Minute n° : 25/00020

N° RG 24/00058 – N° Portalis DBYF-W-B7I-JDKW

Affaire : [I]- CPAM D’INDRE ET LOIRE

TRIBUNAL JUDICIAIRE

DE TOURS

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PÔLE SOCIAL

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JUGEMENT DU 24 FEVRIER 2025

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DEMANDERESSE

Madame [C] [I],

demeurant CHRS [11] – [Adresse 9]

(bénéficie d’une aide juridictionnelle Totale numéro C372612024002199 du 19/06/2024 accordée par le bureau d’aide juridictionnelle de TOURS)

Non comparante, représentée par M^e MARSAULT substituant M^e Guillaume PILLET, avocat au barreau de TOURS

DEFENDERESSE

CPAM D’INDRE ET LOIRE,

[Adresse 2]

Représentée par M. [W], conseiller juridique du service contentieux, muni d’un mandat permanent depuis le 29 septembre 2023

COMPOSITION DU TRIBUNAL LORS DES DEBATS ET LORS DU DELIBERE :

Président : Madame P. GIFFARD

Assesseur : M^me N. JOUINT, Assesseur employeur/travailleur indépendant

Assesseur : Madame C. ALLOCHON, Assesseur salarié

DÉBATS :

L’affaire ayant été appelée à l’audience publique du 13 janvier 2025, assisté de A. BALLON, faisant fonction de greffier, puis mise en délibéré pour être rendue ce jour, par mise à disposition au greffe de la juridiction ;

Le Tribunal a rendu le jugement suivant :

RAPPEL DES FAITS ET DE LA PROCÉDURE :

La CPAM d’Indre-et-Loire a adressé à Madame [C] [I] par lettre recommandée avec accusé de réception du 10 août 2023 un courrier ayant pour objet : notification de griefs susceptibles de faire l’objet d’une pénalité financière. Elle lui reprochait d’avoir demandé le remboursement de vacations COVID effectuées entre le 1er février 2023 et le 26 février 2023 auprès de la Pharmacie du [Localité 1] à [Localité 12] pour un montant de 11.093,68 €, alors que la Pharmacie précitée indiquait qu’il s’agissait de faux documents.)

Elle l’invitait à présenter des observations écrites ou orales dans le délai d’un mois.

Ce courrier est revenu en « pli avisé non réclamé » le 16 août 2023 et a été renvoyé en lettre simple le 5 septembre 2023.

Le 23 octobre 2023, la CPAM a notifié à Madame [I] une pénalité financière d’un montant de 5.546,84 €. Le courrier est revenu en « pli avisé non réclamé » le 26 octobre 2023 et a été renvoyé en pli simple le 17 novembre 2023.

Par courrier recommandé du 24 janvier 2024, Madame [I] a saisi le Pôle Social du Tribunal Judiciaire de TOURS aux fins de contester la notification de la pénalité financière du 23 octobre 2023.

L’affaire a été appelée à l’audience du 13 mai 2024 et successivement renvoyée à celle du 13 janvier 2025.

A l’audience, Madame [I], représentée par son conseil, demande de :

— Dire et juger Madame [C] [I], tant recevable que bien fondée en son recours,

— En conséquence, annuler la décision de pénalité financière prise par la CPAM d’Indre-et-Loire le 23 octobre 2023,

— Statuer ce que de droit quant aux dépens.

Elle expose que son recours n’est pas forclos au motif que le délai de deux mois pour contester la pénalité n’a commencé à courir qu’à la date de réception effective de la décision et non à la date à laquelle le courrier a été présenté. Elle précise qu’elle n’a eu connaissance du courrier que tardivement puisqu’elle avait changé une première fois d’adresse le 4 novembre 2022 pour être hébergée chez une amie vivant dans le Loir-et-Cher, puis une seconde fois le 4 octobre 2023 pour partir dans le sud de la France.

Sur le fond, elle nie être à l’origine de la tentative de fraude au motif qu’elle ne peut pas avoir rédigé les documents frauduleux qui ne correspondent ni à son écriture, ni à sa signature. Elle affirme avoir été victime d’une usurpation d’identité, et produit aux débats une plainte pour abus de confiance.

La CPAM d’Indre-et-Loire soulève une fin de non-recevoir tirée de la forclusion du recours de Madame [I] au motif qu’elle n’a pas respecté le délai de 2 mois pour contester la pénalité financière devant le tribunal. Sur le fond et à titre subsidiaire, elle entend voir condamner Madame [I] à lui verser la somme de 5.546,84 € au titre de la pénalité financière notifiée le 23 octobre 2023.

