Minute n° : 25/00152

N° RG 23/00121 – N° Portalis DBYF-W-B7H-IXCX

Affaire : [D] [K] [12]

TRIBUNAL JUDICIAIRE

DE [Localité 24]

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PÔLE SOCIAL

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JUGEMENT DU 16 JUIN 2025

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DEMANDEUR

Monsieur [N] [D] [J],

demeurant [Adresse 1]

Non comparant, représenté par M^e Jacques-Henri AUCHÉ, avocat au barreau de MONTPELLIER, substitué par M^e ROGER, avocate au barreau de TOURS

DEFENDERESSES

[12],

[Adresse 5]

Représentée par Mme [G], conseillère juridique du service contentieux, munie d’un mandat permanent depuis le 29 septembre 2023

[13],

[Adresse 3]

[15],

[Adresse 4]

[11],

[Adresse 2]

[17],

[Adresse 7]

Représentées par Mme [G], conseillère juridique du service contentieux de la [12], dûment munie de pouvoirs

COMPOSITION DU TRIBUNAL LORS DES DEBATS ET LORS DU DELIBERE :

Président : Madame P. GIFFARD

Assesseur : M^me N. JOUINT, Assesseur employeur/travailleur indépendant

Assesseur : M. M. JEZY, Assesseur salarié

DÉBATS :

L’affaire ayant été appelée à l’audience publique du 28 avril 2025, assisté de A. BALLON, faisant fonction de greffier, puis mise en délibéré pour être rendue ce jour, par mise à disposition au greffe de la juridiction ;

Le Tribunal a rendu le jugement suivant :

RAPPEL DES FAITS ET DE LA PROCÉDURE :

Le Docteur [N] [D] [J] a fait l’objet d’un contrôle d’activité par le service du contrôle médical d'[Localité 21] et [Localité 22] du 1er mars 2020 au 30 juin 2021 portant sur les dossiers de 169 patients.

Le service du contrôle médical a adressé à la [10] le 27 janvier 2022 un courrier de constatation des anomalies.

Par courrier du 3 février 2022 la [12] a notifié au Docteur [N] [D] [J] les griefs relevés suite à l’analyse de son activité effectuée par le service médical. A la suite de l’entretien du 26 avril 2022, le désaccord portait sur 116 dossiers.

Par courrier recommandé du 16 septembre 2022, reçu le 20 septembre 2022, un indu a été notifié par la [12] pour son compte et celui des autres [10] impactées en région sur la base d’un mandat, et ce pour un montant de 123.064,70 € dont 114.322,25 € au préjudice de la [12], se décomposant ainsi :

— surfacturation d’un acte par emploi d’un code CCAM inapproprié (37.506,13 €)

— doubles facturations (6.115,87 €)

— facturations d’actes hors nomenclatures non remboursables (27.801,58 €)

— facturations d’actes fictifs (9.603,67 €)

— facturations délibérées sous un code erroné [8] ayant engendré des prises en charge indues ou augmentées au titre de la CMU/C2S (33.295 €)

Par courrier du 14 novembre 2022, le Docteur [D] [J] a contesté ces décisions en saisissant la commission de recours amiable, laquelle, par décision du 14 février 2023, a rejeté son recours.

Par requête déposée le 21 mars 2023, le Docteur [D] [J] a saisi le pôle social du tribunal judiciaire de TOURS pour voir annuler l’indu notifié.

Le dossier a été appelé à l’audience du 3 juillet 2023 et a fait l’objet de plusieurs renvois à la demande des parties.

A l’audience du 28 avril 2025, le Docteur [D] [J] sollicite du tribunal de :

— déclarer recevable et bien fondé son recours

— rejeter, tout comme la chambre disciplinaire, l’action en répétition d’indu, faute pour la caisse d’avoir fourni le moindre justificatif à l’appui de sa demande d’indus

— juger en tout état de cause infondée l’action en récupération d’indu pour la quasi-totalité des anomalies relevées

— annuler en conséquence la notification d’indu du directeur de la [12] en date du 16 septembre 2022 d’un montant de 123.064,70 €

— annuler également la décision de la commission de recours amiable du 6 mars 2023 de la [16] ainsi que les décisions implicites de rejet des commissions de recours amiable de l'[Localité 21], du Cher, de l'[Localité 21] et [Localité 22] et de l’Eure et [Localité 22] ;

— écarter en tout état de cause l’exécution provisoire, celle-ci étant incompatible avec les faits de l’espèce

— condamner la [12] à lui verser une somme de 3.500 € au titre de l’article 700 du Code de procédure civile, ainsi qu’aux entiers dépens.

