TRIBUNAL JUDICIAIRE DE TROYES

POLE SOCIAL

JUGEMENT DU 12 MAI 2026

Jugement du :

12 MAI 2026

Minute n° : 26/00168

Nature : 88E

N° RG 26/00027

N° Portalis DBWV-W-B7K-FN7X

[O] [T]

c/

CPAM de l'[Localité 1]

Notification aux parties

le 12/05/2026

AR signé le

par

AR signé le

par

DEMANDERESSE

Madame [O] [T]

[Adresse 1]

[Localité 2]

comparante en personne.

DÉFENDERESSE

CPAM de l'[Localité 1]

[Adresse 2]

[Adresse 3]

[Localité 3]

représentée par Madame Valérie GAUTHIER,

conseillère juridique, en vertu d’un pouvoir régulier.

* * * * * * * * * *

Composition du tribunal :

Président : Madame Ariane DOUCET, Magistrat,

Assesseurs : Madame Nadia PRELOT, Assesseur employeur,

Monsieur Laurent PEIX, Assesseur salarié,

Greffier : Madame Meriem GUETTAL.

L’affaire a été plaidée à l’audience publique du 02 Avril 2026.

A l’issue des débats, l’affaire a été mise en délibéré.

Il a été indiqué que la décision serait rendue le 12 Mai 2026.

EXPOSÉ DU LITIGE

Madame [O] [T] a été placée en arrêt de travail entre le 3 octobre et le 3 novembre 2025. Par courrier en date du 15 octobre 2025, la caisse primaire d’assurance maladie de l'[Localité 1] a refusé de lui verser des indemnités journalières au motif qu’elle a atteint à cette date la durée maximale d’indemnisation possible sur les trois années précédentes.

Par lettre recommandée avec accusé réception adressée au greffe de la présente juridiction le 2 février 2026, Madame [O] [T] a saisi le tribunal aux fins de contester la décision implicite de la commission de recours amiable de la caisse primaire d’assurance maladie de l’Aube tendant à rejeter sa contestation de la décision de refus d’indemnités journalières.

L’affaire a été appelée à l’audience du 2 avril 2026, au cours de laquelle Madame [O] [T], reprenant les termes de sa requête, formule les demandes suivantes :

annuler le rejet implicite de la commission de recours amiable ;reconnaître le caractère injustifié de la suspension des indemnités journalières ;la rétablir dans ses droits aux indemnités journalières ;à titre subsidiaire, ordonner une expertise médicale afin de vérifier le caractère imputable ou non de ses différentes périodes d’arrêt.

Elle fait valoir qu’elle a demandé à être convoquée par le médecin conseil mais qu’aucun rendez-vous ne lui a été proposé. Elle indique que ses arrêts sont liés à des hospitalisations imposées par son état de santé et qu’ils ne doivent pas être tous intégrés dans le calcul du contingent maximal de 360 jours d’indemnisation conformément aux dispositions légales applicables.

La caisse primaire d’assurance maladie de l'[Localité 1], dûment représentée par un agent reprenant oralement ses conclusions écrites, formule les demandes suivantes :

confirmer le refus d’indemnisation des indemnités journalières de Madame [O] [T], la durée maximale d’indemnisation étant atteinte au 6 octobre 2025 ;débouter Madame [O] [T] de l’intégralité de son recours.

Elle se fonde sur les articles L. 321-1, L. 323-1, L. 324-1 et R. 323-1 du code de la sécurité sociale pour dire qu’au 6 octobre 2025, Madame [O] [T] avait épuisé le nombre maximal de 360 jours d’indemnisation sur les trois dernières années. Elle précise qu’il importe peu que les arrêts relèvent d’une hospitalisation, dès lors qu’ils ne sont pas en rapport avec un accident du travail, une maladie professionnelle, une affection longue durée ou un état pathologique résultant d’une grossesse. Or, elle explique que Madame [O] [T] a été indemnisée de ses arrêts de travail sur les trois dernières années entre le 16 mars 2023 et le 19 février 2025 pour 360 jours. Elle ajoute que la situation médicale de Madame [O] [T] n’est pas remise en cause et qu’il s’agit d’un refus administratif et non médical, ce dont elle déduit qu’elle s’oppose à toute demande d’expertise médicale.

Le jugement a été mis en délibéré au 12 mai 2026.

MOTIFS DE LA DÉCISION

Comme l’y autorisent les dispositions de l’article 455 du code de procédure civile, le tribunal se réfère aux conclusions des parties pour un plus ample exposé des faits, des moyens invoqués et des prétentions émises. Il est rappelé que la procédure étant orale, les écrits auxquels se réfèrent les parties durant l’audience ont nécessairement la date de celle-ci.

La juridiction précise qu’il ne sera pas répondu aux demandes de constatations ou de « dire et juger » qui ne saisissent pas le tribunal de prétentions au sens de l’article 954 du code de procédure civile.