Elle argue que le délai de 2 mois a commencé à courir à la date de présentation du courrier, soit le 26 octobre 2023, de sorte que le recours est forclos depuis le 26 décembre 2023. Elle ajoute qu’il appartenait à Madame [I] de l’avertir de tout changement d’adresse.

Sur le fond, elle soutient que Madame [I] ne rapporte pas la preuve d’avoir été victime d’une usurpation d’identité. Elle précise que la fraude aux vacations COVID était fréquemment réalisée par un intermédiaire et relève que le dépôt de plainte pour abus de confiance pour détention de ses pièces d’identité par un tiers porte sur des faits postérieurs à la tentative de fraude. Au surplus, elle indique que le RIB renseigné sur le compte AMELI est bien celui de Madame [I] et n’a pas été modifié par le RIB d’une tierce personne.

L’affaire a été mise en délibéré au 24 février 2025.

En cours de délibéré, la juridiction a demandé à la CPAM de communiquer des éléments sur le RIB mentionné par l’auteur de la fraude sur le compte AMELI.

Par mail du 30 janvier 2025, la CPAM indique que Madame [I] a renseigné le 28 décembre 2020 l’IBAN suivant (FR 76 1659 8000 0116 9490 190) sur son compte AMELI et a produit une attestation d’un agent agréé et assermenté de la CPAM indiquant que ce compte bancaire a été clôturé le 16 mai 2024.

Par mail du 6 février 2025, le conseil de Madame [I] indique que sa cliente conteste avoir été détentrice d’un tel compte.

MOTIVATION DE LA DÉCISION :

Sur la forclusion du recours :

L’article L114-17-1 du Code de la sécurité sociale fonde le régime des pénalités auxquelles s’exposent les personnes ou établissements, auteurs de manquements au préjudice d’organismes de sécurité sociale.

L’article R147-11 1° du Code de la sécurité sociale dispose : « Sont qualifiés de fraude, pour l’application de l’article L114-17-1, les faits commis dans le but d’obtenir ou de faire obtenir un avantage ou le bénéfice d’une prestation injustifiée au préjudice d’un organisme d’assurance maladie, d’une caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles ou, s’agissant de la protection complémentaire en matière de santé, de l’aide médicale de l’Etat, d’un organisme mentionné à l’article L861-4 ou de l’Etat, y compris dans l’un des cas prévus aux sections précédentes, lorsque aura été constatée l’une des circonstances suivantes :

1° L’établissement ou l’usage de faux, la notion de faux appliquée au présent chapitre étant caractérisée par toute altération de la vérité sur toute pièce justificative, ordonnance, feuille de soins ou autre support de facturation, attestation ou certificat, déclaration d’accident du travail ou de trajet, sous forme écrite ou électronique, ayant pour objet ou pouvant avoir pour effet de permettre l’obtention de l’avantage ou de la prestation en cause ; (…). »

L’article R147-2 du Code de la sécurité sociale dispose : « I.-Lorsqu’il a connaissance de faits susceptibles de faire l’objet de l’une des sanctions administratives mentionnées à l’article L114-17-1, le directeur de l’organisme local d’assurance maladie ou le directeur de la caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles adresse à la personne physique ou morale en cause la notification prévue à cet article par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception. Lorsque ces faits ont donné lieu à l’engagement de la procédure mentionnée à l’article L315-1, la notification ne peut intervenir qu’à l’issue de cette procédure. Cette notification précise les faits reprochés et le montant de la pénalité encourue et indique à la personne en cause qu’elle dispose d’un délai d’un mois à compter de sa réception pour demander à être entendue, si elle le souhaite, ou pour présenter des observations écrites.

(…)

Si l’avis du directeur général de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie est favorable, le directeur de l’organisme local d’assurance maladie ou le directeur de la caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles dispose d’un délai de quinze jours pour notifier la pénalité à la personne en cause par une décision motivée et par tout moyen permettant de rapporter la preuve de la date de réception. Il en adresse une copie à la commission à titre d’information. A défaut de notification dans le délai imparti, la procédure est réputée abandonnée.