La [12] demande au tribunal de :

— juger mal fondé le recours du Docteur [D] [J]

— l’en débouter en confirmant la décision rendue par la commission de recours amiable de la [12] du 14 février 2023

— accueillir favorablement la demande reconventionnelle formulée par la [12] tendant à voir condamner le DocteurDE [A] [J] au paiement de la somme de 114.322,25 € (montant des sommes restant dues) assortie de la majoration de retard de 10 % d’un montant de 11.432,22 €, soit un total de 125.754,47 €.

La [15] demande au tribunal de

— juger mal fondé le recours du Docteur [D] [J]

— l’en débouter en confirmant la décision rendue par la commission de recours amiable de la [15] du 7 mars 2023

— accueillir favorablement la demande reconventionnelle formulée par la [15] tendant à voir condamner le Docteur [D] [J] au paiement de la somme de 713,42 € (montant des sommes restant dues) assortie de la majoration de retard de 10 % d’un montant de 71,34 €, soit un total de 784,76 €.

La [13] sollicite de :

— juger mal fondé le recours du Docteur [D] [J]

— l’en débouter en confirmant la décision rendue par la commission de recours amiable de la [13] du 14 février 2023

— accueillir favorablement la demande reconventionnelle formulée par la [13] tendant à voir condamner le Docteur [D] [J] au paiement de la somme de 420 € ( montant des sommes restant dues) assortie de la majoration de retard de 10 % d’un montant de 42 €, soit un total de 462 €.

La [14] demande au tribunal de

— juger mal fondé le recours du Docteur [D] [J]

— l’en débouter en confirmant la décision rendue par la commission de recours amiable de la [14] du 6 mars 2023

— accueillir favorablement la demande reconventionnelle formulée par la [14] tendant à voir condamner le Docteur [D] [J] au paiement de la somme de 3.627,95 € ( montant des sommes restant dues) assortie de la majoration de retard de 10 % d’un montant de 362,79 €, soit un total de 3.990,74 €.

La [11] demande au tribunal de

— juger mal fondé le recours du Docteur [D] [J]

— l’en débouter en confirmant la décision rendue par la commission de recours amiable de la [11] du 28 février 2023

— accueillir favorablement la demande reconventionnelle formulée par la [11] tendant à voir condamner le Docteur [D] [J] au paiement de la somme de 3.981,08 € ( montant des sommes restant dues) assortie de la majoration de retard de 10 % d’un montant de 398,18 €, soit un total de 4.379,26 €.

MOTIVATION DE LA DÉCISION :

Selon l’article L. 133-4 un du code de la sécurité sociale, dans sa version applicable à l’espèce, « En cas d’inobservation des règles de tarification ou de facturation :

«1° Des actes, prestations et produits figurant sur les listes mentionnées aux articles L. 162-1-7, L. 162-17, L. 165-1, L. 162-22-7 ou relevant des dispositions des articles L.162-22-1 et L. 162-22-6 ;

« 2° Des frais de transports mentionnés à l’article L. 321-1, l’organisme de prise en charge recouvre l’indu correspondant auprès du professionnel ou de l’établissement à l’origine du non-respect de ces règles et ce, que le paiement ait été effectué à l’assuré, à un autre professionnel de santé ou à un établissement.

« Il en est de même en cas de facturation en vue du remboursement, par les organismes d’assurance maladie, d’un acte non effectué ou de prestations et produits non délivrés.

« Lorsque le professionnel ou l’établissement faisant l’objet de la notification d’indu est également débiteur à l’égard de l’assuré ou de son organisme complémentaire, l’organisme de prise en charge peut récupérer la totalité de l’indu. Il restitue à l’assuré et, le cas échéant, à son organisme complémentaire les montants qu’ils ont versés à tort.

« L’action en recouvrement, qui se prescrit par trois ans, sauf en cas de fraude, à compter de la date de paiement de la somme indue, s’ouvre par l’envoi au professionnel ou à l’établissement d’une notification de payer le montant réclamé ou de produire, le cas échéant, leurs observations.

« En cas de rejet total ou partiel des observations de l’intéressé, le directeur de l’organisme d’assurance maladie adresse, par lettre recommandée, une mise en demeure à l’intéressé de payer dans le délai d’un mois. La mise en demeure ne peut concerner que des sommes portées sur la notification.

« Lorsque la mise en demeure reste sans effet, le directeur de l’organisme peut délivrer une contrainte qui, à défaut d’opposition du débiteur devant le tribunal des affaires de sécurité sociale, comporte tous les effets d’un jugement et confère notamment le bénéfice de l’hypothèque judiciaire. Une majoration de 10 % est applicable aux sommes réclamées qui n’ont pas été réglées aux dates d’exigibilité mentionnées dans la mise en demeure. Cette majoration peut faire l’objet d’une remise.

