greffe, au 12 mai 2026.

***

MOTIVATION

Sur la prise en charge de l’acte chirurgical de Madame [T]

Madame [T] relève que, par conclusions du 8 juillet 2025 la CPAM, a conclu au bien-fondé de la prise en charge de son acte chirurgical QEMA004 eu égard au non-respect du délai réglementaire de 15 jours pour rendre son avis sur la demande d’accord préalable, comme le prévoit l’article R. 165-23 du code de la sécurité sociale.

La CPAM fait valoir que Madame [T] est bien fondée à solliciter la prise en charge de l’acte chirurgical dès lors que la caisse a rendu son avis à la suite de sa demande d’accord préalable 15 jours après le délai réglementaire.

Sur ce,

L’article R. 165-23 du code de la sécurité sociale dispose que « l’arrêté d’inscription peut subordonner la prise en charge de certains produits ou prestations mentionnés à l’article L. 165-1 à une entente préalable de l’organisme de prise en charge, donnée après avis du médecin-conseil. L’accord de l’organisme est acquis à défaut de réponse dans le délai de quinze jours qui suit la réception de la demande d’entente préalable ».

En l’espèce, Madame [T] a contesté devant la MGEN le refus de prise en charge de sa chirurgie en dehors du délai prévu par l’article R. 165-23 du code de la sécurité sociale.

En effet, l’accord préalable, suite à sa demande en ce sens du 9 avril 2024 était, en l’absence de réponse dans un délai de 15 jours, acquis à Madame [L] [T].

Il y a donc lieu d’ordonner la prise en charge de l’acte QEMA004 au bénéfice de Madame [T].

*

Sur la demande de dommages et intérêts

Madame [T] soutient que le silence fautif de la MGEN, qui a mené à un refus implicite illégal, l’a contrainte à saisir le présent tribunal, ce qui a entrainé un retard dans la réalisation de son opération de plus d’un an.

Elle soutient que ce manquement a été source d’un préjudice moral dès lors qu’elle a dû attendre inutilement une prise en charge à laquelle elle pouvait légitimement prétendre.

La CPAM soutient que le fait d’avoir apporté une réponse tardive à sa demande ne saurait être constitutif d’une faute, tout au plus d’une erreur. Elle ajoute que Madame [T] n’apporte pas la preuve d’un lien de causalité entre la prétendue faute et le dommage allégué. En effet, elle fait valoir que l’assurée ne saurait soutenir que c’est le seul non-respect des délais qui serait l’unique cause de son altération psychologique dès lors que celle-ci était constatée par son médecin traitant avant la demande d’accord préalable.

Sur ce,

L’article 1240 du code civil dispose que « tout fait quelconque de l’homme, qui cause à autrui un dommage, oblige celui par la faute duquel il est arrivé à le réparer ».

En l’espèce, il ressort des pièces versées aux débat que, dès son recours contre le refus de prise en charge de son opération, Madame [T] indiquait à la MGEN que l’accord préalable lui était acquis du fait de l’absence de réponse à sa demande dans un délai de 15 jours.

Pourtant, ce point n’a pas été traité par la MGEN et seule la CMRA a été saisie aux fins d’un avis médical sur sa demande de prise en charge.

En outre, il ressort de la demande d’accord préalable du 9 avril 2024 que cette dernière a été reçue le 18 avril 2024 par la MGEN mais transmise seulement le 13 mai 2024 à la CPAM pour avis du médecin conseil, soit après le délai de 15 jours visé à l’article R. 165-23 du code de la sécurité sociale.

De surcroît, la MGEN a opposé à Madame [T] un refus de prise en charge le 13 juin 2024 alors que l’accord lui était acquis 15 jours après la réception de sa demande le 18 avril 2024.

La MGEN ne pouvait pourtant ignorer qu’à ce stade, en l’absence de réponse, son silence valait acceptation implicite.

Des proches de Madame [T] indiquent que cette situation a eu un retentissement moral conséquent chez elle (pièces n° 5 et 6), allant jusqu’à aggraver son complexe. En effet, Madame [Q] [E], sa mère, déclare que sa fille a été impactée par le refus de la prise en charge et les démarches qu’elle a dû entamer à ce titre. Monsieur [G] [A], son époux, fait part des mêmes constats chez elle : nervosité, perte de confiance.

Alors que l’opération de Madame [T] a été indiquée, notamment pour des raisons psychologiques, et qu’une décision de refus de prise en charge lui a été notifiée alors qu’elle lui était acquise du fait du silence ayant suivi sa demande, et que la MGEN ne pouvait ignorer que le délai de 15 jours était expiré lors de la notification du refus, cette situation a nécessairement eu pour effet de fragiliser Madame [T] qui a dû entamer de nouvelles démarches et craint que son opération ne puisse se faire.

Par conséquent, il y a lieu de condamner la CPAM de Rouen-Elbeuf-Dieppe à lui payer la somme de 300 euros en réparation de son préjudice moral.

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Sur les frais du procès

Aux termes de l’article 696 du code de procédure civile, la partie perdante est condamnée aux dépens, à moins que le juge, par décision motivée, n’en mette la totalité ou une fraction à la charge d’une autre partie.

Aux termes de l’article 700 du code de procédure civile, le juge condamne la partie tenue aux dépens ou qui perd son procès à payer à l’autre partie la somme qu’il détermine, au titre des frais exposés et non compris dans les dépens. Dans tous les cas, le juge tient compte de l’équité ou de la situation économique de la partie condamnée. Il peut, même d’office, pour des raisons tirées des mêmes considérations, dire qu’il n’y a pas lieu à ces condamnations.

En l’espèce, partie perdante au sens de l’article 696 précitée, la CPAM de Rouen-Elbeuf-Dieppe sera condamnée aux dépens.

Compte tenu de l’issue du litige, la CPAM de Rouen-Elbeuf-Dieppe sera condamnée à payer à Madame [L] [T] la somme de 1.000 euros.

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PAR CES MOTIFS

Le Tribunal, statuant publiquement, par jugement contradictoire et en dernier ressort

ORDONNE la prise en charge par la CPAM de Rouen-Elbeuf-Dieppe de l’intervention QEMA004 de Madame [L] [T] ;

CONDAMNE la CPAM de Rouen-Elbeuf-Dieppe à payer à Madame [L] [T] la somme de 300 euros au titre de son préjudice moral ;

CONDAMNE la CPAM de Rouen-Elbeuf-Dieppe à payer à Madame [L] [T] la somme de 1.000 euros en application de l’article 700 du code de procédure civile ;

CONDAMNE la CPAM de Rouen-Elbeuf-Dieppe aux dépens.

La greffière Le président

En conséquence la République francaise mande et ordonne à tous huissiers de justice, sur ce requis, de mettre la présente décision à exécution, aux procureurs généraux et aux procureurs de la République près les tribunaux judiciaires d’y tenir la main, à tous commandants et officiers de la force publique de prêter main-forte lorsqu’ils en seront légalement requis.

EN FOI DE QUOI la présente décision a été signée par le Président et le Greffier.

Délivrée par le directeur des services de greffe judiciaires, conformément à la loi.