Cette notification de payer précise les causes, assorties, le cas échéant, de la mention de leur caractère frauduleux, la nature, le montant des sommes réclamées au titre de la pénalité ou de chacune des pénalités prononcées et mentionne l’existence d’un délai de deux mois, à partir de sa réception, imparti au débiteur pour s’acquitter des sommes réclamées, ainsi que les voies et les délais de recours. Elle mentionne également, le cas échéant, les modalités de recouvrement de la pénalité par retenues sur les prestations ultérieures à verser à l’intéressé. »

La CPAM s’appuie sur un arrêt de la Cour de Cassation (cass.civ 2ème 13 février 2020 n° 18-24.590) pour conclure que le recours de Madame [I] est forclos.

Toutefois dans cet arrêt (qui concerne la suspension d’une prestation), la Cour de cassation,se réfère à « l’appréciation souveraine des éléments de fait et de preuve soumis à son examen » et relève notamment qu’il « n’était pas établi que du courrier ne pouvait pas être déposé dans sa boîte aux lettres » . Elle ajoute que « la cour d’appel a pu en déduire que l’assuré avait été informé à cette date de la décision en litige ».

La caisse s’appuie également sur un arrêt de la cour de cassation (cass.civ 28 novembre 2012 n° 11-18.008) concernant le droit des contrats : notification de deux procès verbaux d’assemblée générale à un copropriétaire. La forclusion était relevée alors que le recours intervenait plus d’un an après la notification des procès verbaux et qu’un avis de réception avait été signé pour l’un d’eux (signature pas celle du destinataire).

Dans les deux espèces précitées, il n’était nullement allégué que les destinataires des courriers avaient déménagé. Par ailleurs, le litige ne concernait pas la notification d’une sanction (pénalité financière).

D’ailleurs, s’agissant de la notification d’un indu, la cour de cassation a pu adopter une jurisprudence contraire à celle précédemment invoquée (cass.civ 2ème 21 octobre 2021 n° 20-16.631) : « Pour déclarer irrecevable le recours de la professionnelle de santé, l’arrêt, après avoir relevé que l’indu lui avait été notifié par lettre recommandée avec demande d’accusé de réception datée du 29 juillet 2013, présentée à son adresse professionnelle le 2 août 2013 et retournée à la caisse avec la mention « pli avisé non réclamé », retient que sa contestation, présentée le 26 octobre 2013 devant la commission de recours amiable, était irrecevable comme étant hors délai.

En statuant ainsi, alors qu’elle constatait que la notification avait été retournée à la caisse, de sorte que la professionnelle de santé n’en avait pas eu connaissance et que le délai de recours n’avait pu courir, la cour d’appel a violé les textes susvisés »

En l’espèce, Madame [I] établit qu’elle est hébergée avec sa fille (née le 29 septembre 2021) au sein du CHRS la [13] à [Localité 14] et ce depuis le 20 octobre 2023.

Il est donc démontré que Madame [I] ne résidait plus à [Localité 10] quand le courrier du 23 octobre 2023 lui notifiant la pénalité et les voies de recours lui a été envoyé.

Dès lors, la CPAM est mal fondée à se prévaloir de la date du 26 octobre 2023 (« date de la présentation du courrier ») puisque Madame [I] n’a pu être avisée à cette date qu’un pli était à sa disposition au bureau de poste dont elle relevait.

Elle a déposé plainte le 6 décembre 2023 à [Localité 14] pour abus de confiance indiquant que sa carte vitale et ses papiers d’identité lui auraient été volés le 4 octobre 2023 par Madame [X] [B], alors qu’elles résidaient toutes les deux dans le Loir et Cher.

A la date du 6 décembre 2023, elle avait manifestement connaissance du courrier litigieux du 23 octobre 2023 : elle a saisi la présente juridiction le 24 janvier 2024, soit dans les deux mois du 6 décembre 2023.

Dès lors son recours sera jugé recevable.

Sur le fond :

Sur la pénalité financière

L’article L. 114-17-1 du Code de la sécurité sociale énonce que « I.-Peuvent faire l’objet d’une pénalité prononcée par le directeur de l’organisme local d’assurance maladie, de la caisse mentionnée à l’article L. 215-1 ou L. 215-3 ou de l’organisme local chargé de verser les prestations au titre des assurances obligatoires contre les accidents de travail et les maladies professionnelles des professions agricoles :

1° Les bénéficiaires des régimes obligatoires des assurances maladie, maternité, invalidité, décès, accidents du travail et maladies professionnelles, de la protection complémentaire en matière de santé mentionnée à l’article L. 861-1 ou de l’aide médicale de l’État mentionnée au premier alinéa de l’article L. 251-1 du code de l’action sociale et des familles(…) ».