« Un décret en Conseil d’État définit les modalités d’application des trois alinéas qui précèdent. »

L’article L. 315-1 du code de la sécurité sociale dans sa rédaction applicable à la cause, disposait que :

« I. – Le contrôle médical porte sur tous les éléments d’ordre médical qui commandent l’attribution et le service de l’ensemble des prestations de l’assurance maladie, maternité et invalidité ainsi que des prestations prises en charge en application des articles L. 251-2 et L. 254-1 du code de l’action sociale et des familles.

« II. – Le service du contrôle médical constate les abus en matière de soins, de prescription d’arrêt de travail et d’application de la tarification des actes et autres prestations.(…)

IV. – Il procède également à l’analyse, sur le plan médical, de l’ activité des professionnels de santé dispensant des soins aux bénéficiaires de l’assurance maladie, de l’aide médicale de l’État ou de la prise en charge des soins urgents mentionnée à l’article L. 254-1 du code de l’action sociale et des familles, notamment au regard des règles définies par les conventions qui régissent leurs relations avec les organismes d’assurance maladie ou, en ce qui concerne les médecins, du règlement mentionné à l’article L. 162-14-2. La procédure d’analyse de l’activité se déroule dans le respect des droits de la défense selon des conditions définies par décret.(…)

L’article R. 315-1-1 du code de la sécurité sociale dispose que :

« Lorsque le service du contrôle médical procède à l’analyse de l’activité d’un professionnel de santé en application du IV de l’article L. 315-1, il peut se faire communiquer, dans le cadre de cette mission, l’ensemble des documents, actes, prescriptions et éléments relatifs à cette activité .

« Dans le respect des règles de la déontologie médicale, il peut consulter les dossiers médicaux des patients ayant fait l’objet de soins dispensés par le professionnel concerné au cours de la période couverte par l’analyse. Il peut, en tant que de besoin, entendre et examiner ces patients. Il en informe au préalable le professionnel, sauf lorsque l’analyse a pour but de démontrer l’existence d’une fraude telle que définie à l’article R. 147-11, d’une fraude en bande organisée telle que définie à l’article R. 147-12 ou de faits relatifs à un trafic de médicaments. Un bilan annuel des cas où le professionnel n’a pas été informé préalablement, incluant les suites données pour chaque cas, est adressé aux conseils nationaux des ordres concernés par chaque caisse nationale. »

L’article R. 315-1-2 du code de la sécurité sociale dispose que :

« À l’issue de cette analyse, le service du contrôle médical informe le professionnel concerné de ses conclusions. Lorsque le service du contrôle médical constate le non-respect de règles législatives, réglementaires ou conventionnelles régissant la couverture des prestations à la charge des organismes de sécurité sociale, il en avise la caisse. La caisse notifie au professionnel les griefs retenus à son encontre, par lettre recommandée avec demande d’avis de réception. Dans le délai d’un mois qui suit la notification des griefs, l’intéressé peut demander à être entendu par le service du contrôle médical. »

L’article D. 315-2 du code de la sécurité sociale dispose que :

« Préalablement à l’entretien prévu à l’article R. 315-1-2, le service du contrôle médical communique au professionnel de santé contrôlé l’ensemble des éléments nécessaires à la préparation de cet entretien, comportant notamment la liste des faits reprochés au professionnel et l’identité des patients concernés.

« Cet entretien fait l’objet d’un compte-rendu qui est adressé, par lettre recommandée avec demande d’avis de réception, au professionnel de santé dans un délai de quinze jours. À compter de sa réception, le professionnel de santé dispose d’un délai de quinze jours pour renvoyer ce compte-rendu signé, accompagné d’éventuelles réserves. À défaut, il est réputé approuvé. »

Sur l’acharnement procédural et le débouté de la plainte disciplinaire :

Le Docteur [D] [J] soutient qu’une « pluie » de procédures arbitraires ont été initiées contre lui : ainsi deux plaintes pénales ont été déposées à son encontre et le service médical a transmis au conseil départemental de l’ordre des chirurgiens dentistes un signalement reprenant les mêmes anomalies que celles figurant dans le tableau d’indu. Or il indique que la chambre disciplinaire a considéré que « faute d’élément de nature à rapporter la preuve des griefs invoqués », elle n’était pas en mesure de statuer sur le bien fondé de la plainte formée par le conseil départemental de l’ordre des chirurgiens dentistes.

