Minute n° : 25/00177

N° RG 24/00345 – N° Portalis DBYF-W-B7I-JLQV

Affaire : [T]-CPAM D'[Localité 9] ET [Localité 10]

TRIBUNAL JUDICIAIRE

DE [Localité 12]

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PÔLE SOCIAL

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JUGEMENT DU 19 MAI 2025

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DEMANDERESSE

Madame [D] [T], demeurant [Adresse 1]

(bénéficie d’une aide juridictionnelle Totale numéro N372612024005560 du 16/12/2024 accordée par le bureau d’aide juridictionnelle de [Localité 12])

Non comparante, représentée par M^e GENTILHOMME, avocat au barreau de TOURS substituant M^e Lea BERESFORD, avocate au barreau de TOURS

DEFENDERESSE

[8],

[Adresse 2]

Représentée par M. [F], conseiller juridique du service contentieux, muni d’un mandat permanent depuis le 29 septembre 2023

COMPOSITION DU TRIBUNAL LORS DES DEBATS ET LORS DU DELIBERE :

Président : Madame P. GIFFARD

Assesseur : M^me N. JOUINT, Assesseur employeur/travailleur indépendant

Assesseur : M. M. JEZY, Assesseur salarié

DÉBATS :

L’affaire ayant été appelée à l’audience publique du 05 mai 2025, assisté de A. BALLON, faisant fonction de greffier, puis mise en délibéré pour être rendue ce jour, par mise à disposition au greffe de la juridiction ;

Le Tribunal a rendu le jugement suivant :

RAPPEL DES FAITS ET DE LA PROCÉDURE :

Madame [D] [T] a sollicité le versement d’indemnités journalières au titre de son arrêt de travail allant du 28 avril 2023 au 30 août 2023 prescrit par le Docteur [X].

Elle a perçu de la part de la [7] un montant de 5.755,96 € d’indemnités journalières.

Lors d’un contrôle, la [6] a constaté que Madame [T] n’avait pas consulté de médecin le 28 avril 2023 et n’avait jamais été employée par la société [4].

Par courrier du 20 mars 2024, la [6] a notifié les faits constatés à Madame [T] et l’a informée de la possibilité de mettre en œuvre la procédure de pénalité financière à son encontre.

Par courrier du 7 mai 2024 réceptionné le 10 mai 2024, Madame [T] a fait part de ses observations sur les faits dénoncés par la caisse.

La [7] a notifié à Madame [T], par courrier du 18 juin 2024, une pénalité financière d’un montant de 17.267 €.

Par courrier du 9 juillet 2024, elle lui a également notifié un indu d’un montant de 6.331,56 € soit 5.755,96 € au titre des prestations versées à tort et 575,60 € au titre des frais de gestion.

Par courrier du 1er août 2024, Madame [T] a contesté la décision d’indu devant la commission de recours amiable de la [6], qui a rejeté son recours suivant décision du 19 novembre 2024.

Le 1er août 2024, Madame [T] a saisi le Pôle social du Tribunal Judiciaire de TOURS aux fins de contester la pénalité financière.

A l’audience du 5 mai 2025, Madame [T], représentée par son conseil, sollicite du tribunal de :

— déclarer que la présente requête est régulière,

— abandonner les poursuites de la pénalité financière,

— annuler la décision de la Commission de Recours Amiable en date du 19 novembre 2024 par laquelle la [7] a rejeté la demande de l’annulation de la pénalité financière,

Par voie de conséquence,

— décharger Madame [T] du paiement de la pénalité financière de 17.267 €,

Subsidiairement,

— ordonner à la [7] de procéder à la compensation entre les sommes dues par Madame [T] et la [7],

A titre infiniment subsidiaire,

— plafonner la pénalité financière à la somme de 360 € ou la réduire au plus faible montant,

En tout état de cause,

— condamner la [7] à verser à Madame [T] la somme de 1.000 € au titre des dispositions de l’article 700 du Code de procédure civile ainsi qu’aux entiers dépens.