L’article L. 321-1 du code de la sécurité sociale dispose :

« L’assurance maladie assure le versement d’indemnités journalières à l’assuré qui se trouve dans l’incapacité physique constatée par le médecin, selon les règles définies par l’article L. 162-4-1 du présent code et au troisième alinéa de l’article L. 6316-1 du code de la santé publique, de continuer ou de reprendre le travail ; l’incapacité peut être également constatée, dans les mêmes conditions, par la sage-femme dans la limite de sa compétence professionnelle ; toutefois, les arrêts de travail prescrits à l’occasion d’une cure thermale ne donnent pas lieu à indemnité journalière, sauf lorsque la situation de l’intéressé le justifie suivant des conditions fixées par décret. »

L’article L. 323-1 du code de la sécurité sociale dispose :

« L’indemnité journalière prévue à l’article L. 321-1 est accordée à l’expiration d’un délai déterminé suivant le point de départ de l’incapacité de travail et est due pour chaque jour ouvrable ou non. Elle peut être servie pendant une période d’une durée maximale, et calculée dans les conditions ci-après :

1°) pour les affections donnant lieu à l’application de la procédure prévue à l’article L. 324-1, la période pendant laquelle l’indemnité journalière peut être servie est calculée de date à date pour chaque affection. Dans le cas d’interruption suivie de reprise de travail, le délai ci-dessus court à nouveau dès l’instant où la reprise du travail a été au moins d’une durée minimale ;

2°) pour les affections non mentionnées à l’article L. 324-1, l’assuré ne peut recevoir, au titre d’une ou plusieurs maladies, pour une période quelconque d’une durée fixée comme il a été dit ci-dessus, un nombre d’indemnités journalières supérieur à un chiffre déterminé. »

L’article R. 323-1 du même code précise :

« Pour l’application du premier alinéa de l’article L. 323-1 :

1°) le point de départ de l’indemnité journalière définie par de l’article L. 321-1 est le quatrième jour de l’incapacité de travail. Ce délai ne s’applique, pour une période de trois ans, qu’au premier des arrêts de travail dus à une même affection donnant lieu à application de la procédure prévue à l’article L. 324-1 ;

2°) la durée maximale de la période pendant laquelle l’indemnité journalière peut être servie est fixée à trois ans ;

3°) la durée de la reprise du travail, mentionnée au 1° de l’article L. 323-1, au-delà de laquelle le délai de trois ans court à nouveau, est fixée à un an ;

4°) le nombre maximal d’indemnités journalières mentionné au 2° de l’article L. 323-1, que peut recevoir l’assuré pour une période quelconque de trois ans, est fixé à 360. »

En l’espèce, il ressort des faits constants que Madame [O] [T] a bénéficié de plusieurs arrêts discontinus à compter du 16 mars 2023 et jusqu’au 19 février 2025. L’attestation de paiement des indemnités journalières produites par la CPAM permet de constater que l’intéressée a bénéficié d’indemnités journalières sur les périodes d’arrêt maladie suivantes :

—  123 jours entre le 16 mars et le 16 juillet 2023 ;

—  17 jours entre le 28 septembre et le 14 octobre 2023 ;

—  118 jours entre le 14 janvier et le 10 mai 2024 ;

—  76 jours entre le 25 mai et le 8 août 2024 ;

—  26 jours entre le 25 janvier et le 19 février 2025 ;

soit un total de 360 jours, en excluant les jours de carence.

Par conséquent, à la date à laquelle Madame [O] [T] dépose une nouvelle demande d’indemnisation, à savoir le 3 octobre 2025, il s’en déduit que, sur les trois dernières années, elle a déjà épuisé les 360 jours d’indemnités journalières possibles et qu’elle ne peut donc plus se voir verser d’indemnités journalières jusqu’au 16 mars 2026.

Si Madame [O] [T] affirme que les périodes d’hospitalisation ne doivent pas être toutes intégrées dans le calcul de ces 360 jours conformément aux dispositions légales applicables, force est d’observer qu’elle n’en justifie pas et que la loi ne prévoit aucune dérogation en la matière s’agissant des arrêts de travail pour maladie.

Dès lors, si le tribunal ne remet pas en cause l’état de santé dégradé de Madame [O] [T] au moment de la prescription de l’arrêt de travail, il ne peut que constater que la décision de la caisse est fondée en droit en ce qu’elle lui a refusé d’indemniser son arrêt du 3 octobre 2025, quand bien même l’ensemble des arrêts de travail prescrits à compter de cette date apparaissent médicalement justifiés.

Il y a donc lieu de débouter Madame [O] [T] de l’ensemble de ses demandes, en ce y compris la demande d’expertise médicale dans la mesure où il n’existe aucun litige d’ordre médical dans le présent dossier.

PAR CES MOTIFS

Le tribunal, statuant publiquement, par jugement contradictoire rendu en premier ressort,

DÉBOUTE Madame [O] [T] de son recours.

Ainsi jugé et mis à disposition au greffe du tribunal le 12 mai 2026, et signé par le juge et le greffier.

LA GREFFIÈRE LA PRÉSIDENTE

M. GUETTAL A. DOUCET