Les caisses répliquent que les procédures engagées à l’égard du Docteur [D] [J] s’inscrivent dans des cadres réglementaires distincts et poursuivent des objectifs qui ne peuvent être confondus. Elles ajoutent que la décision rendue par la chambre disciplinaire ne lie pas le tribunal judiciaire et que celle-ci n’a nullement affirmé que le signalement était infondé mais seulement qu’il n’était pas suffisamment étayé au regard des exigences de la procédure ordinal.

Le tribunal rappelle effectivement, ce que reconnaît d’ailleurs l’intéressé dans ses écritures, que chacune des procédures initiées répond à des objectifs distincts et est régie par des textes particuliers.

Il n’entre pas dans les attributions du pôle social du tribunal judiciaire de se prononcer sur le bien fondé des autres procédures diligentées à l’égard du Docteur [D] [J] et la procédure ordinale vise seulement à sanctionner les manquements déontologiques ou professionnels d’un praticien.

La juridiction constate que l’intéressé ne critique pas la procédure de contrôle suivie par la caisse. Le professionnel de santé ne soutient pas qu’il n’a pas été mis en mesure d’apporter des explications et de fournir tout élément utile à sa défense au praticien-conseil de la caisse l’ayant reçu et entendu.

En conséquence, il convient de rejeter les moyens précités et d’examiner les anomalies visées dans la notification d’indu.

Sur l’indu :

Les actes techniques des médecins, des chirurgiens – dentistes et sages-femmes, libéraux et salariés, susceptibles de donner lieu à prise en charge par l’assurance maladie sont définis dans la classification commune des actes médicaux ([8]).

Il résulte de l’article I-3 de la [8] que tout acte de la liste est identifié par un code auquel correspond un libellé. Selon l’article I-4 de cette classification, peuvent être pris en charge ou remboursés par les organismes d’assurance-maladie les actes effectués personnellement par un chirurgien – dentiste tenu de respecter les conditions particulières de prescription, d’utilisation ou de réalisation des actes et prestations figurant dans la liste.

Il convient de rappeler que la charge de la preuve incombe au demandeur en application des principes généraux du droit de la preuve , étant observé que la caisse établit la nature et le montant de l’ indu par les pièces qu’elle verse au débat et par les constatations du service médical lors de l’examen des assurés sociaux.

Il incombe au professionnel de santé qui conteste l’indu revendiqué par la caisse de rapporter la preuve contraire dès lors qu’il lui appartient de justifier le bien fondé du bénéfice des prestations dont il a réclamé le paiement sur la base de ses propres déclarations à la caisse.

Le médecin conseil indique en introduction que l’activité du Docteur [D] [J] se caractérise par des particularités : importance du nombre d’actes par patient (9,69 ), nombre de prothèses fixes (627 couronnes et 250 bridges posés en 2020) et la part de patients CMU/C2S (45 % en 2020).

Il ajoute que tous les dossiers contrôlés concernaient des patients bénéficiaires de la CMU/C2S : le remboursement de l’assurance maladie obligatoire n’est pas versé au patient lui même mais est toujours versé au Docteur [D] [J] selon le principe du tiers payant.

Le Docteur [D] [J] a mandaté le Docteur [C], expert judiciaire, afin de réaliser une expertise technique sur un échantillon de 20 dossiers avec la question suivante : « en l’absence de radiographies préopératoires rétro-alvéolaires (déclarées perdues à la suite d’une défaillance informatique), existait-il un faisceau d’indices, qui par leur convergence, permettent de justifier, médicalement, les actes reprochés par le service médical ? ».

Or il convient d’observer que le contrôle réalisé par la caisse vise à vérifier que les informations figurant aux dossiers des patients permettent de vérifier si les conditions de facturation sont remplies ou non au regard de la [9] ( [8]).

La Caisse relève que le Docteur [C] a confirmé la position retenue par le service médical à plusieurs reprises (dossiers n° 9, 10, 13, 17, 18 et 19, correspondant aux dossiers 18, 45, 41, 20, 21, 25 pour la caisse). Elle ajoute que l’expert s’est positionné sur de nombreux dossiers ( n° 4, 7, 17, 18, 20, 21, 25, 29, 37, 41, 43, 45, 46, 53, 59, 63, 65, 66, 67, 70 – dossiers caisse) sur lesquels le service médical avait revu les constats initiaux à l’issue de l’échange contradictoire avec le Docteur [D] [J].