S’agissant de l’indu, elle expose qu’elle reconnaît avoir indûment perçu des indemnités journalières d’un montant de 5.755,96 € et qu’elle entend régler cette somme par un échéancier à hauteur de 100 € par mois.

S’agissant de la procédure de pénalité financière, elle fait valoir que la [6] doit rapporter la preuve de la réception de la saisine du directeur général de l'[14] ([13]) dans un délai de 15 jours à compter de l’issue d’un délai d’un mois suivant la notification des faits reprochés ou, si elle est postérieure, suivant l’audition de la personne mise en cause. Elle en déduit que la [6] avait jusqu’au 3 juin 2024 pour saisir le directeur de l’UNCAM et qu’elle ne communique pas l’avis favorable de ce dernier en date du 10 juin 2024.

Elle invoque ensuite l’absence de notification de son droit à garder le silence dans le cadre de la procédure de pénalité financière. Elle en déduit que la procédure est irrégulière, la décision de pénalité devant donc être annulée.

Enfin, à titre subsidiaire, sur le quantum de la pénalité, elle soutient que la [6] ne démontre pas la gravité de la fraude motivant la pénalité financière la plus élevée. Elle conclut que cette pénalité est disproportionnée au regard des faits reprochés, des éléments justificatifs fournis, des sommes en jeu et de l’absence de versement de ces sommes. Elle fait état de sa situation d’impécuniosité en justifiant de ses ressources et charges pour demander l’annulation ou la réduction au plus faible montant de la pénalité.

La [7] demande à la juridiction de débouter Madame [T] de toutes ses demandes et de la condamner à lui payer la somme de 17.267 € au titre de la pénalité financière.

Sur la régularité de la procédure de pénalité financière, elle retrace l’ensemble des étapes de ladite procédure afin de justifier du respect de l’ensemble des délais prescrits par les textes. Elle produit notamment l’accusé de réception par le directeur de l’UNCAM d’une demande d’avis concernant la procédure de pénalité à l’égard de Madame [T] du 10 mai 2024.

Elle argue qu’elle n’a pas méconnu l’obligation d’information relative au droit de se taire au motif que le courrier de notification des griefs comporte une formule explicite laissant à l’assuré la possibilité, s’il le souhaite, de formuler des observations écrites ou de solliciter une audition, de sorte que c’est de son plein gré que Madame [T] a déposé des observations écrites en réponse.

Elle ajoute qu’en l’absence de demande d’audition au cours de la procédure, elle n’est pas tenue de rappeler explicitement à la personne son droit de se taire, lequel vise uniquement les hypothèses dans lesquelles la personne est exposée directement aux questions d’une autorité administrative ou judiciaire lors d’une audition contradictoire.

Sur le bien fondé du prononcé de la pénalité financière, elle expose que Madame [T] a transmis ses informations personnelles à un tiers pour solliciter en son nom des indemnités journalières avec des documents falsifiés (fausse attestation de salaire et faux avis d’arrêt de travail) et qu’elle a perçu les sommes sur son compte bancaire sans en alerter la caisse. Elle en déduit que la fraude est caractérisée pour un préjudice à hauteur de 5.755,96 €.

Elle estime que le montant de la pénalité prononcée est proportionnel à la gravité des faits commis par Madame [T] qui sont réprimés pénalement à hauteur de 3 ans d’emprisonnement et 45.000 euros d’amende pour faux et usage de faux. Elle ajoute que la pénalité a pour objectif de dissuader de nouvelles tentatives de fraude et de sauvegarder le système de solidarité en rétablissant l’équité envers les autres assurés.

L’affaire a été mise en délibéré au 19 mai 2025.

