Pôle social – N° RG 24/01226 – N° Portalis DB22-W-B7I-SI24

Copies certifiées conformes et exécutoires délivrées,

le :

à :

— M. [E] [K]

Copies certifiées conformes délivrées,

le :

à :

— M^e Laurent PIERRE

— CPAM DES YVELINES

N° de minute :

TRIBUNAL JUDICIAIRE DE VERSAILLES

POLE SOCIAL

CONTENTIEUX GENERAL DE SECURITE SOCIALE

JUGEMENT RENDU LE VENDREDI 07 NOVEMBRE 2025

N° RG 24/01226 – N° Portalis DB22-W-B7I-SI24

Code NAC : 88D

DEMANDEUR :

Monsieur [E] [K]

[Adresse 1]

[Localité 3]

comparant en personne assisté de Maître Laurent PIERRE, avocat au barreau de VERSAILLES, avocat plaidant

DÉFENDEUR :

CPAM DES YVELINES

[Adresse 4]

[Localité 2]

représentée par Madame [X] [C], munie d’un pouvoir régulier

COMPOSITION DU TRIBUNAL :

Madame Béatrice THELLIER, Juge

Monsieur Emmanuel MOREAU, Représentant des employeurs et des travailleurs indépendants

Monsieur Stéphane GUILLEMOT, Représentant des salariés

Madame Valentine SOUCHON, Greffière

DEBATS : A l’audience publique tenue le 08 Septembre 2025, l’affaire a été mise en délibéré au 07 Novembre 2025.

Pôle social – N° RG 24/01226 – N° Portalis DB22-W-B7I-SI24

EXPOSE DES FAITS ET DE LA PROCEDURE

Par courrier en date du 15 avril 2024, la caisse primaire d’assurance maladie des Yvelines a informé M. [K], qu’après investigations, il apparait que l’arrêt de travail que celui-ci lui a présenté pour la période du 11 août 2023 au 10 janvier 2024 est « un faux » et qu’il encourt une pénalité financière pour avoir tenté d’obtenir une prestation injustifiée.

Par courriel en date du 20 avril 2024, M. [K] a adressé à la caisse ses observations sur les faits reprochés soutenant notamment n’avoir jamais transmis l’arrêt de travail litigieux ni perçu d’indemnités journalières.

Par courrier en date du 15 juillet 2024 et « après avis réputé favorable du directeur général de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie du 08 juillet 2024 », la caisse lui a notifié l’application d’une pénalité financière d’un montant de 7 235 euros.

Par lettre recommandée avec avis de réception reçue au greffe le 29 juillet 2024, M. [K] a saisi le pôle social du tribunal judiciaire de Versailles aux fins de contester cette décision.

Après un renvoi à la demande de la caisse, l’affaire a été évoquée à l’audience du 08 septembre 2025.

PRETENTIONS ET MOYENS DES PARTIES

À l’audience, reprenant oralement ses prétentions contenues dans ses dernières conclusions, M. [K], assisté par son conseil, maintient sa demande d’annulation de la pénalité financière et sollicite la condamnation de la caisse à lui payer la somme de 2 000 euros au titre de ses frais irrépétibles ainsi qu’aux entiers dépens.

Il conteste avoir transmis l’arrêt de travail litigieux à la caisse et fait remarquer au tribunal que celui-ci n’est pas établi à son nom (M. [K]) mais au nom de [J]. Il ajoute que l’attestation de salaire produit par la caisse émane d’une société ([6]) qu’il ne connait pas, précisant que son employeur, à cette époque, était le centre hospitalier privé du [5]. Il fait également valoir qu’au moment de l’établissement de l’arrêt maladie litigieux il était en congés payés. Il estime enfin qu’il appartient à la caisse de démontrer la matérialité de la fraude qu’elle lui reproche, ce qu’elle ne fait pas.

