RÉPUBLIQUE FRANÇAISE

TRIBUNAL JUDICIAIRE de SAINT ETIENNE

CONTENTIEUX GÉNÉRAL ET TECHNIQUE DE LA SÉCURITÉ SOCIALE ET CONTENTIEUX DE L’ADMISSION A L’AIDE SOCIALE

(spécialement désigné en application de l’article L. 211-16 du code de l’organisation judiciaire)

N° RG 23/00675 – N° Portalis DBYQ-W-B7H-H7O7

Dispensé des formalités de timbre d’enregistrement

(Art. L. 124-1 du code de la sécurité sociale)

JUGEMENT DU 13 février 2025

N° minute :

COMPOSITION DU TRIBUNAL

Lors des débats et du délibéré :

Présidente : Madame Virginie FARINET

Assesseur employeur : Monsieur [W] [J]

Assesseur salarié : Monsieur [N] [T]

assistés, pendant les débats de Raphaëlle TIXIER, greffière ;

DEBATS : à l’audience publique du 03 février 2025

ENTRE :

Monsieur [S] [H]

demeurant [Adresse 1]

comparant en personne, en présence de Monsieur [H] son père

ET :

LA [4]

dont l’adresse est sise [Adresse 6]

représentée par Monsieur [O] [F], audiencier muni d’un pouvoir

Affaire mise en délibéré au 13 février 2025.

EXPOSE DU LITIGE

Diagnostiqué le 15 février 2022 comme souffrant d’agénésies dentaires multiples, Monsieur [S] [H] a saisi la [2] ([3]) de la [Localité 7] d’une demande d’exonération de ticket modérateur qui a été rejetée le 18 novembre 2022 au motif que « l’ensemble des documents nécessaires à l’étude (du) dossier n’est pas parvenu au service médical ».

Par courrier en date du 13 décembre 2022, Monsieur [H] a contesté cette décision devant la commission de recours amiable ([5]) de la [3].

Considérant le rejet implicite de son recours amiable, il a saisi le tribunal judiciaire de Saint-Etienne, spécialement désigné en application de l’article L211-16 du code de l’organisation judiciaire, par courrier recommandé reçu le 29 septembre 2023.

Les parties ont été régulièrement convoquées à l’audience du 03 février 2025.

A l’audience, Monsieur [S] [H] indique comprendre que sa demande a été refusée en l’absence de retour de la fiche « aide au remplissage du protocole de soins » adressée à son médecin traitant, probablement l’orthodontiste dont il avait alors communiqué les coordonnées à la caisse mais qui n’assure désormais plus ses soins. Il ne conteste pas le fait que son dossier n’était pas complet et explique avoir fait remplir cette fiche par son nouveau dentiste en vue de l’audience.

Au visa de l’article L160-14 du code de la sécurité sociale, la [3] sollicite le rejet de la contestation de l’assuré, aux motifs qu’en l’absence de réponse de la part du médecin traitant de Monsieur [H] à la date d’examen de la demande d’exonération du ticket modérateur, celle-ci ne pouvait qu’être rejetée.

Les parties ont été avisées que l’affaire était mise en délibéré au 13 février 2025.

MOTIFS DE LA DECISION

L’article L.160-14 du code de la sécurité sociale, dans sa version applicable au cas d’espèce, dispose que " la participation de l’assuré mentionnée au premier alinéa de l’article L. 160-13 peut être limitée ou supprimée, sous réserve des dispositions du dernier alinéa du I du même article L. 160-13, dans des conditions fixées par décret en Conseil d’Etat, pris après avis de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie et de l’Union nationale des organismes d’assurance maladie complémentaire, dans les cas suivants :

(…) 3° Lorsque le bénéficiaire a été reconnu atteint d’une des affections, comportant un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse, inscrites sur une liste établie par décret après avis de la Haute Autorité mentionnée à l’article L. 161-37 ".

En l’espèce, Monsieur [S] [H] ne conteste pas que la demande d’exonération du ticket modérateur qu’il a soumise à la [4] le 04 octobre 2022 n’était pas complète, faute de retour par son médecin traitant de la fiche d’aide au remplissage du protocole de soins pour le traitement des agénésies dentaires multiples, chez l’adulte, liées à une maladie rare.

Aussi, faute d’avis médical complet à la date de sa demande, Monsieur [H] ne démontre pas qu’il remplissait les conditions d’octroi de l’exonération du ticket modérateur. Il doit donc être débouté de son recours et invité à adresser une nouvelle demande complète à la [4].

Compte tenu de la nature du litige, le tribunal laisse à chaque partie la charge de ses dépens.

PAR CES MOTIFS

Le tribunal judiciaire de Saint-Etienne, spécialement désigné en application de l’article L. 211-16 du code de l’organisation judiciaire, statuant en audience publique, après avoir délibéré conformément à la loi, par décision contradictoire et en premier ressort, mise à disposition au greffe :

DIT que Monsieur [S] [H] ne justifie pas d’une demande complète d’exonération du ticket modérateur à la date du 04 octobre 2022 ;

DEBOUTE Monsieur [S] [H] de sa demande ;

DIT que chaque partie conserve la charge de ses dépens ;

RAPPELLE que les parties peuvent interjeter appel dans le délai d’un mois à compter de la notification de la présente décision, par une déclaration datée et signée que la partie ou tout mandataire fait ou adresse par pli recommandé au greffe de la cour d’appel de [Localité 8] ; que la déclaration doit être accompagnée de la copie de la décision et mentionner, pour les personnes physiques, les nom, prénoms, profession, domicile, nationalité, date et lieu de naissance de l’appelant et, pour les personnes morales, leur forme, leur dénomination, leur siège social et l’organe qui les représente légalement ainsi que les nom et domicile de la personne contre laquelle l’appel est dirigé ou, s’il s’agit d’une personne morale, sa dénomination et son siège social, les pièces sur lesquelles l’appel est fondé et, le cas échéant, le nom et l’adresse du représentant de l’appelant devant la cour ;

Le présent jugement a été signé par Madame Virginie FARINET, présidente, et par Madame Raphaëlle TIXIER, greffière présente lors du prononcé.

LA GREFFIERE : LA PRESIDENTE :

Raphaëlle TIXIER Virginie FARINET

Copie certifiée conforme délivrée à :

Monsieur [S] [H]

[4]

Le

Copie exécutoire délivrée à :

Monsieur [S] [H]

[4]

Le