MOTIVATION DE LA DÉCISION :

Sur la régularité de la procédure de pénalité financière

— Sur la saisine du directeur général de l’Union Nationale des [5]

Aux termes de l’article L. 114-17-1 du code de la sécurité sociale, « — Peuvent faire l’objet d’un avertissement ou d’une pénalité prononcés par le directeur de l’organisme local d’assurance maladie, de la caisse mentionnée à l’article L. 215-1 ou L. 215-3 ou de l’organisme local chargé de verser les prestations au titre des assurances obligatoires contre les accidents de travail et les maladies professionnelles des professions agricoles :

1° Les bénéficiaires des régimes obligatoires des assurances maladie, maternité, invalidité, décès, accidents du travail et maladies professionnelles, de la couverture des charges d’autonomie, de la protection complémentaire en matière de santé mentionnée à l’article L. 861-1 ou de l’aide médicale de l’État mentionnée au premier alinéa de l’article L. 251-1 du code de l’action sociale et des familles; (…)

II.-La pénalité mentionnée au I est due pour :

1° Toute inobservation des règles du présent code, du code de la santé publique, du code rural et de la pêche maritime ou du code de l’action sociale et des familles ayant abouti à une demande, une prise en charge ou un versement indu d’une prestation en nature ou en espèces par l’organisme local d’assurance maladie, sauf en cas de bonne foi de la personne concernée ; (…)

III.-Le montant de la pénalité mentionnée au I est fixé en fonction de la gravité des faits reprochés, soit proportionnellement aux sommes concernées dans la limite de 70 % de celles-ci, soit, à défaut de sommes déterminées ou clairement déterminables forfaitairement dans la limite de quatre fois le plafond mensuel de la sécurité sociale. Il est tenu compte des prestations servies au titre de la protection complémentaire en matière de santé et de l’aide médicale de l’Etat pour la fixation de la pénalité. (…)

IV.-En cas de fraude établie dans des cas définis par voie réglementaire :

1° Les plafonds prévus au premier alinéa du III sont portés respectivement à 300 % des sommes concernées et huit fois le plafond mensuel de la sécurité sociale. Dans le cas particulier de fraude commise en bande organisée, le plafond est porté à 400 % des sommes indûment présentées au remboursement et jusqu’à seize fois le plafond mensuel de la sécurité sociale ;

2° La pénalité prononcée ne peut être inférieure au dixième du plafond mensuel de la sécurité sociale s’agissant des personnes mentionnées au 1° du I, à la moitié du plafond s’agissant des personnes physiques mentionnées au 3° du même I et au montant de ce plafond pour les personnes mentionnées au 2° du même I et les personnes morales mentionnées au 3° du même I ; (…) ».

L’article R. 147-2 du code de la sécurité sociale dispose : « I.-Lorsqu’il a connaissance de faits susceptibles de faire l’objet de l’une des sanctions administratives mentionnées à l’article L. 114-17-1, le directeur de l’organisme local d’assurance maladie ou le directeur de la caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles adresse à la personne physique ou morale en cause la notification prévue à cet article par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception. Lorsque ces faits ont donné lieu à l’engagement de la procédure mentionnée à l’article L. 315-1, la notification ne peut intervenir qu’à l’issue de cette procédure. Cette notification précise les faits reprochés et le montant de la pénalité encourue et indique à la personne en cause qu’elle dispose d’un délai d’un mois à compter de sa réception pour demander à être entendue, si elle le souhaite, ou pour présenter des observations écrites. (…)

A l’issue du délai d’un mois à compter de la notification ou après audition de la personne en cause, si celle-ci intervient postérieurement à l’expiration de ce délai, le directeur l’organisme local d’assurance maladie ou le directeur de la caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles peut :

1° Soit décider d’abandonner la procédure. Dans ce cas, il en informe ladite personne dans les meilleurs délais ;

2° Soit, dans un délai de quinze jours, prononcer un avertissement. L’avertissement précise les voies et délais de recours. Il en informe simultanément la commission prévue à l’article L. 114-17-2 ;