À l’audience, reprenant ses prétentions contenues dans ses dernières conclusions, la caisse, représentée par son mandataire, demande au tribunal de débouter M. [K] de l’ensemble de ses demandes et de le condamner reconventionnellement au paiement de la somme de 7 234,55 euros au titre de la pénalité financière notifiée le 15 juillet 2024.

Elle soutient, au visa des dispositions des articles L.114-17-1, R.147-11 et R.147-11-1 du code de la sécurité sociale, que M. [K] lui a adressé un arrêt de travail pour la période du 11 août 2023 au 10 janvier 2024 qui est « un faux », le Dr [P] [T], mentionnée comme étant le prescripteur, ayant confirmé qu’elle ne l’avait jamais prescrit. Elle ajoute avoir été également destinataire de faux bulletins de salaire ainsi que d’une fausse attestation employeur. Elle fait également valoir que si elle n’avait pas fait d’investigations, M. [K] aurait perçu des indemnités journalières sur son compte bancaire dans la mesure où le RIB attaché à son compte Ameli n’a pas été changé d’une quelconque manière. Elle estime ainsi que la gravité des faits précités justifie la pénalité à hauteur de 7 234,55 euros correspondant au montant du préjudice évité.

MOTIFS

1. Sur la contestation de la pénalité financière

Aux termes des dispositions de l’article L.114-17-1 du code de la sécurité sociale, «  I.- Peuvent faire l’objet d’un avertissement ou d’une pénalité prononcés par le directeur de l’organisme local d’assurance maladie, de la caisse mentionnée à l’article L215-1 ou L215-3 ou de l’organisme local chargé de verser les prestations au titre des assurances obligatoires contre les accidents de travail et les maladies professionnelles des professions agricoles :

1° Les bénéficiaires des régimes obligatoires des assurances maladie, maternité, invalidité, décès, accidents du travail et maladies professionnelles, de la couverture des charges d’autonomie, de la protection complémentaire en matière de santé mentionnée à l’article L861-1 ou de l’aide médicale de l’Etat mentionnée au premier alinéa de l’article L. 251-1 du code de l’action sociale et des familles ;

[…]

II.- La pénalité mentionnée au I est due pour :

3° Les agissements visant à obtenir ou à tenter de faire obtenir par toute fausse déclaration, manœuvre ou inobservation des règles du présent code la protection complémentaire en matière de santé ou le bénéfice du droit à la déduction mentionnés à l’article L.863-2 ; […]

III.- Le montant de la pénalité mentionnée au I est fixé en fonction de la gravité des faits reprochés, soit proportionnellement aux sommes concernées dans la limite de 70 % de celles-ci, soit, à défaut de sommes déterminées ou clairement déterminables forfaitairement dans la limite de quatre fois le plafond mensuel de la sécurité sociale. Il est tenu compte des prestations servies au titre de la protection complémentaire en matière de santé et de l’aide médicale de l’Etat pour la fixation de la pénalité. […] ».

L’article R.147-11 du code de la sécurité sociale indique que : « Sont qualifiés de fraude, pour l’application de l’article L.114-17-1, les faits commis dans le but d’obtenir ou de faire obtenir un avantage ou le bénéfice d’une prestation injustifiée au préjudice d’un organisme d’assurance maladie, […] lorsque aura été constatée l’une des circonstances suivantes :

1° L’établissement ou l’usage de faux, la notion de faux appliquée au présent chapitre étant caractérisée par toute altération de la vérité sur toute pièce justificative, ordonnance, feuille de soins ou autre support de facturation, attestation ou certificat, déclaration d’accident du travail ou de trajet, sous forme écrite ou électronique, ayant pour objet ou pouvant avoir pour effet de permettre l’obtention de l’avantage ou de la prestation en cause ; […] »

L’article R.114-14 du même code précise que le montant de la pénalité est fixé proportionnellement à la gravité des faits reprochés, en tenant compte notamment de leur caractère intentionnel ou répété, du montant et de la durée du préjudice et des moyens et procédés utilisés.