L’article R. 147-11 du Code de la sécurité sociale précise que « Sont qualifiés de fraude, pour l’application de l’article L. 114-17-1, les faits commis dans le but d’obtenir ou de faire obtenir un avantage ou le bénéfice d’une prestation injustifiée au préjudice d’un organisme d’assurance maladie, d’une caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles ou, s’agissant de la protection complémentaire en matière de santé, de l’aide médicale de l’Etat, d’un organisme mentionné à l’article L. 861-4 ou de l’Etat, y compris dans l’un des cas prévus aux sections précédentes, lorsque aura été constatée l’une des circonstances suivantes :

1° L’établissement ou l’usage de faux, la notion de faux appliquée au présent chapitre étant caractérisée par toute altération de la vérité sur toute pièce justificative, ordonnance, feuille de soins ou autre support de facturation, attestation ou certificat, déclaration d’accident du travail ou de trajet, sous forme écrite ou électronique, ayant pour objet ou pouvant avoir pour effet de permettre l’obtention de l’avantage ou de la prestation en cause ;

1° bis Le fait d’avoir, de manière délibérée, porté des mentions inexactes ou omis de faire figurer des revenus ou autres ressources dans un formulaire de déclaration de situation ou de ressources, de demande de droit ou de prestation ;

2° La falsification, notamment par surcharge, la duplication, le prêt ou l’emprunt d’un ou plusieurs documents originairement sincères ou enfin l’utilisation de documents volés de même nature ;

3° L’utilisation par un salarié d’un organisme local d’assurance maladie des facilités conférées par cet emploi ;

4° Le fait d’avoir bénéficié, en connaissance de cause, des activités d’une bande organisée au sens de la sous-section 2, sans y avoir activement participé ;

5° Le fait d’avoir exercé, sans autorisation médicale, une activité ayant donné lieu à rémunération, revenus professionnels ou gains, pendant une période d’arrêt de travail indemnisée au titre des assurances maladie, maternité ou accident du travail et maladie professionnelle.

Est également constitutive d’une fraude au sens de la présente section la facturation répétée d’actes ou prestations non réalisés, de produits ou matériels non délivrés.

Aux termes de l’article R 147-6 du code précité, « Peuvent faire l’objet d’une pénalité les personnes mentionnées au 1° du I de l’article L. 114-17-1 :

1° Qui, dans le but d’obtenir, de faire obtenir ou de majorer un droit aux prestations d’assurance maladie, d’invalidité, d’accident de travail, de maternité, de maladie professionnelle ou de décès ou un droit à la protection complémentaire en matière de santé, ou à l’aide médicale de l’Etat :

a) Fournissent de fausses déclarations relatives à l’état civil, la résidence, la qualité d’assuré ou d’ayant droit ou les ressources ; (…)

Enfin l’article R 147-6-1 dudit code indique que « La pénalité prononcée au titre de l’article R. 147-6 est fixée, en fonction de la gravité des faits reprochés et s’ils ne relèvent pas d’une fraude au sens des articles R. 147-11 et R. 147-12, à un montant maximum égal à :

1° 50 % des sommes définies au II de l’article R. 147-5, pour les cas prévus au 2° de l’article R. 147-6. Ce montant ne peut excéder le plafond mensuel de la sécurité sociale ;

2° Une fois le plafond mensuel lorsqu’il est constaté un ou plusieurs faits relevant des cas prévus au 1° de l’article R. 147-6 ;

3° La moitié du plafond mensuel lorsqu’il est constaté un ou plusieurs faits relevant des cas prévus au 3° de l’article R. 147-6. Cette pénalité est prononcée sans préjudice de celles éventuellement dues au titre des faits dont la personne en cause tentait d’empêcher le contrôle.

Madame [I] soutient dans ses écritures avoir été victime d’une usurpation d’identité, être de bonne foi et ne pas être à l’origine de la tentative de fraude. Elle ajoute qu’en 2023, elle ne disposait que d’un compte Nickel sur lequel aucun transfert d’argent n’a eu lieu et que son écriture ne correspond pas à celle utilisée sur les pièces de la CPAM.

En l’espèce, la CPAM produit plusieurs bordereaux de demandes de remboursement de vacations COVID effectuées entre le 1er février 2023 et le 26 février 2023 auprès de la Pharmacie du [Localité 1], établis au nom de Madame [I].