3° Soit, dans un délai de quinze jours, saisir la commission mentionnée au II de l’article L. 114-17-2 et lui communiquer les griefs et, s’ils existent, les observations écrites de la personne en cause ou le procès-verbal de l’audition. Il en informe simultanément cette personne et lui indique qu’elle aura la possibilité, si elle le souhaite, d’être entendue par la commission. (…)

II.-Après que le directeur de l’organisme local d’assurance maladie ou son représentant, accompagné le cas échéant par un représentant du service du contrôle médical ou le directeur de la caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles, a présenté ses observations, et après avoir entendu, le cas échéant, la personne en cause, la commission rend un avis motivé, portant notamment sur la matérialité et la gravité des faits reprochés, la responsabilité de la personne et le montant de la pénalité ou de chacune des pénalités susceptible d’être appliquée.

La commission doit adresser son avis au directeur de l’organisme local ou le directeur de la caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles ainsi qu’à la personne en cause dans un délai maximum de deux mois à compter de sa saisine. Ce délai peut être augmenté d’une durée ne pouvant excéder un mois si la commission estime qu’un complément d’information est nécessaire. Si la commission ne s’est pas prononcée au terme du délai qui lui est imparti, l’avis est réputé rendu. (…)

III.-A compter de la réception de l’avis de la commission ou de la date à laquelle celui-ci est réputé avoir été rendu, le directeur de l’organisme local d’assurance maladie ou le directeur de la caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles peut :

1° Soit décider d’abandonner la procédure, auquel cas il en informe ladite personne dans les meilleur délais ;

2° Soit, dans un délai de quinze jours décider de prononcer un avertissement. L’avertissement précise les voies et délais de recours.

3° Soit décider de poursuivre la procédure, auquel cas il dispose d’un délai de quinze jours pour saisir le directeur général de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie d’une demande d’avis conforme, par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception, en précisant les éléments prévus dans la notification mentionnée au I et le montant de la pénalité envisagée. A défaut de saisine dans le délai imparti, la procédure est réputée abandonnée.

Le directeur général de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie ou son représentant dispose d’un délai d’un mois à compter de la réception de la demande pour formuler son avis. Il le transmet au directeur de l’organisme local d’assurance maladie ou le directeur de la caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception. Si le directeur général ne s’est pas prononcé dans ce délai, son avis est réputé favorable.

Si l’avis du directeur général de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie est défavorable, la procédure est abandonnée. Le directeur de l’organisme local d’assurance maladie ou le directeur de la caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles en informe la personne en cause dans les meilleurs délais.

Si l’avis du directeur général de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie est favorable, le directeur de l’organisme local d’assurance maladie ou le directeur de la caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles dispose d’un délai de quinze jours pour notifier la pénalité à la personne en cause par une décision motivée et par tout moyen permettant de rapporter la preuve de la date de réception. Il en adresse une copie à la commission à titre d’information. A défaut de notification dans le délai imparti, la procédure est réputée abandonnée. (…).

L’article L. 114-17-2 du code de la sécurité sociale dispose : « I.-Le directeur de l’organisme mentionné aux articles L. 114-17 ou L. 114-17-1 notifie la description des faits reprochés à la personne physique ou morale qui en est l’auteur afin qu’elle puisse présenter ses observations dans un délai fixé par voie réglementaire. A l’expiration de ce délai, le directeur :

1° Décide de ne pas poursuivre la procédure ;

2° Notifie à l’intéressé un avertissement ;

3° Ou saisit la commission mentionnée au II du présent article. A réception de l’avis de la commission, le directeur :

a) Soit décide de ne pas poursuivre la procédure ;

b) Soit notifie à l’intéressé un avertissement ;

c) Soit notifie à l’intéressé la pénalité qu’il décide de lui infliger, en indiquant le délai dans lequel il doit s’en acquitter ou les modalités selon lesquelles elle sera récupérée sur les prestations à venir. La pénalité est motivée et peut être contestée devant le tribunal judiciaire spécialement désigné en application de l’article L. 211-16 du code de l’organisation judiciaire.