1- surfacturation d’un acte par emploi d’un code CCAM inapproprié (37.506,13 €) :

Il ressort des écritures du Docteur [D] [J] qu’il accepte de rembourser certaines sommes, reconnaissant certains indus en faisant état d’une erreur humaine. Il s’agit des indus suivants :

— acte de chirurgie HBGB018 au lieu de HBGB036 : 50,16 €

— acte de prothèse amovible (6 anomalies) : 32,25 €

— cumul de facturation d’une consultation et d’un acte de radiologie (5 anomalies) : 100 €

— couronnes transitoires pour bridge transitoire (672 anomalies) : 12.870 €

— actes de radiographie dentaire (131 anomalies) : 1.021,44 €

Les autres indus notifiés sont contestés:

— sur l’acte de restauration des tissus durs (HBMD049 au lieu de HBMD038, (5 anomalies) : 85,50 €

Le code HBMD049 correspond à la restauration d’une dent du secteur prémolaire sur 2 faces alors que le code HBMD038 correspond à la restauration d’une dent d’une secteur prémolaire sur 3 faces ou plus.

Il est reproché au Docteur [D] [J] d’avoir utilisé le code HBMD038 alors que la restauration portait sur 2 faces.

Le Docteur [D] [J] conteste cette anomalie mais reconnaît qu’il n’a pas de radiographie permettant de constater que le composite a concerné 3 faces de la dent.

En conséquence, l’indu est établi

— sur les couronnes transitoires extemporanées (456 anomalies) : 8.800 €

Le Docteur [D] [J] reconnaît avoir commis l’erreur d’indiquer la même date pour la pose de couronnes transitoires et définitives : il précise que plusieurs patients ont confirmé la pose de la couronne transitoire au moment de la prise d’empreinte, une semaine à 10 jours avant la pose de la couronne définitive.

La [10] a tenu compte des patients qui avaient attesté qu’une couronne transitoire avait été posée avant la couronne définitive.

La pose d’une couronne transitoire n’ayant pas un caractère systématique, la caisse était fondée à se fonder sur les déclarations du Docteur [D] [J] lors de la facturation : la pose le même jour d’une couronne temporaire et d’une couronne définitive n’étant pas possible, la [10] a logiquement considéré comme indue la facturation d’une couronne temporaire.

L’indu est donc établi.

— sur les actes d’évacuation d’abcès parodontal HBJB 001 (23 anomalies) :

La [10] indique que 41 actes étaient initialement considérés comme indus mais que le service médical a ensuite validé d’emblée ou après entretien avec le Docteur [D] [J] 18 actes.

La [10] fait état des anomalies suivantes :

— évacuation de l’abcès parodontal puis le traitement ondontique de la dent suit

— évacuation de l’abcès parodontal suivie par l’avulsion de la dent dans un délai réduit

— évacuation d’un abcès parodontal non remboursable selon les explications du Docteur [D] [J] ainsi que la radio fournie

— évacuation de l’abcès parodontal concernant une dent absente

Le Docteur [D] [J] indique que l’évacuation de l’abcès parodontal correspond à un acte urgent et que l’avulsion dentaire comme moyen d’évacuation de l’abcès, n’est pas exclue. Il ajoute que l’évacuation de l’abcès parodontal n’est pas incluse de facto avec l’avulsion. Ainsi le chapitre 07.02.02.11 de la [8] précise s’agissant de l’avulsion de dents permanentes qu’elle se fait « avec ou sans :

— curetage alvéolaire

— régularisation osseuse de l’arcade alvéolaire ».

Enfin il indique que l’acte HBJB001 est fréquemment associé aux actes pour « avulsion » mais également au code LBFA023 (exérèse de lésion de l’os maxillaire).

Toutefois, le professionnel de santé ne démontre pas que la [8] permette l’association de [20] (évacuation de l’abcès parodontal) et [19] (avulsion d’une dent) comme il le prétend.

La juridiction considère que l’évacuation de l’abcès parodontal sous entend que la dent est conservée. En conséquence, on ne peut associer ces deux actes.

Par ailleurs, la [10] a indiqué qu’une évacuation avait concerné une dent absente et le Docteur [D] [J] ne s’explique pas sur ce point.

Enfin dans son expertise, le Docteur [C] évoque seulement que s’agissant du dossier n°1, le « drainage d’un abcès parodontal localisé sur la dent n° 11 est vraisemblable », ce qui est insuffisant à établir que l’indu ne serait pas fondé.

Au vu de ces éléments, l’indu est établi.