Elle justifie que le tampon apposé sur les bordereaux est frauduleux puisque l’adresse de la pharmacie est erronée ([Adresse 6] en lieu et place de [Adresse 5]) et que le numéro de SIREN apparaissant aussi sur le tampon est lui aussi faux ([N° SIREN/SIRET 8] en lieu et place de [N° SIREN/SIRET 7]).

La CPAM indique que les agissements révélés auraient pu conduire à un préjudice de 11.093,68 €.

Au soutien de ses prétentions, Madame [I] produit un dépôt de plainte en date du 6 décembre 2023 indiquant que Madame [B] détient depuis le 4 octobre 2023 ses pièces d’identité, moyens de paiement et portable.

Toutefois, la CPAM indique avoir reçu les bordereaux frauduleux dès 14 mars 2023, soit à une date où Madame [I] détenait encore ses papiers d’identité.

Surtout la CPAM justifie que l’IBAN renseigné sur le compte AMELI était celui mentionné par Madame [I] et ce dès le 28 décembre 2020.

Dans une attestation, l’agent assermenté de la CPAM précise que l’IBAN FR 76 1659 8000 0116 9490 190 enregistré le 28 décembre 2020 sur le compte AMELI correspond à un compte bancaire ouvert le 18 juin 2020 au sein de la FINANCIERE DES PAIEMENTS ELECTRONIQUES dont Madame [I] est titulaire.

Elle indique que ce compte bancaire a été clôturé le 16 mai 2024.

Le tribunal relève que le compte litigieux a donc été étrangement clôturé peu après l’ouverture de la présente procédure. La juridiction observe également que la société FINANCIERE DES PAIEMENTS ELECTRONIQUES est un établissement de paiement qui propose à ses clients l’ouverture d’un compte de paiement appelé Nickel.

Si Madame [I] conteste avoir été détentrice d’un tel compte (mail du 6 février 2025), il apparaît toutefois que cet IBAN correspond bien à son compte NICKEL (sa pièce 10),

Au vu de ces éléments, Madame [I] ne démontre pas qu’elle a été victime d’une usurpation d’identité et n’explique pas pour quelle raison un escroc aurait mentionné dans le compte AMELI un IBAN appartenant à celle-ci au moment des demandes de vacations.

La Cour de cassation juge qu’il appartient aux juridictions du contentieux général de la sécurité sociale d’apprécier l’adéquation d’une sanction à caractère punitif prononcée par un organisme de sécurité sociale à la gravité de l’infraction commise (Civ. 2e, 8 avril 2010, no 09-11.232 ; Civ. 2e, 24 septembre 2020, no 19-19.132).

Compte tenu de l’établissement de quatre bordereaux frauduleux au nom de Madame [I] pour un montant de 11.093,68 €, de l’utilisation de la fausse qualité d’étudiant en médecine en vue de se faire rembourser des vacations COVID, du caractère extrêmement grave de ces faits frauduleux, il y a lieu de juger que le prononcé d’une pénalité financière d’un montant de 5.546,84 € est justifié.

Par conséquent, Madame [I] sera déboutée de son recours et condamnée à payer à la CPAM d’Indre et Loire la somme de 5.546,84 € au titre de la pénalité financière.

Madame [I], qui succombe, sera condamnée aux entiers dépens.

PAR CES MOTIFS :

Le Tribunal statuant publiquement par jugement contradictoire en premier ressort ;

DÉBOUTE Madame [C] [I] de son recours ;

CONDAMNE Madame [C] [I] à payer à la Caisse Primaire d’Assurance Maladie d’Indre et Loire la somme de 5.546,84 € ;

REJETTE le surplus des prétentions des parties ;

CONDAMNE Madame [C] [I] aux entiers dépens de l’instance.

ET DIT que conformément aux dispositions de l’article 538 du code de procédure civile, chacune des parties ou tout mandataire pourra interjeter appel de cette décision dans le délai d’UN MOIS à peine de forclusion, à compter de la notification de la présente décision, par une déclaration faite ou adressée par pli recommandé au greffe de la cour : Palais de Justice – Cour d’Appel – chambre sociale – [Adresse 3] [Localité 4].

Elle devra être accompagnée d’une copie de la décision.

Ainsi fait et jugé au Tribunal judiciaire de TOURS, le 24 Février 2025.

A.BALLON P.GIFFARD

Faisant fonction de greffier Présidente