(…)

IV.-Lorsque la pénalité est prononcée par le directeur de l’organisme mentionné à l’article L. 114-17-1, elle peut être prononcée sans solliciter l’avis de la commission mentionnée au II du présent article dans les cas de fraude définis par voie réglementaire. »

En l’espèce, la [6] a adressé à Madame [T] un courrier de notification de griefs du 20 mars 2024, qui a été présenté le 27 mars 2024 et est revenu en pli avisé non réclamé. Par courrier du 17 avril 2024, la [6] a transmis en courrier simple ce même courrier.

Les faits reprochés à Madame [T] étant ceux mentionnés à l’article L. 114-17-1, la [6] a justement fait application des dispositions dérogatoires de l’article L. 114-17-2 IV l’autorisant à ne pas solliciter l’avis de la commission des pénalités avant de prononcer une pénalité financière à son encontre, mais simplement l’avis du directeur général de l’UNCAM.

Madame [T] a reçu notification des griefs puisqu’elle a formulé des observations par courrier du 7 mai 2024 réceptionné par la [6] le 10 mai 2024.

La [6] prétend que les observations de Madame [T] ont été faites hors délai mais elle ne justifie pas de la réception de son courrier initial de notification de griefs présenté le 27 mars 2024 (le pli étant revenu non réclamé).

Madame [T] a pris connaissance des griefs reprochés à la réception du courrier simple du 17 avril 2024.

Or les dispositions précitées mentionnent que la notification des griefs doit se faire « par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception ».

Dès lors, à compter de la réception du courrier daté du 17 avril 2024, Madame [T] avait un mois pour formuler des observations. De même en application des dispositions précitées, le directeur de l’organisme social devait attendre un mois à compter de la notification avant de faire un choix (abandon de procédure, prononcé d’un avertissement dans un délai de 15 jours, saisine du directeur général de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie d’une demande d’avis conforme, par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception, dans un délai de 15 jours).

Or en l’espèce, il n’est pas contesté que, sans attendre les observations de Madame [T] et donc en ne respectant pas le délai d’un mois dont elle bénéficiait pour répondre, le directeur a saisi le 10 mai 2024 à 10 h 02 le directeur général de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie d’une demande d’avis conforme.

Cette saisine est donc intervenue avant le délai d’un mois laissé à l’assurée pour répondre ou être entendue.

La procédure visée à l’article R 147-2 du code de la sécurité sociale n’a donc pas été suivie et la pénalité prononcée à l’issue de cette procédure irrégulière doit donc être annulée, sans qu’il soit nécessaire d’examiner les autres moyens soulevés par Madame [D] [T].

Il n’apparaît pas équitable de condamner la [8] au paiement de frais irrépétibles.

La [8] qui succombe sera condamnée aux entiers dépens.

PAR CES MOTIFS :

Le tribunal, statuant publiquement par décision contradictoire, par mise à disposition au greffe et rendue en premier ressort,

DÉCLARE irrégulière la procédure de notification de pénalité financière,

ANNULE la pénalité notifiée à Madame [D] [T] par la [8] ;

DÉBOUTE les parties du surplus de leurs demandes ;

CONDAMNE la [8] aux entiers dépens.

ET DIT que conformément aux dispositions de l’article 538 du code de procédure civile, chacune des parties ou tout mandataire pourra interjeter appel de cette décision dans le délai d’UN MOIS à peine de forclusion, à compter de la notification de la présente décision, par une déclaration faite ou adressée par pli recommandé au greffe de la cour : Palais de Justice – Cour d’Appel – chambre sociale – [Adresse 3] 45000 [Adresse 11].

Elle devra être accompagnée d’une copie de la décision.

Ainsi fait et jugé au Tribunal judiciaire de TOURS, le 19 Mai 2025.

A.BALLON P.GIFFARD

Faisant fonction de greffier Présidente