— sur les actes de gingivectomie (73 anomalies)

Le Docteur [H] indique avoir réalisé les actes facturés et précise qu’à l’avenir il « s’attachera à prendre et conserver tous moyens de preuve démontrant la pertinence et la bonne réalisation de ses gingivectomies (photographies, radiographies…) ou un bilan parodontal. Il ajoute que « l’expert judiciaire [C] n’a pu apprécier l’indication de tels actes, faute d’éléments lui permettant de l’apprécier, ce qui n’est pas anormal ».

Il ajoute que « le service médical n’a jamais expliqué les raisons pour lesquelles il pouvait rejeter ces 73 gingivectomies ».

La Caisse constate que le Docteur [D] [J] utilise le code HBFA007 pour de nombreux patients alors que cet acte est réservé aux gingivectomies étendues (sur 4 à 6 dents). Elle indique que les actes n’ont pas été remboursés car « les conditions de facturation n’étaient pas remplies :

— aucun lien avec un bilan parodontal, un détartrage et surfaçage visant à retirer la plaque bactérienne ou un suivi parodontal

— acte facturé au décours des séances de soin

— les constats sur certains assurés montrent que l’acte n’était pas indiqué ou n’a pas été vraiment réalisé.

Dans tous les cas de gingivectomie retenus comme non remboursables, il s’agissait d’actes facturés avant toute trace de détartrage ou dans un délai inférieur à 49 jours après le détartrage ».

Il apparaît donc que la caisse s’explique sur les causes de l’absence de prise en charge des actes de gingivectomie, à savoir un acte prématuré ou non indiqué.

Le médecin conseil indique que 43 gingivectomies sur 31 patients ont été réalisées avant détartrage. De même 28 gingivectomies sur 18 patients ont été réalisées de 1 à 46 jours après le détartrage.

Le docteur [D] [J] n’a versé aucun élément (radiographie, photographie, bilan parodontal) venant démontrer que les actes réalisés étaient justifiés au regard des indications de la [18].

Le Docteur [C] indique dans son rapport qu’il n’est pas possible de donner un avis quant à la justification médicale de ces gingivectomies facturées par le Docteur [J],

L’indu est donc établi.

— sur les actes de plan de libération occlusale

Le docteur [D] [J] reconnaît qu’il existe une erreur de code (HBLD006 appliqué) mais indique qu’il n’existe pas d’indu puisque le bon code (HBLD 018) est du même montant.

La caisse réplique que le code LBD006 (facturation d’un porte-topique pour application de gel fluoré dans le cas d’une radiothérapie de la sphère oro-pharyngée) ne pouvait être retenu car les conditions de facturation n’étaient pas remplies.

Selon elle, le code HBLD018 (facturation de la pose d’un plan de libération occlusale dans le cadre de la correction de trouble occlusal) proposé par substitution par le Docteur [D] [J] ne pouvait être retenu (la chronologie des actes présents dans les dossiers ne démontre pas la présence d’un trouble occlusal).

Il ressort de ces éléments que le Docteur [D] [J] reconnaît que le code qu’il a mentionné ne pouvait s’appliquer. Il propose un autre code sans répondre à l’argumentaire de la caisse qui indique qu’il n’existait pas de trouble occlusal.

Son argumentation ne pourra donc être retenu. L’indu est établi.

2- sur les doubles facturations ( 131 anomalies) : 6.115,87 €

Il ressort des écritures du Docteur [D] [J] qu’il accepte de procéder au remboursement de cette somme indue qui résulte selon lui d’une erreur informatique des assistantes du cabinet.

3- sur les actes hors nomenclature non remboursables ( 27.801,58 €)

Le Docteur [D] [J] indique que le médecin conseil s’est basé exclusivement sur un examen des radiographies (notamment panoramiques) et a effectué pour quelques patients un examen a posteriori. Or il rappelle le caractère fondamental de l’examen clinique d’un patient et indique que l’examen radiologique présente de nombreuses limites (de nombreuses caries, lésions de la dent ne sont pas visibles radiologiquement). Il ajoute que l’expert [C] a conclu que l’étude de 20 dossiers a montré que pour 60 % d’entre eux, les traitements réalisés concernaient des patients dont l’état antérieur était très défavorable avec une situation bucco-dentaire initiale très dégradée.

Toutefois, il ressort du rapport du médecin conseil que le Docteur [D] [J] n’a pas été en mesure de transmettre 38 radiographies au service médical, que 13 radiographies transmises n’étaient pas cadrées et que 14 radiographies n’étaient pas datées et/ou localisées.

Or il ressort des textes applicables que les « radiographies dont la nécessité médicale est validée scientifiquement sont conservées dans le dossier du patient ».

Par ailleurs, seules les prothèses conjointes mises en place sur des dents ne pouvant être reconstituées de façon durable par une obturation peuvent être prises en charge.