Il appartient au juge du contentieux de la sécurité sociale, saisi d’un recours formé contre la pénalité prononcée dans les conditions qu’il précise, de vérifier la matérialité, la qualification et la gravité des faits reprochés à la personne concernée ainsi que l’adéquation du montant de la pénalité à l’importance de l’infraction commise par cette dernière (Civ. 2e. 15 février 2018, n°17-12.966).

En l’espèce, s’il résulte des pièces produites par la caisse que celle-ci a effectivement été destinataire d’un arrêt de travail frauduleusement établi au nom de « M. [J] » pour la période du 11 août 2023 au 10 janvier 2024 (pièces n°1 et 5 de la caisse) ainsi que d’une fausse attestation de salaire (pièce n°6 de la caisse), celle-ci ne démontre toutefois pas que M. [K] serait à l’origine de ces envois.

Or, ce dernier a toujours contesté avoir transmis l’arrêt de travail litigieux à la caisse relevant notamment que celui-ci n’a pas été établi à son nom (M. [K]) mais au nom de [J] (pièce n°3 de la caisse).

Il convient également de relever que sur la période de l’arrêt de travail litigieux (à savoir du 11 août 2023 au 10 janvier 2024) M. [K] a été en arrêt maladie du 28 au 30 août 2023 comme en attestent notamment son bulletin de salaire du mois de septembre 2023 ainsi que son attestation destinée à France travail (pièces n°2 et 7 du salarié).

La caisse ne peut donc sérieusement affirmer que la fraude serait démontrée par le seul fait que le RIB attaché au compte Ameli de M. [K] n’aurait pas été changé ; qu’il s’agirait bien de son compte personnel et donc qu’il aurait été destinataire des indemnités journalières correspondant à l’arrêt de travail litigieux.

En effet, elle ne produit aucune pièce permettant de justifier du RIB attaché au compte Ameli de M. [K] au moment des faits, ni de l’absence d’une quelconque démarche pour tenter de modifier ce RIB avant ou concomitamment à l’envoi de l’arrêt de travail litigieux. Elle ne produit pas davantage de pièces pour démontrer que M. [K] serait à l’origine de l’envoi des faux documents, à savoir l’arrêt de travail et l’attestation de salaire.

Dès lors, en l’état des éléments produits, il y a lieu d’annuler la pénalité financière notifiée par la caisse à M. [K] le 15 juillet 2024, la caisse n’établissant pas la matérialité des faits qu’elle reproche à l’assuré.

2. Sur les frais du procès

Sur les dépens

Aux termes de l’article 696 du code de procédure civile, la partie perdante est condamnée aux dépens, à moins que le juge, par décision motivée, n’en mette la totalité ou une fraction à la charge d’une autre partie.

La caisse, partie perdante, est condamnée aux éventuels dépens.

Sur les frais irrépétibles

L’article 700 du code de procédure civile dispose que le juge condamne la partie tenue aux dépens ou qui perd son procès à payer, à l’autre partie la somme qu’il détermine, au titre des frais exposés et non compris dans les dépens, en tenant compte de l’équité ou de la situation économique de la partie condamnée.

La caisse est condamnée à verser à M. [K] la somme de 800 euros à ce titre.

PAR CES MOTIFS

Le tribunal, statuant publiquement, par mise à disposition au greffe, par jugement contradictoire et en premier ressort,

ANNULE la pénalité financière notifiée par la caisse primaire d’assurance maladie des Yvelines à M. [E] [K] par courrier du 15 juillet 2024,

CONDAMNE la caisse primaire d’assurance maladie des Yvelines aux éventuels dépens.

CONDAMNE la caisse primaire d’assurance maladie des Yvelines à payer à M. [E] [K] la somme de 800 euros au titre de l’article 700 du code de procédure civile.

La Greffière La Présidente

Madame Valentine SOUCHON Madame Béatrice THELLIER