Or le médecin conseil a relevé que des actes avaient été réalisés sur des dents qui étaient intactes ou porteuses de restauration fonctionnelle de sorte que ni l’élément prothétique, ni l’infrastructure pré-prothétique ne pouvaient être pris en charge.

Il ne suffit donc pas de soutenir que la situation bucco-dentaire d’un patient était très dégradée : ainsi le service médical a relevé dans l’analyse des clichés panoramiques ou radiographiques transmis :

—  39 actes thérapeutiques d’exérèse de la pulpe et du contenu canalaire (ou traitement endodontique) dont la couronne clinique ne présentait pas initialement d’affection pathologique

—  39 reconstitutions coronaires sur des dents qui étaient intactes ou porteuses de restaurations fonctionnelles

—  17 couronnes transitoires sur des dents qui étaient intactes ou porteuses de restaurations fonctionnelles

—  14 bridges sur des dents qui étaient intactes ou porteuses de restaurations fonctionnelles.

Par ailleurs, le médecin conseil a conclu que l’acte endodontique facturé ne correspond pas à un acte thérapeutique listé dans le livre II de la [8] mais qu’il correspond à une biopulpectomie réalisée en vue de la mise en place de la réhabilitation buccale prothèse plurale.

Dans son rapport le Docteur [C] indique que « en l’absence de radiographie rétroalvéolaire pré-opératoire, sur la seule base de la lecture des radiographies panoramiques communiquées et des explications fournies par le Docteur [J], il est possible de considérer comme plausible la nécessité de réaliser les traitements endodontiques pour 45 d’entre eux « (sur 64).

Il apparaît donc que le Docteur [C] ne se montre pas très affirmative sur la nécessité de réaliser des traitements endodontiques au regard de l’absence de radiographie rétroalvéolaire et que dans le corps de son rapport, elle indique à plusieurs reprises que la « biopulpectomie de cette dent était justifiée », ce qui n’est pas contesté par le médecin conseil.

Effectivement, il convient de distinguer la pulpotomie (exérèse de la pulpe ) de la pulpectomie qui est un soin courant qui n’est pas listé par le livre II.

En conséquence, l’indu est établi.

Sur les facturations d’actes fictifs : 9.603,67 €

Le Docteur [D] [J] indique qu’il va convoquer l’ensemble des patients concernés. Il ajoute qu’il peut y avoir plusieurs raisons au fait que l’acte n’ait pas été constaté :

— erreur de cotation sur le numéro de dent

— mimétisme des composites rendant délicate la mission de vérifier l’acte réalisé

— défaut d’observance du patient qui ne porte pas sa prothèse amovible lors du contrôle par le service médical

Le médecin conseil liste 85 actes non constatés (actes de soins ou de prothèses non objectivés) concernant 35 patients.

Le Docteur [D] [J] a facturé 38 radiographies rétro alvéolaire concernant 24 patients qui n’ont pu être transmises au service médical.

Les explications données par le docteur [D] [J] et les investigations évoquées mais non menées sur les patients ne peuvent emporter la conviction du tribunal.

L’indu est établi.

Sur les facturations délibérées sous un code erroné [8] ayant engendré des prises en charge indues ou augmentées au titre de la CMU/C2S ( 33.295 €) :

— facturation des couronnes :

Le Docteur [D] [J] reconnaît certaines erreurs mais indique que cette erreur ne s’est pas faite au détriment du patient et qu’elle n’a engendré aucun profit pour lui.

Le médecin conseil indique que le docteur [D] [J] a utilisé le code HBLD 038 (couronne en alliage non précieux) au lieu du code HBLD 350 (couronne céramique zircone) et qu’il a ainsi bénéficié d’un versement de 250 € au lieu de 120 € en tiers payant.

Cette erreur de codage lui était donc bénéfique.

— facturation de bridge ou de couronnes en zircone

Le médecin conseil indique que le docteur [D] [J] a utilisé le code HBLD 80 (couronne céramique autre que zircone) au lieu du code HBLD 350 (couronne céramique zircone) et qu’il a ainsi bénéficié d’un versement de 430 € au lieu de 400 € en tiers payant (329 facturations concernant 118 patients).

Le Docteur [D] [J] réplique qu’avec d’autres confrères il a assisté en 2019 à une présentation de la nouvelle nomenclature et qu’il a compris que les dentistes pouvaient décider de travailler avec des matériaux différents mais devraient assumer la différence de prix. Il indique produire une attestation de 6 dentistes déclarant qu’ils avaient compris comme le Docteur [D] [J]. Les attestations produites sont illisibles.

En tout état de cause, le fait que d’autres médecins commettent éventuellement des erreurs de facturation ne saurait exonérer le Docteur [D] [J] de ses responsabilités.

— facturation des couronnes posées et solidarisé avec le bridge adjoint :

Le Docteur [D] [J] conteste la qualification de « pilier de bridge supplémentaire » retenue par le service médical et soutient qu’il a choisi de solidariser cette couronne avec le bridge pour différentes raisons (meilleure pérennité desdites couronnes, meilleur confort, améliorer la protection des tissus parodontaux, renforcer mécaniquement l’ensemble du traitement).

Le service médical indique que la [8] ne prévoit pas de couronne solidarisée à un bridge. Il précise que le choix de solidariser une couronne à un bridge fait qu’il ne s’agit plus d’une couronne (chapitre 07.02.03.02) mais d’un geste complémentaire en prothèse plurale fixée (chapitre 18.02.07.06 de la [8]).

Le docteur [D] [J] ne démontre pas que la [8] prévoit qu’une couronne soit solidarisée à un bridge.

Dès lors cet indu est établi.

Le recours du Docteur [D] [J] sera donc jugé non fondé.

Monsieur [D] [J] sera condamné à payer :

— à la [12] une somme de 114.322,25 € (montant des sommes restant dues) assortie de la majoration de retard de 10 % d’un montant de 11.432,22 €, soit un total de 125.754,47 €.

— à la [15] la somme de 713,42 € (montant des sommes restant dues) assortie de la majoration de retard de 10 % d’un montant de 71,34 €, soit un total de 784,76 €.

— à la [13] une somme de 420 € (montant des sommes restant dues) assortie de la majoration de retard de 10 % d’un montant de 42 €, soit un total de 462 €.

— à la [14] une somme de 3.627,95 € ( montant des sommes restant dues) assortie de la majoration de retard de 10 % d’un montant de 362,79 €, soit un total de 3.990,74 €.

— à la [11] une somme de 3.981,08 € ( montant des sommes restant dues) assortie de la majoration de retard de 10 % d’un montant de 398,18 €, soit un total de 4.379,26 €.

Sur les autres demandes :

Aucun élément ne justifie que l’exécution provisoire soit ordonnée.

Le Docteur [D] [J] qui succombe sera condamné aux entiers dépens et débouté de sa demande au titre des frais irrépétibles.

PAR CES MOTIFS :

Le tribunal statuant par jugement contradictoire en premier ressort, par mise à disposition au greffe

DÉCLARE le recours de Monsieur [N] [D] [J] non fondé ;

CONDAMNE Monsieur [N] [D] [J] à payer à la [12] une somme de 114.322,25 € (montant des sommes restant dues) assortie de la majoration de retard de 10 % d’un montant de 11.432,22 €, soit un total de 125.754,47 €.

CONDAMNE Monsieur [N] [D] [J] à payer à la [15] la somme de 713,42 € (montant des sommes restant dues) assortie de la majoration de retard de 10 % d’un montant de 71,34 €, soit un total de 784,76 €.

CONDAMNE Monsieur [N] [D] [J] à payer à la [13] une somme de 420 € (montant des sommes restant dues) assortie de la majoration de retard de 10 % d’un montant de 42 €, soit un total de 462 €.

CONDAMNE Monsieur [N] [D] [J] à payer à la [14] une somme de 3.627,95 € (montant des sommes restant dues) assortie de la majoration de retard de 10 % d’un montant de 362,79 €, soit un total de 3.990,74 €.

CONDAMNE Monsieur [N] [D] [J] à payer à la [11] une somme de 3.981,08 € (montant des sommes restant dues) assortie de la majoration de retard de 10 % d’un montant de 398,18 €, soit un total de 4.379,26 €.

DÉBOUTE les parties du surplus de leurs demandes ;

CONDAMNE Monsieur [N] [D] [J] aux entiers dépens.

ET DIT que conformément aux dispositions de l’article 538 du code de procédure civile, chacune des parties ou tout mandataire pourra interjeter appel de cette décision dans le délai d’UN MOIS à peine de forclusion, à compter de la notification de la présente décision, par une déclaration faite ou adressée par pli recommandé au greffe de la cour : Palais de Justice – Cour d’Appel – chambre sociale – [Adresse 6] 45000 [Adresse 23].

Elle devra être accompagnée d’une copie de la décision.

Ainsi fait et jugé au Tribunal judiciaire de TOURS, le 16 Juin 2025.

A.BALLON P.GIFFARD

Faisant fonction de greffier Présidente